第三節(jié) 醫(yī)學(xué)后果論

　　一、概述

　　(一)后果論

　　后果論是倫理學(xué)的重要理論，又被稱(chēng)為目的論或效果論，是以道德行為后果作為確定道德規(guī)范的最終依據(jù)的倫理學(xué)理論。它認(rèn)為確定道德規(guī)范的目的是調(diào)整人們的利益，道德所規(guī)范的就是人們之間的利益關(guān)系，以使道德行為取得好的行為結(jié)果。根據(jù)道德效用的主體(道德有利的主體)不同，后果論發(fā)展到今天主要包括利己主義、功利主義和公益論。

　　利己主義就是根據(jù)行為是否以自身利益為直接目的而確定道德規(guī)范的后果論。利己主義又分為極端利己主義和合理利己主義。前者認(rèn)為確立的道德規(guī)范必須直接有利于實(shí)現(xiàn)自身利益，不考慮別人的利益，即使傷害他人利益也不顧。如德國(guó)的施蒂納提出了“我就是一切”的極端利己主義理論。后者是追求個(gè)人利益而不損害他人利益�！爸饔^為自己，客觀為大家�！比绶▏�(guó)的愛(ài)爾維修，德國(guó)的費(fèi)爾巴哈，俄國(guó)的車(chē)爾尼雪夫斯基等持這種觀點(diǎn)。

　　功利主義就是根據(jù)行為是否以相關(guān)者的最大利益為直接目的而確定道德規(guī)范的后果論。功利主義的著名原則是“最大多數(shù)人的最大幸�！薄９�利主義認(rèn)為確定的道德規(guī)范必須直接有利于實(shí)現(xiàn)最大多數(shù)人的最大幸福。如英國(guó)的休謨、亞當(dāng)·斯密、邊沁、穆勒等持這種觀點(diǎn)。

　　公益論就是根據(jù)行為是否以社會(huì)公共利益為直接目的而確定道德規(guī)范的后果論。隨著人類(lèi)的不斷社會(huì)化，不同群體、國(guó)家乃至整個(gè)世界有著共同的、長(zhǎng)遠(yuǎn)的利益，這些公益與每個(gè)人的利益息息相關(guān)。公益思想自古就有，當(dāng)今世界人們共同面臨的環(huán)境污染、資源短缺、人口猛增、貧富差距等一系列現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，使人們的公益意識(shí)空前強(qiáng)烈。公益論認(rèn)為確定的道德規(guī)范必須直接有利于人類(lèi)的共同利益。

　　(二)醫(yī)學(xué)后果論

　　醫(yī)學(xué)后果論是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的重要理論，是以醫(yī)學(xué)道德行為后果作為確定醫(yī)學(xué)道德規(guī)范的最終依據(jù)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論。它認(rèn)為確定醫(yī)學(xué)道德規(guī)范的目的是調(diào)整人們的利益，醫(yī)學(xué)道德所規(guī)范的就是人們之間的利益關(guān)系，以使醫(yī)學(xué)道德行為取得好的行為結(jié)果。

　　醫(yī)學(xué)后果論同樣是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)古老而永恒的理論之一，醫(yī)學(xué)后果論是后果論在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的貫徹。最早的醫(yī)學(xué)后果論可以追溯到希波克拉底的醫(yī)學(xué)倫理思想，他提出的“有利于病人” 、“不傷害病人”原則，就具有醫(yī)學(xué)道德終極目的意義，成為醫(yī)學(xué)行為和醫(yī)學(xué)道德規(guī)范的出發(fā)點(diǎn)。此后醫(yī)學(xué)史上的大量醫(yī)學(xué)道德規(guī)范(醫(yī)學(xué)道德義務(wù))如：保密、仁愛(ài)、忠誠(chéng)醫(yī)術(shù)、和藹端莊、認(rèn)真務(wù)實(shí)等，其最終依據(jù)無(wú)非就是希氏所揭示的兩個(gè)基本原則，它體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)道德的終極目的。

　　隨著醫(yī)學(xué)的社會(huì)化，尤其是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誕生，醫(yī)患關(guān)系由過(guò)去的個(gè)別醫(yī)生面對(duì)單個(gè)病人，轉(zhuǎn)變?yōu)樵S多醫(yī)務(wù)人員(不僅僅醫(yī)生)面對(duì)許多服務(wù)對(duì)象(不僅僅是病人本人)，醫(yī)學(xué)界面對(duì)著服務(wù)對(duì)象及其他“相關(guān)者”的利益調(diào)節(jié)問(wèn)題，同樣需要考慮相關(guān)者的利益，需要功利主義(功利論)的指導(dǎo)。例如，當(dāng)代生命倫理學(xué)提出“公正原則”，就是要求在救治病人的時(shí)候(滿(mǎn)足病人利益)的同時(shí)，考慮相關(guān)者——其他病人的是否更需要救治。

　　醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，已經(jīng)成為社會(huì)公益事業(yè)。整個(gè)人類(lèi)、不同的民族、國(guó)家、群體有著自己的共同的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益，同樣需要考慮社會(huì)公益，需要公益論的指導(dǎo)。1973年，在美國(guó)召開(kāi)了“保護(hù)健康和變化中的價(jià)值討論會(huì)”，在會(huì)上加利弗尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院的約翰遜教授、喬治城大學(xué)人類(lèi)生殖和生物倫理研究所所長(zhǎng)赫尼格斯提出了公益理論。隨著人們對(duì)生殖技術(shù)、基因技術(shù)等醫(yī)學(xué)高技術(shù)會(huì)影響到人類(lèi)公共、長(zhǎng)遠(yuǎn)和后代的健康利益認(rèn)識(shí)的加深，公益論越來(lái)越引起人們的關(guān)注和推崇。

　　二、醫(yī)學(xué)后果論的利益內(nèi)容

　　(一)服務(wù)對(duì)象的利益

　　1、病人的利益

　　醫(yī)學(xué)的服務(wù)對(duì)象，一般是病人，但隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐的發(fā)展，許多健康者也成為醫(yī)學(xué)界的服務(wù)對(duì)象。

　　這里“病人的利益”，主要指病人的痛苦的消除、疾病的救治等健康利益，同時(shí)，還包括病人與此相聯(lián)系的物質(zhì)利益。

　　2、相關(guān)者的利益

　　隨著醫(yī)學(xué)的不斷社會(huì)化，醫(yī)學(xué)界面對(duì)著不僅僅是一個(gè)病人，而且包括其他病人;不僅僅是病人本人，而且還包括病人的親屬。醫(yī)學(xué)界面對(duì)的利益關(guān)系已經(jīng)復(fù)雜化，醫(yī)學(xué)后果論要求確定醫(yī)學(xué)道德規(guī)范的時(shí)候，不僅僅把病人的健康和物質(zhì)利益放在首位，而且，還要考慮其他服務(wù)對(duì)象，甚至病人親屬的利益。

　　3、醫(yī)學(xué)公益

　　醫(yī)學(xué)中的公益是群體、社會(huì)的利益和人類(lèi)長(zhǎng)遠(yuǎn)利益。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和新的醫(yī)學(xué)模式的出現(xiàn)，醫(yī)學(xué)已經(jīng)發(fā)展成為一項(xiàng)社會(huì)性事業(yè)，醫(yī)學(xué)活動(dòng)與某一群體、全社會(huì)乃至全人類(lèi)的利益密切相關(guān)，不僅與當(dāng)前利益密切相關(guān)，而且與長(zhǎng)遠(yuǎn)利益相關(guān);不僅僅與當(dāng)代的人們利益密切相關(guān)，而且與子孫后代的利益密切相關(guān)。醫(yī)學(xué)界的公益領(lǐng)域主要有：控制人口數(shù)量、提高人口素質(zhì)、保護(hù)環(huán)境、保護(hù)資源、保護(hù)性別比例協(xié)調(diào)、維持人類(lèi)種系的延續(xù)及其純潔性等。

　　(二)醫(yī)學(xué)界利益

　　傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)側(cè)重維護(hù)患方利益，回避醫(yī)學(xué)界的利益。實(shí)際上，醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本倫理關(guān)系，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)最基本的使命就是合理調(diào)整醫(yī)學(xué)界與服務(wù)對(duì)象的利益關(guān)系。醫(yī)學(xué)界的利益顯然是醫(yī)學(xué)后果論的重要內(nèi)容。

　　當(dāng)醫(yī)學(xué)科學(xué)研究和醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐成為醫(yī)務(wù)人員的一種職業(yè)的時(shí)候，醫(yī)學(xué)界的利益就是回避不了的問(wèn)題，醫(yī)學(xué)職業(yè)成為醫(yī)學(xué)科學(xué)研究人員和醫(yī)療衛(wèi)生工作者賴(lài)以生存的條件。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，盡管我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)是政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)，但醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)必須面對(duì)市場(chǎng)，適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展需要，醫(yī)療衛(wèi)生單位同樣也是市場(chǎng)主體，其提供的服務(wù)同樣參與社會(huì)的交換，市場(chǎng)機(jī)制同樣在該領(lǐng)域內(nèi)部以及與社會(huì)之間發(fā)揮社會(huì)資源的配置作用。只不過(guò)這些市場(chǎng)主體是得到國(guó)家和社會(huì)的特殊對(duì)待，這些資源配置更多受到國(guó)家和社會(huì)的特殊干預(yù)而已。

　　醫(yī)學(xué)界的利益必須得到維護(hù)，這是醫(yī)學(xué)倫理“社會(huì)”主體的責(zé)任，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)發(fā)展到今天，已經(jīng)突破醫(yī)學(xué)界自律的醫(yī)德學(xué)階段，制定醫(yī)學(xué)道德規(guī)范的主體是整個(gè)社會(huì)。從社會(huì)道德治理的高度，不僅僅應(yīng)該維護(hù)服務(wù)對(duì)象的個(gè)體、整體利益，當(dāng)前、長(zhǎng)遠(yuǎn)利益，而且，醫(yī)學(xué)界的利益同樣應(yīng)該維護(hù)，只有這樣才能既維護(hù)了病人的利益，又保證醫(yī)學(xué)界的正常發(fā)展，從而更好地維護(hù)病人的利益。

　　三、醫(yī)學(xué)后果論在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中的運(yùn)用

　　醫(yī)學(xué)后果論是制定、檢驗(yàn)和協(xié)調(diào)醫(yī)學(xué)道德規(guī)范的理論基礎(chǔ)，“對(duì)醫(yī)學(xué)后果的獲得是否有利”是醫(yī)學(xué)道德規(guī)范制定、檢驗(yàn)和協(xié)調(diào)的依據(jù)，也是醫(yī)學(xué)道德規(guī)范的終極標(biāo)準(zhǔn)。

　　(一)在制定醫(yī)學(xué)道德規(guī)范中的作用

　　醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的元倫理告訴我們，優(yōu)良醫(yī)學(xué)道德只能通過(guò)社會(huì)創(chuàng)造醫(yī)學(xué)道德的目的，即醫(yī)學(xué)道德終極標(biāo)準(zhǔn)，從行為事實(shí)中推導(dǎo)、制定出來(lái)。而醫(yī)學(xué)道德的目的就是“對(duì)醫(yī)學(xué)效果的獲得是否有利”，即為了更好地維護(hù)服務(wù)對(duì)象的利益和醫(yī)學(xué)界的利益。由醫(yī)學(xué)道德目的，可以推導(dǎo)出醫(yī)學(xué)道德的終極標(biāo)準(zhǔn)：一個(gè)總原則——增加服務(wù)對(duì)象和醫(yī)學(xué)界的利益總量，兩個(gè)分原則——當(dāng)人們的利益不發(fā)生沖突可以?xún)扇�的情況下，“增加服務(wù)對(duì)象和醫(yī)學(xué)界的利益總量”，即不損害一方地增加利益總量原則;當(dāng)人們的利益發(fā)生沖突不能兩全的時(shí)候，“最大限度地增加服務(wù)對(duì)象和醫(yī)學(xué)界的利益”，即最大利益凈余額原則：當(dāng)醫(yī)學(xué)界之間、服務(wù)對(duì)象之間的利益發(fā)生了沖突時(shí)，表現(xiàn)為“最大多數(shù)人的最大幸福”原則;而當(dāng)服務(wù)對(duì)象的利益與醫(yī)學(xué)界的利益發(fā)生沖突時(shí)，表現(xiàn)為“服務(wù)對(duì)象利益至上”原則。在此基礎(chǔ)上，可以制定一系列的醫(yī)學(xué)道德規(guī)范。

　　(二)在檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)道德規(guī)范中的作用

　　在人類(lèi)醫(yī)學(xué)發(fā)展和實(shí)踐的歷史與現(xiàn)實(shí)中，提出了大量的醫(yī)學(xué)道德規(guī)范，這些道德規(guī)范的優(yōu)劣，“對(duì)醫(yī)學(xué)效果的獲得是否有利”是檢驗(yàn)的最終標(biāo)準(zhǔn)。凡是有利于醫(yī)學(xué)效果的醫(yī)學(xué)道德規(guī)范，就是優(yōu)良的;凡是不利于醫(yī)學(xué)效果的醫(yī)學(xué)道德規(guī)范，就是惡劣的。例如，尸體解剖在中國(guó)相當(dāng)長(zhǎng)的歷史時(shí)期，人們認(rèn)為是不道德的，但在今天按照一定的道德規(guī)范，例如：“對(duì)病人及其家屬知情同意、尊重尸體、醫(yī)學(xué)和司法目的”等進(jìn)行尸體解剖，有利于醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展、有利于醫(yī)學(xué)教育，從而最終有利于“服務(wù)對(duì)象和醫(yī)學(xué)界的利益”，因而是道德的。通過(guò)醫(yī)學(xué)后果論，檢驗(yàn)了古代的“禁止尸體解剖”的道德規(guī)范是惡劣的;而今天尸體解剖是道德的，其中的“對(duì)病人及其家屬知情同意、尊重尸體、醫(yī)學(xué)和司法目的”醫(yī)學(xué)道德規(guī)范就是優(yōu)良的。

　　(三)在協(xié)調(diào)醫(yī)學(xué)道德規(guī)范中的作用

　　在醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療衛(wèi)生具體實(shí)踐中，大量的醫(yī)學(xué)道德規(guī)范時(shí)常會(huì)發(fā)生矛盾和沖突，“對(duì)醫(yī)學(xué)效果的獲得是否有利”就是協(xié)調(diào)這些醫(yī)學(xué)道德規(guī)范的最終標(biāo)準(zhǔn)。例如，當(dāng)診斷出病人患有癌癥等不治之癥的時(shí)候，醫(yī)務(wù)人員是遵守“尊重病人的知情權(quán)”，告知病人實(shí)情，還是“對(duì)病人保密以避免對(duì)其不良刺激”不告訴病人?當(dāng)病人得了性病，是遵守“尊重病人的隱私權(quán)”，為病人保密，還是遵守“不傷害無(wú)辜者”告訴病人的配偶?顯然醫(yī)學(xué)道德規(guī)范“尊重病人的知情權(quán)”與“對(duì)病人保密”之間、“尊重病人的隱私權(quán)”與“不傷害無(wú)辜者”之間，在這些道德情境中發(fā)生了矛盾。

　　醫(yī)學(xué)后果論認(rèn)為，應(yīng)從醫(yī)學(xué)道德目的，以“對(duì)醫(yī)學(xué)效果的獲得是否有利”即醫(yī)學(xué)道德終極標(biāo)準(zhǔn)“一總兩分原則”為更高原則，進(jìn)行協(xié)調(diào)。知情權(quán)與不良刺激可能傷害“生命權(quán)”相比，首先應(yīng)該避免不必要的生命傷害，所以，應(yīng)該首先遵守“對(duì)病人保密以避免對(duì)其不良刺激”道德規(guī)范，在此基礎(chǔ)上，尋求“尊重病人的知情權(quán)”的途徑，比如尋找恰當(dāng)時(shí)機(jī)、采取最好方式、選擇合適場(chǎng)合告知病人�！半[私權(quán)”與“不傷害無(wú)辜者”相比，“不傷害無(wú)辜者”更有利于“最大多數(shù)人的最大幸�！钡墓�利原則，所以，應(yīng)該先告知其配偶，以避免對(duì)其傷害，但同時(shí)應(yīng)該對(duì)無(wú)關(guān)者保密。

　　四、醫(yī)學(xué)后果論的意義和局限性

　　(一)醫(yī)學(xué)后果論的意義

　　醫(yī)學(xué)后果論也是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的重要組成部分，醫(yī)學(xué)后果論是制定醫(yī)學(xué)道德規(guī)范的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)根本理論。

　　如上所述，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是關(guān)于醫(yī)學(xué)道德的理論體系，是由如下三者組成醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的完整體系——元醫(yī)學(xué)倫理：醫(yī)學(xué)道德制定之方法;規(guī)范醫(yī)學(xué)倫理：優(yōu)良醫(yī)學(xué)道德之制定;美德倫理：優(yōu)良醫(yī)學(xué)道德之實(shí)現(xiàn)組成。醫(yī)學(xué)后果論依據(jù)元醫(yī)學(xué)倫理，從醫(yī)學(xué)道德目的和醫(yī)學(xué)終極道德標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)始，建構(gòu)醫(yī)學(xué)道德體系。因此成為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的重要組成部分。

　　(二)局限性

　　醫(yī)學(xué)后果論盡管在制定醫(yī)學(xué)道德規(guī)范過(guò)程中，發(fā)揮著根本的理論指導(dǎo)作用，但提出大量的醫(yī)學(xué)道德規(guī)范還需要醫(yī)學(xué)義務(wù)論，而提出大量醫(yī)學(xué)品德的德目和使醫(yī)務(wù)人員養(yǎng)成良好的醫(yī)德品質(zhì)還需要醫(yī)學(xué)美德論。

　　五、醫(yī)學(xué)美德論、醫(yī)學(xué)義務(wù)論(道義論)和醫(yī)學(xué)后果論之間的關(guān)系

　　醫(yī)學(xué)美德論是有關(guān)醫(yī)學(xué)美德(醫(yī)德品質(zhì))的理論體系;醫(yī)學(xué)義務(wù)論是關(guān)于醫(yī)學(xué)界道德義務(wù)和責(zé)任(這些義務(wù)和責(zé)任是絕對(duì)的)的理論;醫(yī)學(xué)后果論是以醫(yī)學(xué)行為后果作為醫(yī)學(xué)行為道德與否標(biāo)準(zhǔn)的理論。人們往往過(guò)分強(qiáng)調(diào)絕對(duì)地從某一理論出發(fā)，闡述其醫(yī)學(xué)倫理思想，建構(gòu)其醫(yī)學(xué)倫理學(xué)體系。實(shí)際上，三個(gè)理論是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的有機(jī)組成部分，共同構(gòu)成醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的完整體系。

　　醫(yī)學(xué)美德論揭示了醫(yī)學(xué)界應(yīng)該養(yǎng)成良好醫(yī)學(xué)品德，使醫(yī)務(wù)人員養(yǎng)成良好的醫(yī)學(xué)品德，是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的歸宿。但良好醫(yī)學(xué)品德養(yǎng)成的前提，是社會(huì)制定了良好的令醫(yī)學(xué)界認(rèn)可的醫(yī)學(xué)道德規(guī)范，醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)遵循這些，并一貫地按照這些道德規(guī)范去實(shí)踐，以致于養(yǎng)成一種習(xí)慣，就形成了心理自我——醫(yī)學(xué)品德。因此，僅僅由醫(yī)學(xué)美德論不能獨(dú)立成為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的完整體系，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)必須有“提出醫(yī)學(xué)道德規(guī)范”的理論——醫(yī)學(xué)義務(wù)論。

　　醫(yī)學(xué)義務(wù)論通過(guò)“義務(wù)和責(zé)任”的形式提出醫(yī)學(xué)界的醫(yī)學(xué)道德規(guī)范——醫(yī)學(xué)道德原則和規(guī)則，這些規(guī)范反映了人類(lèi)對(duì)道德生活的認(rèn)識(shí)，為人們解決醫(yī)學(xué)道德難題提供依據(jù)。醫(yī)學(xué)義務(wù)論的意義在于非常明確地提出醫(yī)務(wù)人員遵循的醫(yī)學(xué)道德規(guī)范的內(nèi)容，使醫(yī)務(wù)人員每一次醫(yī)學(xué)行為都能夠有“矩”可循，不必在每次行為前都要重新思考、確定“應(yīng)該怎樣做?”的規(guī)范問(wèn)題，大大提高了醫(yī)學(xué)道德行為的效率�？梢�(jiàn)，醫(yī)學(xué)義務(wù)論也與醫(yī)學(xué)美德論一樣，不能獨(dú)立成為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)完整體系，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)必須有“確定、論證、辯護(hù)醫(yī)學(xué)義務(wù)——醫(yī)學(xué)道德規(guī)范——醫(yī)學(xué)道德原則和準(zhǔn)則”的理論——醫(yī)學(xué)后果論。

　　醫(yī)學(xué)后果論把“醫(yī)學(xué)行為后果的效用”，作為制定醫(yī)學(xué)道德規(guī)范的依據(jù)和判斷具體醫(yī)學(xué)行為道德與否的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)學(xué)道德是社會(huì)制定的，其目的在于規(guī)范人們醫(yī)學(xué)倫理行為的，使人們的醫(yī)學(xué)倫理行為產(chǎn)生好的后果。

　　所以，最根本的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論是醫(yī)學(xué)后果論;根據(jù)醫(yī)學(xué)后果論證、辯護(hù)醫(yī)學(xué)義務(wù)論提出的醫(yī)學(xué)道德規(guī)范;醫(yī)務(wù)人員一貫地遵循醫(yī)學(xué)道德規(guī)范，以致于形成心理自我，就是醫(yī)學(xué)美德論的內(nèi)容——醫(yī)學(xué)品德。