第四節(jié) 性生理學(xué)

　　性生理學(xué)是生殖醫(yī)學(xué)的重要基礎(chǔ)學(xué)科之一，與計(jì)劃生育和生殖健康關(guān)系密切。青春期是從少年到成年的過(guò)渡階段，也是從性不成熟到發(fā)育成熟的時(shí)期。進(jìn)入青春期后，人體中發(fā)育最慢的性器官也發(fā)育成熟，并開(kāi)始具備生育能力。青春期中發(fā)生的生理變化常伴隨著心理和行為方面的改變，這些表現(xiàn)與下丘腦-腺垂體一性腺軸的活動(dòng)及其他內(nèi)分泌腺激素的作用直接相關(guān)。

　　一、性成熟的表現(xiàn)

　　在青春期，由于機(jī)體迅速發(fā)育成熟，個(gè)體的體格形態(tài)、性器官及第二性征等方面都將發(fā)生很大變化。

　　(一)青春期體格形態(tài)的變化

　　1.身高進(jìn)入青春期后，身高上升速度明顯加快，稱為青春期突長(zhǎng)。女性的青春期突長(zhǎng)開(kāi)始于青春期早期，多數(shù)到月經(jīng)初潮時(shí)結(jié)束。男性的青春期突長(zhǎng)發(fā)生于接近青春期的末期，故開(kāi)始突長(zhǎng)的平均年齡比女性大2歲左右。在此階段，身高的增長(zhǎng)在女性約25cm，男性約28cm。由于青春期突長(zhǎng)前身高的差異及突長(zhǎng)程度的差別，使成年男女平均身高相差12cm左右。促進(jìn)青春期突長(zhǎng)的激素，在女性以雌二醇為最重要，而在男性則以睪酮的作用最明顯，但雌二醇也起重要作用。此外，生長(zhǎng)激素和胰島素樣生長(zhǎng)因子-1 (IGF-1)的分泌水平、生長(zhǎng)素脈沖性分泌水平及性激素與促性腺激素的協(xié)同作用等，均與青春期突長(zhǎng)有關(guān)。

　　2.機(jī)體構(gòu)成比在青春期，男性和女性在機(jī)體的構(gòu)成方面變化十分顯著。發(fā)育成熟前，兩性的凈體重、骨量和身體脂肪等基本相同。但在發(fā)育成熟后，男性的凈體重、骨量和肌肉約為女性的1.5倍，而女性的脂肪則為男性的2倍。

　　(二)性器官發(fā)育

　　1.男性性器官的發(fā)育 男性青春期最早出現(xiàn)的變化是睪丸體積增大，其發(fā)育過(guò)程可分為三個(gè)時(shí)期。

　　(1)第一期，大約在9~12歲，為青春期的開(kāi)始。此時(shí)，生精細(xì)胞僅有精原細(xì)胞和精母細(xì)胞，睪丸間質(zhì)細(xì)胞可分泌少量睪酮，附性器官仍處于幼稚狀態(tài)。

　　(2)第二期，大約在12~15歲，此期睪丸體積迅速增大，曲細(xì)精管明顯發(fā)育，出現(xiàn)精子細(xì)胞和精子，但精子數(shù)量尚少。間質(zhì)細(xì)胞分泌睪酮增加，使陰囊、陰莖、前列腺等附屬性器官快速生長(zhǎng)。

　　(3)第三期，大約在15歲以后，睪丸及附屬性器官已接近成人大小，精子數(shù)量及睪酮的分泌也與成人相似。

　　2.女性性器官的發(fā)育 在青春期，卵巢體積增大，由青春期前的不到1ml增加到2~10ml，并開(kāi)始有卵泡發(fā)育。在雌激素的作用下，子宮體增大，占子宮長(zhǎng)度的2/3。陰道長(zhǎng)度也由青春前期的8cm增加到月經(jīng)初潮時(shí)的11cm，大、小陰唇及陰蒂均開(kāi)始發(fā)育。月經(jīng)初潮時(shí)一般為無(wú)排卵性月經(jīng)，經(jīng)半年至一年半后開(kāi)始有排卵，但黃體期常很短。

　　(三)第二性征的出現(xiàn)

　　青春期階段，在性激素作用下，開(kāi)始出現(xiàn)第二性征。男性第二性征的出現(xiàn)主要表現(xiàn)為聲調(diào)變低，喉結(jié)突出，長(zhǎng)出胡須、腋毛和陰毛，肌肉發(fā)達(dá)，出現(xiàn)男性特有的氣味等。在男性，陰毛生長(zhǎng)始于11~16歲，與腎上腺和睪丸分泌雄激素有關(guān);15歲左右時(shí)上唇開(kāi)始出現(xiàn)胡須，并開(kāi)始變聲。在女性，第二特征的發(fā)育以乳房的發(fā)育為最早，約9~12歲時(shí)，乳暈開(kāi)始增大，以后乳房逐漸增大，乳頭突出;同時(shí)骨盆變大，皮下脂肪增厚，腋毛和陰毛相繼長(zhǎng)出，出現(xiàn)女性特有的氣味等。女性的乳房在9~13歲開(kāi)始發(fā)育，一般在4年內(nèi)完成;女性陰毛生長(zhǎng)稍晚于乳房發(fā)育，主要受腎上腺和卵巢分泌的雄激素影響。在生理狀態(tài)下，女性在1.5~6年內(nèi)完成第二性征發(fā)育，平均4.2年;男性為2~4.5年，平均3.5年。

　　(四)性成熟的調(diào)節(jié)

　　進(jìn)入青春期后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)逐漸成熟，下丘腦-腺垂體的功能被激活，GnRH、FSH和LH釋放增加，引起青春期的一系列變化，因此，下丘腦-腺垂體的分泌活動(dòng)增強(qiáng)對(duì)青春期的生理變化起著啟動(dòng)的作用。

　　在青春期前，下丘腦-腺垂體的分泌功能對(duì)性腺激素的負(fù)反饋?zhàn)饔妹舾行暂^高，低水平的性腺激素即可抑制下丘腦GnRH的分泌，使垂體促性腺激素維持在較低水平，進(jìn)而使性激素在血漿中濃度也較低。然而，進(jìn)入青春期后，下丘腦-腺垂體對(duì)性激素的敏感性降低，使GnRH分泌增多，腺垂體FSH和LH也隨之增多，從而促進(jìn)性腺的發(fā)育和性激素的分泌;同時(shí)，血漿中雌二醇和睪酮濃度逐漸升高，也可刺激各靶器官的發(fā)育。GnRH的分泌受腦內(nèi)多種神經(jīng)遞質(zhì) (NE、DA和5-HT等)、前列腺素及性激素的反饋調(diào)節(jié)。一般認(rèn)為，NE主要與GnRH的脈沖性釋放有關(guān)，DA可根據(jù)不同情況而對(duì)GnRH的釋放起雙向調(diào)節(jié)作用，5-HT則起抑制性作用;前列腺素可直接刺激GnRH神經(jīng)元釋放GnRH;而性激素的反饋?zhàn)饔脛t主要是通過(guò)調(diào)節(jié)腺垂體促性腺激素細(xì)胞對(duì)GnRH的敏感性來(lái)實(shí)現(xiàn)的。

　　此外，腎上腺皮質(zhì)的功能也與性成熟有關(guān)。腎上腺皮質(zhì)可分泌活性較低的雄激素，即脫氫表雄酮、硫酸脫氫表雄酮及雄烯二酮。女性從6~7歲，男性從7~8歲開(kāi)始，腎上腺皮質(zhì)分泌雄激素增多，并持續(xù)增高直至青春期的晚期。腎上腺皮質(zhì)功能的初現(xiàn)約早于性腺發(fā)育2年。臨床上，性腺功能不全的患者，在青春期仍有陰毛和腋毛生長(zhǎng)，而腎上腺皮質(zhì)功能低下的患者，則幾乎沒(méi)有陰毛和腋毛，說(shuō)明青春期陰毛與腋毛的生長(zhǎng)與腎上腺皮質(zhì)功能有關(guān)，而與性腺功能可能無(wú)明顯的依賴性關(guān)系。

　　(五)青舂期性發(fā)育的異常

　　青春期性發(fā)育的異常是指青春期生殖內(nèi)分泌功能紊亂所致的病理生理學(xué)變化及臨床體征，包括性早熟和青春期延遲兩種。

　　1.性早熟 女性性早熟指8歲前 (50%出現(xiàn)于6歲前)出現(xiàn)乳房發(fā)育、陰毛、腋毛生長(zhǎng)，大、小陰唇增大，月經(jīng)來(lái)潮等情況。;男性在9歲以前出現(xiàn)生殖器官明顯發(fā)育和第二性征者，也應(yīng)考慮為性早熟。性早熟常因中樞神經(jīng)系統(tǒng)，特別是下丘腦的功能紊亂，促性腺激素分泌過(guò)多，刺激性器官過(guò)早發(fā)育而引起。

　　2.青春期延遲 若女性到13歲仍無(wú)乳房發(fā)育，16歲尚無(wú)月經(jīng)來(lái)潮;男性超過(guò)14歲仍無(wú)任何青春期發(fā)育的表現(xiàn)，都應(yīng)考慮為青春期延遲。男性青春期延遲大多有父系家族史，一般有下丘腦一垂體功能遺傳性缺陷。

　　二、性興奮與性行為

　　當(dāng)人在精神或肉體上受到有關(guān)性的刺激時(shí)，性器官和其他一些部位會(huì)出現(xiàn)一系列生理變化，稱為性興奮 (sexual excitation)。而性行為 (sexual behavior)主要是指在性興奮的基礎(chǔ)上，男女兩性發(fā)生性器官的接觸或交媾，即性交 (sexual intercourse)的過(guò)程，也包括雖無(wú)兩性性器官的接觸，但與性器官有聯(lián)系的行為，如性自慰等。

　　在自然情況下，性行為最基本的功能是生殖，以達(dá)到維持種族繁衍的目的，對(duì)于低等動(dòng)物來(lái)說(shuō)，生殖是性行為的唯一功能。而在人類，性行為除保證種族的繁衍外，尚有滿足人類性生理和性心理的本能需要。因此，性行為不僅屬于性生理的范疇，也是性心理學(xué)和性社會(huì)學(xué)的研究課題。

　　Masters等把性興奮的全過(guò)程劃分為興奮期、平臺(tái)期、高潮期和消退期四個(gè)階段。興奮期指性欲被喚起，身體呈現(xiàn)緊張活躍的階段;平臺(tái)期是一個(gè)短促的、更強(qiáng)烈的身體快感到來(lái)之前的階段;高潮期則在平臺(tái)期基礎(chǔ)上，產(chǎn)生極度快感及射精的階段;而消退期則為身體緊張松弛恢復(fù)的過(guò)程。一般在性活動(dòng)進(jìn)程中，從興奮到平臺(tái)中段是雙方互相愛(ài)撫，進(jìn)行感情交流階段;平臺(tái)后期和高潮期一般發(fā)生在性器官結(jié)合的過(guò)程中，消退期則為性器官脫離結(jié)合的階段。

　　(一)男性的性興奮與性行為

　　男性性興奮反應(yīng)除心理性活動(dòng)外，主要表現(xiàn)為陰莖勃起和射精。

　　1.陰莖勃起

　　陰莖勃起 (erection)是指受到性刺激時(shí)，陰莖迅速脹大、變硬并挺伸的現(xiàn)象。勃起時(shí)陰莖的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，陰莖內(nèi)動(dòng)脈擴(kuò)張、動(dòng)脈血流量明顯增加是勃起的主要因素;陰莖的靜脈回流受阻可起到維持勃起的作用，勃起時(shí)陰莖血容量可達(dá)80~200ml，陰莖海綿體內(nèi)的壓力可達(dá)75mmHg;此時(shí)，陰莖血管內(nèi)的特殊結(jié)構(gòu)，即動(dòng)脈內(nèi)膜嵴和靜脈瓣，對(duì)勃起時(shí)的血流分布起決定性的作用。

　　陰莖勃起是心理性和局部機(jī)械性刺激引發(fā)的反射活動(dòng)，其傳出神經(jīng)主要是副交感舒血管纖維，通過(guò)釋放共存于神經(jīng)元內(nèi)的乙酰膽堿和血管活性腸肽，使陰莖的血管舒張。副交感神經(jīng)中還有含一氧化氮合酶 (NOS)的神經(jīng)纖維，其末梢釋放的NO具有強(qiáng)烈的舒血管效應(yīng)。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，給予NOS抑制劑，可阻斷刺激盆神經(jīng)引起的陰莖勃起，故認(rèn)為NO是引起陰莖勃起的重要因素。此外，降鈣素基因相關(guān)肽 (CGRP)也可能參與陰莖勃起。實(shí)驗(yàn)證明，向狗的陰莖內(nèi)灌注CGRP，可引起陰莖勃起，陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈血流增加和海綿體內(nèi)壓升高，CGRP的作用機(jī)制可能與促進(jìn)前列腺素的釋放有關(guān)。臨床上應(yīng)用局部注射PGE.治療勃起功能障礙，也取得二定的效果。

　　2.射精

　　射精 (ejaculation)是男性性高潮時(shí)精液經(jīng)尿道射出體外的過(guò)程。射精的過(guò)程分為移精和排射兩個(gè)階段。首先是腹下神經(jīng)興奮，附睪、輸精管平滑肌按一定順序收縮，將精子送至尿道，并與前列腺、精囊腺的分泌物，即精漿混合，組成精液，此過(guò)程稱為移精;然后，陰部神經(jīng)興奮，使環(huán)繞陰莖基底部的尿道海綿體肌發(fā)生節(jié)律性收縮，壓迫尿道，使精液射出。射精的同時(shí)伴有強(qiáng)烈快感，即性興奮達(dá)到性高潮 (orgasm)。在男性射精后的一段時(shí)間內(nèi)，一般不能再次發(fā)生陰莖勃起和射精，稱為不應(yīng)期。不應(yīng)期的長(zhǎng)短與年齡和身體狀況等多種因素有關(guān)。

　　射精是一種反射活動(dòng)，其基本中樞位于脊髓腰骶段;高位中樞可通過(guò)兒茶酚胺和5-羥色胺系統(tǒng)對(duì)脊髓中樞的活動(dòng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，前者起激活作用，而后者則起抑制作用。

　　(二}女性的性興奮與性行為

　　女性的性興奮主要包括陰道潤(rùn)滑、陰蒂勃起及性高潮。

　　1.陰道潤(rùn)滑作用

　　女性在受到性刺激后，陰道壁的血管充血，由血管濾出一種稀薄的黏性液體，該液體可由陰道流至外陰部，潤(rùn)滑陰道和外陰，有利于性交的進(jìn)行。此外，由于陰道下1/3部分充血，使陰道口縮窄，對(duì)插入陰道的陰莖有“緊握”作用。同時(shí)，陰道上2/3部分?jǐn)U張、子宮頸和子宮體抬高，使上陰道寬松，陰道可伸長(zhǎng)1/4左右，有利于性交和容納精液。

　　2.陰蒂勃起

　　陰蒂是女性的性感受器之一，陰蒂頭部分布有豐富的感覺(jué)神經(jīng)末梢，是女性性器官中最敏感的部位。性興奮時(shí)，陰蒂充血、膨脹，敏感性升高，使女性獲得性快感并達(dá)到性高潮。

　　3.性高潮

　　當(dāng)外陰和陰道受到的刺激達(dá)到一定程度時(shí)，子宮、陰道、會(huì)陰及骨盆部的肌肉會(huì)突然出現(xiàn)自主的節(jié)律性收縮，并伴有一些全身性反應(yīng)，類似男性射精時(shí)的興奮狀態(tài)。稱為女性性高潮。女性性高潮后的不應(yīng)期并不明顯，可反復(fù)接受刺激而達(dá)到性高潮。女性的心理因素對(duì)性高潮的出現(xiàn)有明顯的影響，在情緒不佳或不安時(shí)，性反應(yīng)往往不會(huì)出現(xiàn)，更不會(huì)達(dá)到性高潮。據(jù)調(diào)查，有相當(dāng)一部分女性在一生中從未體驗(yàn)過(guò)或很少出現(xiàn)性高潮，其原因大多是由于缺乏性知識(shí)或由心理因素所致，而并非由于器質(zhì)性性功能障礙所引起。

　　三、性行為的調(diào)節(jié)

　　人類性行為受中樞神經(jīng)系統(tǒng)與內(nèi)分泌激素的調(diào)節(jié)，也受環(huán)境及心理等因素的影響。

　　(一)性行為的神經(jīng)調(diào)節(jié)

　　性行為的調(diào)節(jié)主要是在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的控制下，通過(guò)條件反射和非條件反射來(lái)實(shí)現(xiàn)的。例如，陰莖勃起的基本反射中樞位于脊髓腰骶段，同時(shí)受大腦皮質(zhì)的性功能中樞及間腦、下丘腦的皮層下中樞調(diào)節(jié)。陰莖受自主神經(jīng)系統(tǒng)和軀體神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)支配，自主神經(jīng)來(lái)自盆神經(jīng)叢，包括交感和副交感神經(jīng)纖維;軀體神經(jīng)纖維起自脊髓骶段，構(gòu)成陰部神經(jīng)。用免疫組織化學(xué)方法證實(shí)，陰莖海綿體上有腎上腺素能：膽堿能和非腎上腺素能非膽堿能的神經(jīng)纖維分布，并有多種神經(jīng)遞質(zhì)及受體。其中，ACh可通過(guò)抑制NE釋放和使陰莖的血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放內(nèi)皮舒張因子 (NO)等物質(zhì)，促進(jìn)陰莖勃起。NE可與陰莖的血管平滑肌細(xì)胞的儀，受體結(jié)合，使陰莖血管收縮，不能勃起或由勃起狀態(tài)轉(zhuǎn)為非勃起狀態(tài)。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，NO可引起陰莖海綿體的血管平滑肌舒張，是引起陰莖勃起的一種重要的神經(jīng)遞質(zhì)。此外，組胺與H2受體結(jié)合或5-羥色胺與5-HT1受體結(jié)合，均能促進(jìn)勃起;而組胺與H1受體結(jié)合或5-羥色胺與5-HT2受體結(jié)合，則能抑制陰莖勃起。人的精神和心理因素也可干擾性功能中樞的正�；顒�(dòng)，調(diào)節(jié)多種遞質(zhì)釋放，進(jìn)而影響陰莖勃起反射的進(jìn)行。

　　(二)性行為的激素調(diào)節(jié)

　　性欲 (sexual desire)是性興奮和性行為的基礎(chǔ)。隨著青春期的性成熟，體內(nèi)性激素達(dá)到一定水平。在男性，雄激素可刺激性欲，引起自發(fā)性陰莖勃起。在女性，雌激素也具有刺激性欲的作用。研究顯示，每日口服50μg乙炔雌二醇，可使絕經(jīng)期婦女的性欲、性高潮的頻率和陰道潤(rùn)滑程度均有所提高。但女性性欲的維持需要雄激素的存在，睪酮水平較高的女性，其陰道對(duì)性刺激的敏感性較高。有人認(rèn)為，雄激素對(duì)女性的主要作用可能是對(duì)性的啟動(dòng)，通過(guò)提高靶器官對(duì)性刺激的敏感性，使附性器官做好接受性刺激的準(zhǔn)備，而不是直接激發(fā)性行為。此外，孕激素有抗動(dòng)情，即降低性欲的作用;縮宮素對(duì)兩性的性功能及性行為也有明顯的影響，可見(jiàn)，性行為與多種內(nèi)分泌激素有關(guān)。

　　(三)性功能障礙

　　性功能是一個(gè)復(fù)雜的生理和心理過(guò)程，包括性欲、勃起、性交等多個(gè)環(huán)節(jié)及復(fù)雜的心理變化。性功能障礙 (sexual dysfunction)是指不能進(jìn)行正常的性行為或在正常性行為中不能得到性滿足的一類障礙。性功能障礙可按發(fā)病原因分為器質(zhì)性性功能障礙與功能性性功能障礙兩大類。

　　器質(zhì)性性功能障礙是由于機(jī)體某個(gè)器官或系統(tǒng)發(fā)生病理改變而引起的性功能障礙，僅男性勃起功能障礙就可因多種因素引起，如原發(fā)性曲細(xì)精管發(fā)育不全癥等遺傳因素;腎上腺皮質(zhì)或甲狀腺功能異常、垂體或性腺功能減退等內(nèi)分泌因素;心腦血管疾病、腫瘤、血液病以及外傷、手術(shù)、藥物因素等。女性器質(zhì)性性功能障礙除上述引起男性器質(zhì)性性功能障礙的神經(jīng)內(nèi)分泌異常外，尚有自然絕經(jīng)、卵巢功能早衰及長(zhǎng)期服用避孕藥物等因素。

　　功能性性功能障礙多數(shù)是由于缺乏性知識(shí)、精神心理紊亂及環(huán)境不適當(dāng)引起的。如夫妻雙方不能把握性活動(dòng)的規(guī)律和方法、對(duì)性生活的畏懼、期望值過(guò)高或缺乏自信、心理創(chuàng)傷及情緒失控等。據(jù)統(tǒng)計(jì)。10%~30%男性勃起功能障礙是心理性的，而90%以上女性性高潮障礙與精神性因素有關(guān)。

　　此外，還存在因器質(zhì)性性功能障礙未及時(shí)治療或治療不當(dāng)，導(dǎo)致患者心理壓力過(guò)重，繼發(fā)引起的性欲低下、性感缺失，甚至性厭惡等功能性障礙，對(duì)此類病人應(yīng)在治療器質(zhì)病變的同時(shí)，積極進(jìn)行心理治療。

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　　1、精子的發(fā)育過(guò)程正確的是( A )

　　A、精原細(xì)胞→初級(jí)精母細(xì)胞→次級(jí)精母細(xì)胞→精子細(xì)胞→精子

　　B、初級(jí)精母細(xì)胞→精原細(xì)胞→次級(jí)精母細(xì)胞→精子細(xì)胞→精子

　　C、精原細(xì)胞→初級(jí)精母細(xì)胞→精子細(xì)胞→次級(jí)精母細(xì)胞→精子

　　D、精原細(xì)胞→精子細(xì)胞→初級(jí)精母細(xì)胞→次級(jí)精母細(xì)胞→精子

　　E、精原細(xì)胞→次級(jí)精母細(xì)胞→精子細(xì)胞→初級(jí)精母細(xì)胞→精子

　　2、體內(nèi)精子儲(chǔ)存在 D

　　A、睪丸 B、前列腺 C、精囊腺 D、附睪和輸精管 E、尿道球腺

　　3、睪酮的主要產(chǎn)生部位是 B

　　A、睪丸生精細(xì)胞 B、睪丸間質(zhì)細(xì)胞 C、睪丸支持細(xì)胞

　　D、曲細(xì)精管上皮細(xì)胞 E、腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀帶細(xì)胞

　　4、下列哪項(xiàng)不屬于睪酮的生理作用 C

　　A、維持生精作用 B、刺激生殖器官生長(zhǎng)發(fā)育 C、促進(jìn)乳腺發(fā)育

　　D、促進(jìn)蛋白合成 E、促進(jìn)男性副性征出現(xiàn)