第十三章 抗微生物藥

　　一、化學(xué)治療概念

　　化學(xué)治療(簡稱化療)是指用化學(xué)藥物抑制或殺滅機(jī)體內(nèi)的病原微生物(包括病毒、衣原體、支原體、立克次體、細(xì)菌、螺旋體、真菌)、寄生蟲及惡性腫瘤細(xì)胞，消除或緩解由它們所引起的疾病。所用藥物簡稱化療藥物。

　　抗菌譜是指藥物抑制或殺滅病原微生物的范圍。

　　抗菌活性是指藥物抑制或殺滅病原微生物的能力。凡有抑制微生物生長、繁殖能力的藥物稱為抑菌劑。能夠抑制培養(yǎng)基內(nèi)細(xì)菌生長的最低濃度稱最低抑菌濃度(MIC)。凡有殺滅微生物能力的藥物稱殺菌劑，能夠殺滅培養(yǎng)基內(nèi)細(xì)菌的最低濃度稱最低殺菌濃度(MBC)。

　　抗生素后效應(yīng)(PAE)是指細(xì)菌短暫接觸抗生素后，雖然抗生素血清濃度降至最低抑菌濃度以下或已消失后，對微生物的抑制作用依然持續(xù)一定時間。

　　1.根據(jù)作用對象分類

　　①抗病原微生物藥

　�、诳咕�藥、抗真菌藥、抗病毒藥

　�、劭辜纳�蟲藥

　　④抗腫瘤藥

　　2.根據(jù)來源分類

　�、倏股�素

　�、诎牒铣煽股�素

　　③人工合成的藥物

　�、倏咕�藥 ：對病原菌具有抑制或殺滅作用，用于防治細(xì)菌感染性疾病的一類藥物。

　　②化療 ：細(xì)菌和其它微生物、寄生蟲及癌細(xì)胞所致疾病的藥物治療。

　　化療藥物是指對微生物感染、寄生蟲病以及惡性腫瘤有防治作用的化學(xué)藥物。

　�、劭咕�譜 ：抗菌藥物的抗菌范圍。有些藥物只對單一菌種或局限于一屬細(xì)菌，稱為抗菌譜窄。有的藥物如青霉素類和頭孢菌素類抗生素，抗菌范圍廣，對革蘭氏陰性、陽性菌，對衣原體、肺炎支原體、立克次體及某些原蟲等也有抑制作用。

　　④抗菌活性 ：是指藥物抑制或殺滅微生物的能力。體外測定藥物的抗菌活性時，進(jìn)行抗菌試驗，能夠抑制培養(yǎng)基內(nèi)細(xì)菌生長的最低濃度稱為最低抑菌濃度(MIC);能夠殺滅培養(yǎng)基內(nèi)細(xì)菌的最低濃度稱為最低殺菌濃度(MBC)。

　�、菀志�藥 ：是指僅能抑制微生物生長繁殖的能力而無殺滅作用的藥物，如磺胺類藥物。

　　⑥殺菌藥 ：不僅能抑制微生物生長繁殖，而且能殺滅微生物的藥物，如青霉素、鏈霉素等。

　　⑦化療指數(shù) ：LD 50/ED50，或LD5/ED95�；�療指數(shù)越大，表明藥物越安全：療效高而毒性低，提示臨床應(yīng)用價值可能越高。理想的化療藥物應(yīng)對病原微生物、寄生蟲和腫瘤細(xì)胞具有高度的選擇毒性，而對宿主無毒或毒性很低。

　�、嗫股�素后效應(yīng)(PAE) ：指細(xì)菌短暫接觸抗生素后，雖然抗生素血清濃度降至最低抑菌濃度以下或已消失后，對微生物的抑制作用依然持續(xù)一定時間。

　　二、抗菌藥物作用機(jī)制

　　1.抑制細(xì)胞壁合成 ：青霉素類;頭孢菌素類;萬古霉素;替考拉寧

　　2.抑制細(xì)胞膜功能 ：多肽類;兩性霉素B;制霉菌素

　　3.干擾蛋白質(zhì)合成

　　大環(huán)內(nèi)酯類(50S) ;氨基糖苷類(30S);四環(huán)素類(30S);氯霉素(50S);克林霉素 (50S)

　　4.抑制核酸合成

　　干擾葉酸代謝：磺胺類;甲氧芐胺嘧啶(TMP);

　　抑制DNA回旋酶：喹諾酮類;

　　抑制DNA依賴的RNA聚合酶，阻礙mRNA合成：利福平;

　　抑制核酸復(fù)制：齊多夫定、阿西洛韋、阿糖胞苷 。

　　三、細(xì)菌的耐藥性

　　耐藥性 又稱抗藥性，系細(xì)菌與藥物多次接觸后，對藥物敏感性下降甚至消失。

　　1.耐藥性的分類

　�、俟逃心退�

　�、讷@得性耐藥

　　2.細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的途徑有：

　　1.藥物不能到達(dá)其靶位。由于細(xì)胞壁的滲透性改變，膜的屏障作用，由特異性蛋白所構(gòu)成的水通道的缺乏，或缺少轉(zhuǎn)運系統(tǒng)等使藥物向細(xì)菌內(nèi)擴(kuò)散速度降低，不能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。或細(xì)菌內(nèi)主動外排系統(tǒng)增強，外排藥物速度大于藥物內(nèi)流速度，降低藥物在菌體內(nèi)的積聚而產(chǎn)生耐藥。

　　2.細(xì)菌所產(chǎn)生的酶使藥物失活，如β-內(nèi)酰胺酶。

　　3.菌體內(nèi)靶位結(jié)構(gòu)的改變。

　　4.代謝拮抗物形成增多。

　　3.耐藥性產(chǎn)生機(jī)制：

　　產(chǎn)生滅活酶

　　水解酶：β-內(nèi)酰胺酶

　　鈍化酶(合成酶)

　　改變胞漿膜的通透性，藥物不能到達(dá)其靶位

　　細(xì)菌體內(nèi)靶位結(jié)構(gòu)的改變

　　代謝拮抗物形成增多 ：細(xì)菌對磺胺耐藥

　　克服耐藥性的措施：

　　①合理應(yīng)用抗菌藥，足量，足療程;

　�、诒匾�的聯(lián)合用藥，有計劃的輪換用藥;

　�、坶_發(fā)新的抗菌藥物，改造化學(xué)結(jié)構(gòu)。

　　四、抗菌藥的合理應(yīng)用

　　抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各科，正確合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生的關(guān)鍵�？咕�藥物臨床應(yīng)用是否正確、合理，基于以下兩方面：①有無指征應(yīng)用抗菌藥物;②選用的品種及給藥方案是否正確、合理。

　　藥物的抗菌作用特點：

　　青霉素：G +球菌、桿菌;螺旋體

　　敗血癥、肺炎、心內(nèi)膜炎、白喉、破傷風(fēng)、炭疽，等

　　根據(jù)藥物特點選擇藥物：

　　藥物的體內(nèi)過程特點

　　尿路感染：氨基糖苷類、氟喹諾酮類、頭孢菌素類，等

　　膽道感染：大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、林可霉素類，等

　　腦膜炎：SD、氯霉素、青霉素(大劑量)、頭孢曲松(三代頭孢)，等