第五單元 心電圖診斷

　　房室肥大

　　一， 左心房肥大(Left Atrial Hypertrophy)

　　l I、II、aVL、V4~V6導(dǎo)聯(lián)上，P波增寬，時間>0.11秒;

　　l P波頂部有切跡，呈雙峰型，峰距≥0.04秒，稱為“二尖瓣”型P波;

　　l PTF-V1≤-0.04毫米.秒。

　　二， 右心房肥大(Right Atrial Hypertrophy)

　　l II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)上，P波高尖，電壓>0.25mV，又稱為“肺型P波”;

　　l I、aVL導(dǎo)聯(lián)P波低平或倒置;

　　l V1、V2導(dǎo)聯(lián)P波，多高尖聳立，少數(shù)低平或倒置;

　　l P波時間正常。

　　注解：

　　“二尖瓣P(guān)波”并非只見于二尖瓣狹窄，二尖瓣狹窄的病人也不一定全部顯示此種圖形特征。

　　“肺型P波”雖多見于肺部疾患所致右房肥大，但在晚期風(fēng)濕性二尖瓣狹窄病人也�？梢姷�。

　　所以作為心房肥大的定位診斷，仍需要結(jié)合其它改變及臨床資料來肯定診斷。

　　目前采用一種簡便而實用的鑒別方法是測量P/P-R段比值。此比值在1.0~1.6范圍內(nèi)為正常，如左心房肥大者，因P波時間延長，故此比值大于1.6，右心房肥大者，此比值小于1.0，但尚須結(jié)合病史等綜合判斷。

　　三， 左心室肥大(Left Ventricular Hypertrophy)

　　l RI>1.5mV, RavL>1.2mV,RavF>2.0mV,或RI+SIII>2.5mV,RV5>2.5mV,SV1+RV5≥3.5mV(女),4.0mV(男)

　　l QRS綜合波時間延長，可達(dá)0.10~0.11秒;

　　l V1、V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波呈低平、雙向或倒置，S-T段下移>0.05mV;

　　l 心電軸左偏。

　　注解：

　　原有的一項即V5導(dǎo)聯(lián)的VAT>0.05秒，現(xiàn)有學(xué)者認(rèn)為這個概念并不正確，實際在左心室肥大的診斷中非常有限，故可刪除這項標(biāo)準(zhǔn)。

　　如臨床無引致左心室肥大的疾病存在，心電圖僅有QRS綜合波V5電壓增高，或平均電軸輕度左偏時，只能作出QRS綜合波高電壓或電軸左偏的診斷，當(dāng)見于青年人和兒童一般無病理意義。另外要注意和不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、左心室肥大伴左前分支傳導(dǎo)阻滯的鑒別。

　　最近有人認(rèn)為傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)不夠理想，推薦加用以下新指標(biāo)可供探討：

　�、� 12導(dǎo)聯(lián)部振幅(∑QRS)>175mm;

　　② V1~V3導(dǎo)聯(lián)的S波電壓之和(∑Sv1~3)>38mm;

　�、� I II aVL導(dǎo)聯(lián)的R波電壓之和(∑RI、II、aVL)>23mm;

　　④ ∑Sv1~3+∑RI、II、aVL>54mm;

　�、� 其中④項最有意義。

　　四， 右心室肥大(Right Ventricular Hypertrophy)

　　l RavR>0.5mV, R/Q>1;

　　l RV1>1.0mV, RV1+SV5>1.2mV;

　　l V1導(dǎo)聯(lián)中R/S>1，V5導(dǎo)聯(lián)中R/S<1，V1導(dǎo)聯(lián)波型呈qR型或R型，rsR’型，VAT>0.03秒;

　　l 電軸右偏，多>+110度;

　　l V1~V3導(dǎo)聯(lián)中S-T段下移>0.05mV，T波倒置或低平，有的可出現(xiàn)右房增大的肺性P波。

　　注解：

　　五， 雙側(cè)心室肥大(Bilateral Ventricular Hypertrophy)

　　l 只表現(xiàn)一側(cè)心室肥厚的特征，多見左心室肥厚的圖形;

　　l 近似正常的心電圖，有時僅有QRS綜合波增寬切跡，ST-T改變;

　　l 同時出現(xiàn)左、右心室肥厚的圖形。

　　注解：

　　正常情況下，左心室壁比右心室壁厚，當(dāng)雙側(cè)心室肥厚時，多表現(xiàn)左心室肥厚的圖形�；蛴捎趦蓚�(cè)的電壓相互抵消，故出現(xiàn)大致正常心電圖。

　　目前認(rèn)為診斷雙側(cè)心室肥厚的標(biāo)準(zhǔn)是：

　　出現(xiàn)左及右心室肥厚的心電圖改變，尤其是右心室肥厚圖形;電軸左偏;RV5電壓異常增高;RV5+SV1>4.0mV。

　　冠狀動脈供血不全

　　一， 急性冠狀動脈供血不全(Acute Coronary Artery Insufficiency)

　　l 一過性S-T段移位，常見者為S-T段下移在V5、V6、II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)多見);

　　l 偶可表現(xiàn)為S-T呈損傷型抬高和T波高大，伴有對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的S-T段下移;

　　l 一過性T波倒置、低平或雙向，多出現(xiàn)在V5、V6、II、II、aVF導(dǎo)聯(lián)，可與S-T段移位同時存在或單獨存在;

　　l 出現(xiàn)一過性Q波或QS波;

　　l U波倒置和Q-T間期延長;

　　l 出現(xiàn)一過性的心律失常，如房性或室性期前收縮、陣發(fā)性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯、心房顫動等。

　　二， 慢性冠狀動脈供血不全(Chronic Coronary Artery Insufficiency)

　　l 在R波為主的導(dǎo)聯(lián)上T波低平，雙向，出現(xiàn)“冠狀T”即T波升支與降支呈對稱性倒置;

　　l S-T段缺血型下移，除aVR導(dǎo)聯(lián)外，其他導(dǎo)聯(lián)普遍下移。

　　注解：

　　以上心電圖診斷并不是特異性的，須結(jié)合臨床資料，全面觀察分析才有助于診斷。有冠心病的危險因素的存在，與胸痛癥狀有聯(lián)系的心電圖改變，常有助于診斷。

　　三， 典型心絞痛(Typical Angina Pectoris)

　　l S-T段呈水平型或下斜型下移，一般以左胸導(dǎo)聯(lián)常見，也可見于肢體導(dǎo)聯(lián);

　　l T波由原來的直立變?yōu)榈推�，雙向或倒置，倒置的T波常較深，呈“冠狀T”改變，或T波變得異常高尖，然后再變?yōu)榈怪?

　　l 可見一過性異常Q波;

　　l U波倒置;

　　l 偶有一過性心律失常，如期前收縮，陣發(fā)性心動過速，心房顫動或撲動，并行心律，竇房阻滯，房室傳導(dǎo)阻滯，室內(nèi)阻滯等。

　　四， 變異型心絞痛(Varint Angina Pectoris , Prinzmetal Angina Pectoris)

　　l S-T段抬高伴有對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)S-T段下移，抬高的S-T段有時呈單向曲線，但發(fā)作后可恢復(fù)正常;

　　l 原來倒置的T波變?yōu)橹绷�，出現(xiàn)“偽改善”;

　　l T波增高，輕度發(fā)作時，T波由原來的低平變?yōu)橹绷�。如發(fā)作嚴(yán)重，在S-T段上升的同時，T波可變高尖，有時比S-T段上升還要顯著;

　　l 嚴(yán)重發(fā)作時，可見有R波增高、QRS綜合波變寬;

　　l 少數(shù)病人在發(fā)作時可見U波倒置;

　　l 發(fā)作時間較長，緩解后S-T段恢復(fù)正常，但出現(xiàn)T波倒置;

　　l 心律失常，以室性期前收縮、房室傳導(dǎo)阻滯多見，個別可有短陣性室性心動過速。

　　注解：

　　變異型心絞痛是指胸痛發(fā)作與運動或情緒波動無關(guān)，常于夜間或清晨休息定時發(fā)作，疼痛劇烈，持續(xù)時間較長，有時可長達(dá)30分鐘。

　　心電圖對變異型心絞痛有重要診斷意義，在發(fā)作時幾乎都有明顯改變，要注意與典型心絞痛、急性心肌梗塞進(jìn)行鑒別。

　　藥物治療可選用硝酸酯類或(和)鈣通道拮抗劑，預(yù)防發(fā)作首選鈣通道拮抗劑。

　　心律失常

　　一， 心律失常的分類

　　l 激動起源失常

　　l 異位搏動及異位心律

　　l 傳導(dǎo)障礙所致的心律失常

　　二， 激動起源失常

　　1， 竇性心動過速(Sinus Tachycardia)

　　竇性心動過速與陣發(fā)性室上性心動過速鑒別診斷

	竇性心動過速	陣發(fā)性室上性心動過速
影響因素	多由劇烈運動、情緒激動、體溫升高、創(chuàng)傷缺氧、甲亢等引起，通常有一定的直接原因，頻率可隨這些因素改變而變化	無明顯誘因，可見健康人或某些器質(zhì)性心臟病人，頻率較高穩(wěn)定，運動后、情緒激動等情況下也很少有變動
發(fā)作史	多無發(fā)作病史，其頻率是逐漸增加和逐漸下降的	既往常有反復(fù)發(fā)作史，發(fā)作和終止是突然的。發(fā)作時第一個搏動是提前的，終止后有一個較長間隙
頻率	成人很少超過160次/分	可高達(dá)160~240次/分
刺激迷走神經(jīng)	心率暫時減慢	突然終止或無效
P波對照	于發(fā)作前心電圖對比，其P波形態(tài)無明顯變化	P波略有不同

　　2， 竇性心動過緩(Sinus Bradycardia)

　　鑒別診斷：

　　l 2∶1、3∶1等規(guī)律的竇房阻滯

　　規(guī)律性的竇房阻滯P-P是勻齊的，而竇性心動過緩常并發(fā)竇性心律不齊，

　　注射阿托品后，竇性心動過緩頻率可逐漸加快，竇房阻滯則可突然成倍增加。

　　l 未下傳的房性期前收縮

　　3， 呼吸性竇性心律不齊(Respiratory Sinus Irregularity Respiratory Sinus Arrhythmia)

　　l 竇性P波

　　l P-P間距隨呼吸而改變，吸氣時變短，呼氣時延長，令患者屏氣，心律可變規(guī)律;

　　4， 非呼吸性竇性心律不齊(Non-respiratory Sinus Arrhythmia)

　　l 竇性P波;

　　l P-P或R-R間距相差>0.12秒，令患者屏氣后，竇性心律不齊隨屏氣不消失，與呼吸周期無關(guān);

　　5， 竇房結(jié)內(nèi)游走性心律(Wandering Pacemakerwithin Sinoatrial Node)

　　l 竇性P波，但P波形態(tài)多變，PII導(dǎo)聯(lián)總是直立的，PaVR導(dǎo)聯(lián)總是倒置的;

　　l P-R間期發(fā)生長短變化，但均>0.12秒;

　　l P-R間期長短不一，一般P波愈明顯P-P間期愈短;反之，P波愈小，P-P間期愈長。

　　6， 竇房結(jié)至房室交界區(qū)游走心律

　　l 在同一導(dǎo)聯(lián)上，隨著心律快慢的改變，P波的大小，形態(tài)及方向均逐漸發(fā)生變化，從竇性P波逐漸轉(zhuǎn)變成交界區(qū)性P波，即PII導(dǎo)聯(lián)直立，P波aVR導(dǎo)聯(lián)倒置而轉(zhuǎn)為PII導(dǎo)聯(lián)倒置，P波aVR導(dǎo)聯(lián)直立;

　　l P-R間期，從P-R間期>0.12秒逐漸變成<0.12秒。

　　7， 房室交界區(qū)游走心律(Wandering Pacemakerwithin Atrioventricular Node)

　　l P波為逆行P′波，形態(tài)不一;

　　l P′-R間期易變，均<0.12秒;

　　l P′-P′間期長短不一;

　　l P′波可以交替出現(xiàn)于QRS綜合波之前、之中和之后，而且每個QRS綜合波均與P波有一定的關(guān)系。

　　8， 竇性停搏(Sinus Arrest)(竇性靜止)

　　l 在竇性心律之后，突然出現(xiàn)一段較長的間隙(竇房結(jié)暫停)，無P-QRS-T波;

　　l 停搏時間長短不定，可能較兩個正常心動周期長，也可能較兩個正常心動周期短;

　　l 在停搏之后，可以出現(xiàn)竇性心律，或者出現(xiàn)交界性逸搏，室性逸搏。

　　鑒別診斷：

　　l 竇房傳導(dǎo)阻滯

　　竇性停搏為竇房結(jié)暫�；顒�，在此時間內(nèi)不發(fā)出激動，而竇房傳導(dǎo)阻滯時竇房結(jié)仍發(fā)出激動，僅為個別激動不能下傳至心房，故其長的間隙是正常P-P間距的倍數(shù)。

　　l 未下傳的房性早搏

　　其特點：長間隙的前一個T波形態(tài)異常。

　　l 嚴(yán)重竇性心律不齊

　　9， 病態(tài)竇房結(jié)綜合征(Sick Sinus Syndrome SSS)

　　l 嚴(yán)重而持續(xù)的心動過緩，可合并有竇房傳導(dǎo)阻滯，短暫竇性停搏，心率在24小動態(tài)心電圖觀察中可低于35次/分;

　　l 在心動過緩的基礎(chǔ)上，可以出現(xiàn)逸搏或逸搏心律;

　　l 較常出現(xiàn)“快慢綜合征”，心律快時可為心房顫動、心房撲動或室上性心動過速，而平時為竇性心動過緩，常因過緩而出現(xiàn)一時性頭暈或暈厥;

　　l 阿托品試驗中竇性心律從來沒有達(dá)到90次/分或出現(xiàn)交界性心律;

　　l 電生理檢查不正常。

　　三、異位搏動及異位心律

　　1， 房性逸搏(Atrial Escape Beat)

　　l 在較長間隙之后，出現(xiàn)一個與竇性P波不同的P′波，頻率為50～60次/分;

　　l P′-R間期>0.12秒;

　　l QRS綜合波及T波形態(tài)與正常竇性QRS綜合波相同。

　　2， 房性逸搏心律(Atrial Escape Rhythm)

　　3， 房室交界區(qū)逸搏(Atrioventricular Junctional Escape)

　　l 在一個較長的竇性搏動間隙之后，出現(xiàn)QRS綜合波，其形態(tài)與竇性搏動相似;

　　l P波可出現(xiàn)在QRS綜合波之前、之中或之后。凡出現(xiàn)于QRS綜合波之前的P′波，P′-R間期均<0.12秒，出現(xiàn)于QRS綜合波之后的P′波，R- P′間期<0.20秒，若>0.20秒，可診斷為逆行性I度房室傳導(dǎo)阻滯。

　　4， 房室交界區(qū)逸搏心律(Atrioventricular Junctional Escape Rhythm)

　　注解：

　　個別的被動的異位節(jié)律稱為“逸搏”，連續(xù)出現(xiàn)三次以上，即逸搏的持續(xù)狀態(tài)，稱為“逸搏心律”。臨床以房室交界區(qū)最多見。診斷房室交界逸搏時要注意，在逸搏前后的P波，不一定都是逆行P波，也有不少是被干擾的竇性P波。這可以從形態(tài)和固有周期而辨別。

　　5， 室性逸搏(Ventricular Escape)

　　l 在較長間隙后，延遲出現(xiàn)的一個QRS綜合波，其間歇多>1.5秒以上;

　　l 室性逸搏的QRS綜合波寬大畸形，時間>0.12秒，S-T段和T波方向與QRS綜合波方向相反;

　　l 室性逸搏可以逆?zhèn)髦列姆浚�產(chǎn)生逆行P′波。也可與竇性激動在心房發(fā)生干擾，形成房性融合波。在心室內(nèi)發(fā)生干擾，形成室性融合波。

　　6， 室性逸搏心律(Ventricular Escape Rhythm)

　　l 心室率緩慢均齊，頻率為25~40次/分;

　　l QRS綜合波寬大畸形，時間>0.12秒，其前無P波;

　　l S-T段和T波方向與QRS綜合波主波方向相反。

　　7， 房性期前收縮(Atrial Extrasystole)

　　鑒別診斷：

　　l 竇房傳導(dǎo)阻滯

　　其P-P均勻，長的間隙是正常P-P間隙的倍數(shù)。未下傳房早常隱埋于前一個

　　T波中而使T波變形。

　　l 竇性心動過緩

　　常伴竇性心律不齊。

　　l II度房室傳導(dǎo)阻滯

　　II度房室傳導(dǎo)阻滯的P波不提前出現(xiàn)，形態(tài)與竇性P波一致。

　　l 此外要注意與竇性暫停及交界性期前收縮相鑒別。

　　8， 房性期前收縮伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)

　　l 提前出現(xiàn)的P′波，多落在前一T波的降肢或稍后;

　　l 聯(lián)律間期較短，代償間隙多不完全;

　　l QRS綜合波多呈不同程度的右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。

　　鑒別診斷：

　　l 室性期前收縮

　　其前無P波，QRS波緊隨前一T波后面，房性早搏伴室內(nèi)差傳，一般情況較好，多無嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟損害。

　　9， 陣發(fā)性房性心動過速(Paroxysmal Atrial Tachycardia)

　　l 心率一般在160~240次/分，心律較整齊;

　　l 異常P′波與竇性P波略有不同，P-R間期>0.12秒;

　　l 心率快時P′波與T波可融合;

　　l QRS綜合波形態(tài)正常;

　　l 可出現(xiàn)S-T段壓低，T波倒置。

　　鑒別診斷：

　　l 竇性心動過速

　　見竇速處

　　l 陣發(fā)性交界性心動過速

　　主要在于辨認(rèn)P波和P-R間期的測量。但實際上是很難區(qū)別的。此時可籠統(tǒng)稱為“室上性陣發(fā)性心動過速”。

　　l 心房撲動

　　多見于中老年人、心臟病患者。壓迫頸動脈竇可使房室傳導(dǎo)減少，洋地黃治療常轉(zhuǎn)為房顫。而房性陣發(fā)性心動過速，多見青年人，心房波之間存在等電位線，壓迫頸動脈竇可終止發(fā)作，洋地黃治療可直接轉(zhuǎn)為竇性心律。

　　l 心房顫動

　　主要是當(dāng)房性陣發(fā)性心動過速的節(jié)律不齊、P波又細(xì)小時注意與房顫鑒別。

　　10， 心房撲動(Atrial Flutter)

　　l P波消失，代以大小形態(tài)相同，節(jié)律規(guī)整的心房撲動波(大F波);

　　l F波在II、III、aVF、V1導(dǎo)聯(lián)上最清楚，等電位線消失，多呈波浪狀或鋸齒狀。頻率250~300次/分;

　　l QRS波形態(tài)正常;

　　l F波與QRS綜合波之比多為2∶1或4∶1，如房室傳導(dǎo)比例為4∶1或4∶1以上即提示伴有房室傳導(dǎo)阻滯;

　　l 陣發(fā)性心房撲動，P波與F波可先后出現(xiàn)。

　　11， 心房顫動(Atrial Fibrillation)

　　l 如連續(xù)出現(xiàn)多個R-R間期>1.0秒或有一個R-R間期>1.5秒，即可斷為合并II度房室傳導(dǎo)阻滯。如R-R間期絕對相等，心室率為40~50次/分，可診斷為合并III度房室傳導(dǎo)阻滯。

　　注解：

　　當(dāng)房顫伴室內(nèi)差傳時，注意與室性早搏相鑒別。前者QRS綜合波越提前越寬大畸形，在V1導(dǎo)聯(lián)多數(shù)為右束支阻滯圖形(rsR型)，心室率多較快，也多見于洋地黃用量不足時。而后者在V1導(dǎo)聯(lián)多為qR圖形，心室率大多較慢，洋地黃應(yīng)用過量時多見。