二、A2型題

　　每一道考題是以一個小案例出現(xiàn)的，其下面都有A、B、C、D、E五個備選答案。請從中選擇一個最佳答案，并在答題卡上將相應(yīng)題號的相應(yīng)字母所屬的方框涂黑。

　　1.

　　女性，50歲，下樓梯時跌倒，左髖部劇烈疼痛，不能活動。經(jīng)X線片檢查見左股骨頸骨折，但斷端相互嵌插，無明顯移位，測Pauwels角<30°，其最佳治療方法是(　　)。A

　　A.切開復(fù)位內(nèi)固定 B.人工關(guān)節(jié)置換術(shù) C.轉(zhuǎn)子間截骨術(shù) D.植骨或血管移植術(shù) E.持續(xù)皮牽引6～8周

　　【答案】

　　E

　　【解析】

　　按骨折線傾斜角分類，一型外展骨折，Pauwels角<30°，穩(wěn)定性最好，可采用持續(xù)皮牽引6～8周，即可實現(xiàn)愈合，故本題選E項。

　　2.

　　男性，26歲，右側(cè)腹股溝區(qū)發(fā)現(xiàn)可復(fù)性腫塊4年，6h前患者發(fā)現(xiàn)腫塊突然增大、劇烈疼痛。查體：右側(cè)腹股溝區(qū)有6cm×5cm橢圓形腫塊，觸痛明顯，腹部無壓痛、反跳痛、腹肌緊張。首選的有效治療是(　　)。6

　　A.禁食、補液 B.手法復(fù)位 C.應(yīng)用鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥 D.急診手術(shù) E.應(yīng)用抗生素

　　【答案】

　　D

　　【解析】

　　腹股溝疝的治療。此患者應(yīng)診斷為絞窄性疝，由易復(fù)性疝進展而來。腹股溝疝的治療有非手術(shù)治療和手術(shù)治療。1歲以下嬰幼兒可暫不手術(shù)。腹股溝疝最有效的治療方法是手術(shù)修復(fù)。此患者應(yīng)進行急診手術(shù)，以免耽誤病情。

　　3.患者，男，50歲。乙型肝炎病史100年。近3個月肝區(qū)脹痛不適，CT檢查：肝右葉5cm占位性病變。為進一步明確性質(zhì)應(yīng)首選檢剝(　　)。

　　A.CA19-9 B.甲胎蛋白 C.癌胚抗原 D.CA15-3 E.堿性磷酸酶

　　【答案】

　　B

　　【解析】

　　本題患者有10年乙型肝炎病史，且有近3個月肝區(qū)脹痛不適，CT檢查：肝右葉5cm占位性病變，高度懷疑原發(fā)性肝癌。甲胎蛋白是原發(fā)性肝癌的特異性腫瘤標志物，故應(yīng)檢測甲胎蛋白，故本題選B項。

　　4.一腹壁靜脈曲張患者，臍以上血流方向由下至上，臍以下血流由上至下。患者應(yīng)考慮為(　　)。

　　A.上腔靜脈阻塞 B.下腔靜脈阻塞 C.肝門靜脈高壓或肝門靜脈阻塞 D.髂內(nèi)靜脈阻塞 E.髂外靜脈阻塞

　　【答案】

　　C

　　【解析】

　　腹壁靜脈曲張時，其血流方向有以下幾種情況。①臍上、下的血流方向均由上至下，是由于上腔靜脈梗阻;②臍上、下的血流方向均由下至上，是由于下腔靜脈梗阻;③臍以上血流方向由下至上，臍以下血流由上至下，是由于肝門靜脈高壓或肝門靜脈梗阻時門臍靜脈側(cè)支循環(huán)通路開放。

　　5.女性，11歲，半天來突發(fā)右上腹鉆頂樣劇烈絞痛，伴惡心、嘔吐，間歇期完全緩解，腹軟，無局限壓痛，最可能診斷為(　　)。

　　A.急性胃炎 B.急性膽囊炎 C.膽道蛔蟲病 D.急性肝膿腫 E.急性胰腺炎

　　【答案】

　　C

　　【解析】

　　膽道蛔蟲病的診斷。膽道蛔蟲病的臨床表現(xiàn)包括：突發(fā)性劍突下陣發(fā)性鉆頂樣劇烈絞痛，可向右肩背部放射。可伴嘔吐、惡心。有蛔蟲嘔吐史。疼痛可突然緩解，間歇性發(fā)作。患者年齡、表現(xiàn)符合，故首先考慮診斷膽道蛔蟲病。其他疾病的好發(fā)年齡、疼痛部位、疼痛性質(zhì)、疼痛緩解或加劇情況都不符合描述。

　　6.患者，男，60歲。因肝硬化一次排放腹水3000ml而無尿，診斷應(yīng)首先考慮為(　　)。

　　A.急性肝衰竭 B.急性心力衰竭 C.腎前性腎衰竭 D.腎后性腎衰竭 E.腎性腎衰竭

　　【答案】

　　C

　　【解析】

　　患者因肝硬化形成大量腹水，在排放腹水3000ml后無尿，說明有效循環(huán)血量不足，腎臟供血不足，造成了腎前性腎衰竭，此時應(yīng)予以清蛋白、補液同時利尿，以防止進展到腎性腎衰竭，故本題選C項，可排除其他選項。

　　7.

　　女性，54歲，診斷為急性壞疽性闌尾炎伴彌漫性腹膜炙入院，行闌尾切除術(shù)，術(shù)后第5天腹脹、腹痛，發(fā)熱，體溫39℃，大便4～6/d，呈水樣。肛門有下墜感，腹部有輕壓痛，未觸及腫塊。首先應(yīng)考慮的并發(fā)癥是(　　)。性

　　A.急性腸炎 B.闌尾殘株炎 C.門靜脈炎 D.腸間隙膿腫 E.盆腔膿腫

　　【答案】

　　E

　　【解析】

　　闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥有以下幾種。①出血：闌尾系膜的結(jié)扎線松脫引起系膜血管出血，表現(xiàn)為腹痛、腹脹和失血性休克等癥狀：②切口感染：是最常見的術(shù)后并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為術(shù)后2～3d發(fā)熱，切口脹痛，局部紅腫，壓痛;③粘連性腸梗阻：與局部炎癥重、手術(shù)損傷、切口異物、術(shù)后臥床等多種因素有關(guān);④闌尾殘株炎：表現(xiàn)為闌尾炎的癥狀;⑤糞瘺：很少見。此患者術(shù)后腹脹、腹痛、發(fā)熱，肛門有下墜感，腹部有輕壓痛，未觸及腫塊，可以考慮是術(shù)后殘端炎，炎癥復(fù)發(fā)引起盆腔膿腫。

　　8.

　　男性，20歲，11h前被刀刺傷來診，血壓60/50mmHg，面色蒼白，呼吸困難，頸靜脈怒張，呼吸音尚好，心音遙遠，傷口在左鎖骨中線第4肋間，最可能的診斷是(　　)。

　　A.肺損傷 B.開放氣胸 C.心包積血 D.血胸 E.張力氣胸

　　【答案】

　　C

　　【解析】

　　穿透性心臟損傷的診斷穿透性心臟損傷的診斷要點：①胸部傷口位于心臟體表投影區(qū)域或其附近;②傷后時間短;③Beck三聯(lián)征(靜脈壓升高、頸靜脈怒張，心音遙遠、心搏微弱，脈壓小、動脈壓降低)或失血性休克和大量血胸的體征。據(jù)此患者的臨床表現(xiàn)可知其最可能的診斷為穿透性心臟損傷(心包積血)。故選C項肺損傷可有呼吸困難、咯血等表現(xiàn)，開放性氣胸患者主要表現(xiàn)為明顯的呼吸困難、鼻翼扇動、口唇發(fā)紺、頸靜脈怒張。血胸患者臨床表現(xiàn)可有低血容量表現(xiàn)，呼吸急促，肋間隙飽滿，氣管向健側(cè)移位，患側(cè)呼吸音減弱等。張力性氣胸患者主要表現(xiàn)為嚴重的呼吸困難、意識障礙、大汗淋漓、發(fā)紺。

　　9.患者，女，36歲，巴診斷腎病綜合征，近2d右下肢痛、涼，右足背動脈搏動觸不清，指(趾)皮膚發(fā)紺，壓首先考慮的合并癥是(　　)。

　　A.下尿路感染 B.右下肢靜脈血栓 C.心源性休克 D.息性腎衰竭 E.右下肢動脈栓塞

　　【答案】

　　E

　　【解析】

　　腎病綜合征患者纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ可升高，血小板也可輕度升高;抗凝血酶Ⅲ可從尿中丟失而導(dǎo)致嚴重減少。腎病綜合征患者容易發(fā)生血栓及栓塞并發(fā)癥。本病例中患者右下肢痛、涼，右足背動脈搏動觸不清，趾(指)皮膚發(fā)紺，應(yīng)考慮為右下肢動脈栓塞。

　　10.男性，60歲，半年來經(jīng)常便秘，3d前出現(xiàn)腹部持續(xù)疼痛，陣發(fā)性加劇，嘔吐2次系膽汁性液體，約500ml，過去無類似發(fā)作史，查體腹脹，BP

　　18/13kPa，體溫：37.5℃，右下腹稍壓痛，腹軟，未觸及腫塊，腸嗚音亢進，白細胞9×109/L，其可能為(　　)。

　　A.急性胃炎 B.急性膽囊炎 C.急性胰腺炎 D.腸梗阻 E.急性腸扭轉(zhuǎn)

　　【答案】

　　D

　　11.45歲男性，間歇性肉眼血尿3個月余，IVP見左腎盂內(nèi)有不規(guī)則充盈缺損，膀胱鏡檢見右側(cè)輸尿管口噴血，應(yīng)首先考慮(　　)。

　　A.腎結(jié)核 B.腎癌 C.X線不顯影腎結(jié)石 D.腎盂癌 E.腎炎

　　【答案】

　　D

　　【解析】

　　考點：腎盂癌的臨床表現(xiàn)。腎盂癌發(fā)病年齡多數(shù)為40～70歲，男女比為2:1。早期即可出現(xiàn)間歇性無痛性肉眼血屎，1/3病人有腰部鈍痛。靜脈尿路造影(IVP)可發(fā)現(xiàn)腎盂內(nèi)充盈缺損。膀胱鏡檢見輸尿管口噴血或發(fā)現(xiàn)同時存在的膀胱腫瘤。腎結(jié)核血尿出現(xiàn)前膀胱刺激癥狀會很明顯。腎結(jié)石不會表現(xiàn)腎盂內(nèi)充盈缺損。腎癌IVP表現(xiàn)為腎盂腎盞受擠壓變形。腎炎不會表現(xiàn)腎盂內(nèi)有不規(guī)則充盈缺損。

　　12.男性，40歲，腹痛、發(fā)熱48h，血壓80/60mmHg，神志清楚面色蒼白，四肢濕冷，全腹肌緊張，腸鳴音消失，診斷為(　　)。

　　A.低血容量性休克 B.感染性休克 C.神經(jīng)源性休克 D.心源性休克 E.過敏性休克

　　【答案】

　　B

　　13.青年男性病人，腰痛、腰僵硬，逐漸出現(xiàn)駝背，X線片見骶髂關(guān)節(jié)模糊，間隙消失，可能診斷是(　　)。

　　A.慢性腰扭傷 B.腰肌勞損 C.腰椎結(jié)核 D.腰椎間盤突出癥 E.強直性脊柱炎

　　【答案】

　　E

　　14.女性，46歲，左乳頭刺癢，伴乳暈發(fā)紅、糜爛3個月，查體雙側(cè)腋窩無腫大淋巴結(jié)，乳頭分泌物涂片細胞學(xué)檢查見癌細胞。該病人癌變的類型是(　　)。

　　A.乳頭濕疹樣癌 B.髓樣癌 C.鱗狀細胞癌 D.黏液細胞癌 E.大汗腺樣癌

　　【答案】

　　A

　　【解析】

　　乳頭濕疹樣癌少見，為大導(dǎo)管來源，惡性度低，發(fā)展慢。乳頭瘙癢、燒灼感，以后出現(xiàn)乳頭和乳暈的皮膚變粗糙、糜爛如濕疹樣，進而發(fā)生潰瘍，有時覆蓋黃褐色鱗屑樣痂皮。部分病例于乳暈區(qū)可捫及腫塊。較晚發(fā)生腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。故答案選A。其他都不能從上述描述中判斷，須做切片檢查。

　　15.

　　男性，72歲。糖尿病史15年，長期口服二甲雙胍，空腹血糖維持在7～9mmol/L。尿白蛋白排泄率為240mg/24h。LDL一膽固醇5.08mmol/L。查體：BP口

　　160/95mmHg，心肺未見明顯異常，雙下肢輕度可凹性水腫。有關(guān)該患者的治療，錯誤的是(　　)。

　　A.使用胰島素控制血糖 B.口服ACE抑制藥 C.口服氫氯噻嗪 D.限制蛋白攝入量 E.治療高脂血癥

　　【答案】

　　C

　　【解析】

　　該患者空腹血糖維持在7～9mmol/L;尿白蛋白排泄率為240mg/24h，屬于糖尿病瞥病第Ⅱ期：LDL。C項為5.08mmol/L，是升高的(正常參考值27～32mmol/L);血壓也是升高的(糖尿病患者血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下);患者同時伴有雙下肢輕度可凹性水腫。因此患者應(yīng)使用胰島素控制血糖，積極治療高脂血癥，并服用對于血脂影響小的ACE類降壓藥控制血壓。糖尿病腎病時，早期即應(yīng)減少蛋白質(zhì)的攝入�；颊卟灰耸褂每诜�噻嗪類利尿藥，因為噻嗪類利尿藥可降低胰島素的敏感性。

　　16.患者，男，55歲，胃潰瘍病史5年。近1個月來癥狀加重，2h前餐后突發(fā)上腹部劇痛，并擴散至全腹，診斷為胃潰瘍穿孔。最佳的治療方法是(　　)。

　　A.非手術(shù)治療 B.穿孔修補術(shù) C.全胃切除術(shù) D.胃大部切除術(shù) E.穿孔修補加選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)

　　【答案】

　　D

　　【解析】

　　本題患者有5年病史，反復(fù)發(fā)作，在發(fā)生穿孔后應(yīng)采取根治性手術(shù)。胃大部切除術(shù)效糶較好，故本題選D項。

　　17.患者，男性，40歲，6h前發(fā)生十二指腸壺腹(球部)潰瘍前壁穿孔，以下癥狀及體征中，不應(yīng)出現(xiàn)的是(　　)。

　　A.全腹壓痛及肌緊張 B.腸鳴音亢進 C.肝濁音界消失 D.呼吸淺快，腹肌呈板樣 E.發(fā)熱及自細胞計數(shù)上升

　　【答案】

　　B

　　【解析】

　　十二指腸潰瘍(球部)潰瘍前壁穿孔，內(nèi)容物流出，引起急性繼發(fā)性腹膜炎(初為化學(xué)性，后為感染性)，表現(xiàn)為全腹肌緊張、壓痛、反跳痛，板狀腹，出現(xiàn)腸麻痹而使腸蠕動減少、腸雞音減弱或消失：呼吸淺快，脈搏細速、出冷汗、血壓下降等休克征兆;由于腸內(nèi)氣體進入肝區(qū)，肝濁音界消失或減小。

　　8.

　　男性，56歲，陣發(fā)性腹痛6d，伴惡心腹脹2d入院，無發(fā)熱，體格檢查：腹膨隆，見腸型，腸鳴音亢進，有氣過水聲，腹部X線平片見腹中部擴張小腸呈“階梯狀”液平，結(jié)腸內(nèi)少量積氣，可能的診斷是(　　)。水

　　A.麻痹性腸梗阻 B.低位小腸梗阻 C.高位小腸梗阻 D.壞死性小腸炎 E.乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)

　　【答案】

　　B

　　【解析】

　　腸梗阻的診斷�；颊呃夏昴行�，腹痛、腹脹，腹膨隆，見腸型，腸鳴音亢進，有氣過水聲，腹部X線平片見腹中部擴張小腸呈“階梯狀”氣一液平面，結(jié)腸內(nèi)少量積氣，首先考慮診斷腸梗阻�；颊邲]有明顯的麻痹性腸梗阻病因，且腸嗚音亢進，故排除之。高位小腸梗阻者嘔吐早而頻繁，腹脹不明顯;低位小腸梗阻和結(jié)腸梗阻，都表現(xiàn)腹脹嚴重，嘔吐晚而輕，兩者的區(qū)別是腹部X線平片：前者小腸呈“階梯狀”氣一液平面，結(jié)腸內(nèi)積氣少;而后者盲腸部脹氣明顯，小腸脹氣可不明顯。

　　19.

　　女性，30歲，乘車后突然發(fā)生右下腹痛，伴惡心，近年來有同樣發(fā)作史，查：腹軟，右下腹有深壓痛，血常規(guī)：白細胞9.0×109/L尿鏡檢：紅細胞(++)，白細胞0～6個/HP，應(yīng)診為(　　)。，

　　A.慢性闌尾炎急性發(fā)作 B.右側(cè)輸尿管結(jié)石 C.右側(cè)輸卵管炎 D.單純性不完全性腸梗阻 E.麥克爾憩室炎

　　【答案】

　　B

　　20.男性，38歲，胃大部切除、畢Ⅱ式吻合術(shù)后20d，進食后30min上腹突然脹痛，噴射性嘔吐大量不含食物的膽汁，吐后腹痛消失，最可能的原因是(　　)。男

　　A.吻合口梗阻 B.急性完全性輸入段梗阻 C.慢性不完全性輸入段梗阻 D.輸出段梗阻 E.傾倒綜合征

　　【答案】

　　C