抗菌藥物治療性應用的基本原則

　　一、診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物

　　二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物

　　三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥

　　四、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂

　　根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。

　　注意：

　　1.據(jù)患者特點選擇藥物

　　引起肝損傷的藥物：氯霉素、紅霉素、林可霉素、利福平、異煙肼、米康唑、四環(huán)素，等。

　　引起腎損傷的藥物：氨基糖苷類、萬古霉素、兩性霉素、多粘菌素、磺胺類，等。

　　適當?shù)膭┝俊�療程和給藥方法

　　2.全身性感染或臟器感染時應避免局部用藥

　　青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應的藥物不可局部應用。氫基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。 　　3.青霉素類、頭孢菌素類和其他口內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次。

　　4.一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時。

　　5.嚴格控制預防性用藥。

　　6.聯(lián)合應用須有明確指征：

　　(1)病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。

　　(2).單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。

　　(3).單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。

　　(4)需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。

　　(5)由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，從而減少其毒性反應。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應將增多

　　五、常用抗菌藥

　　Ⅰ類：繁殖期殺菌劑

　　青霉素，頭孢菌素類

　�、蝾悾红o止期殺菌劑

　　氨基糖苷類，多粘菌素類，喹諾酮類

　�、箢悾核傩б志鷦�

　　四環(huán)素類，林可霉素，大環(huán)內(nèi)酯類，氯霉素

　�、纛悾郝�效抑菌劑

　　磺胺類

　　合用的結(jié)果：

　�、�+Ⅱ：協(xié)同

　　Ⅰ+Ⅲ：拮抗

　　抗菌藥物預防性應用的基本原則

　　一、內(nèi)科及兒科預防用藥

　　1.預防一種或兩種特定病原菌引起的感染，可能有效;對防止任何細菌入侵，無效。

　　2.預防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效;長期預防用藥，無效。

　　3.患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預防用藥應盡量不用或少用。對免疫缺陷患者，宜嚴密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時，在送檢有關(guān)標本作培養(yǎng)同時，首先給予經(jīng)驗治療。

　　4.不宜常規(guī)預防性應用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。

　　二、外科手術(shù)預防用藥

　　(一)預防用藥目的：預防手術(shù)后切口感染，清潔-污染或污染手術(shù)后預防手術(shù)后手術(shù)部位感染及全身性感染。

　　(二)預防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物。

　　1.清潔手術(shù) ：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，通常不需預防用抗菌藥物。

　　預防用藥的情況：①手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加;②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等;③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等;④高齡或免疫缺陷者等高危人群。

　　2.清潔-污染手術(shù) ：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預防用抗菌藥物

　　包括：上/下呼吸道、上/下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。

　　3.污染手術(shù) ：需預防用抗菌藥物

　　包括：胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴重污染的手術(shù)。

　　術(shù)前已存在細菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應用。

　　4.外科預防用抗菌藥的選擇及給藥方法：

　　抗菌藥物的選擇視預防目的而定。原則：療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。

　　為預防術(shù)后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌(以下簡稱金葡菌)選用藥物。預防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。

　　給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大( >1500m1)，可手術(shù)中給予第2劑�？咕�藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間較短(<2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應按治療性應用而定。

　　抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則

　　一、腎功能減退患者抗菌藥物的應用

　　(一)基本原則

　　1.盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應用指征時，必須調(diào)整給藥方案。

　　2.根據(jù)感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。

　　3.根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。

　　(二)抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整

　　1.主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。

　　2.主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應用，但劑量需適當調(diào)整。

　　3.腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時，需進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達到個體化給藥;也可按照腎功能減退程度(以內(nèi)生肌酐清除率為準)減量給藥，療程中需嚴密監(jiān)測患者腎功能。

　　不宜或應盡量避免使用的藥物：四環(huán)素類、磺胺類、頭孢噻啶，等

　　需酌情減量的藥物：氨基糖苷類、羧芐西林、多粘菌素類、萬古霉素，等

　　按腎功能減退的輕、中、重的程度，調(diào)整劑量為：2/3～1/2;1/2～1/5;1/5～1/10