第二章 食管癌

　　【解剖生理概要】

　　食管上連咽部，約起于第6頸椎平面，下端在膈下與賁門相連接，長(zhǎng)約25cm，門齒距食管起點(diǎn)約15cm。食管位于氣管之后，但因氣管的下端稍偏，故在氣管分叉處食管的前面是左支氣管。

　　食管分為頸、胸、腹三部，胸部食管為了便于描述，又分為上、中、下、三段。

　　食管有三處較為狹窄：一處在食管上端，有環(huán)咽肌圍繞食管的入口;另一處在主動(dòng)脈弓水平，有主動(dòng)脈和左支氣管橫跨食管;最后一處在食管下端，即食管穿過(guò)膈的裂孑L處。這三處狹窄是生理性的，但常為瘢痕性狹窄、憩室、腫瘤等病變的好發(fā)區(qū)域。

　　食管有黏膜層、黏膜下層和肌層，但無(wú)漿膜層。食管的血液供應(yīng)來(lái)自不同的動(dòng)脈，上端有甲狀腺下動(dòng)脈的降支，氣管分叉部有支氣管動(dòng)脈的分支，較下部有降主動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈的分支，下端有胃左動(dòng)脈的分支。雖然這些動(dòng)脈間有交通支，但不豐富，尤其是主動(dòng)脈弓以上的部位血液供應(yīng)更差，故食管手術(shù)后的愈合較差。

　　胸導(dǎo)管起于腹主動(dòng)脈右側(cè)的乳糜池，向上經(jīng)主動(dòng)脈裂孑L進(jìn)入胸腔的后縱隔，位于椎骨

　　和食管之間。胸導(dǎo)管接受膈以下所有器官和組織的淋巴液。左上肢、頭和頸的左半以及胸

　　壁、縱隔器官、左肺和左膈的一部分淋巴液也流人胸導(dǎo)管。其他部分的淋巴液則流經(jīng)右淋

　　巴管進(jìn)入右鎖骨下靜脈。胸導(dǎo)管較粗，并接受乳糜，破裂時(shí)將損失血液中大量的血漿蛋白

　　等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。

　　【概述】

　　食管癌發(fā)病年齡多在40歲以，男多于女。食管癌的病因可能與慢性刺激(患者有長(zhǎng)期

　　飲烈性酒、吸煙、進(jìn)食過(guò)快、吃過(guò)熱及過(guò)硬食物的習(xí)慣)、口腔衛(wèi)生不良、口腔清潔不佳或存在慢性疾病(如齲齒等)、化學(xué)性因素(糧食、飲水中亞硝胺含量高)、生物性因素、食物中缺少某些元素(食管癌高發(fā)區(qū)調(diào)查顯示，飲水、食物中鉬、錳、鐵、氟、溴、氯、鋅、鈉、硒、磷、碘的含量低，維生素A、維生素8。維生素c等缺乏)、食管自身疾病(如食管白斑、瘢痕狹窄、食管憩室、賁門失弛癥等)、遺傳等多種致癌因素有關(guān)。

　　臨床上將食管分為頸、胸、腹三部。胸部食管又分為上、中、下三段，習(xí)慣上將腹部食管并入胸部下段。胸中段食管癌較多見(jiàn)，下段次之，上段較少。90%以上的食管癌屬鱗狀上皮細(xì)胞癌，其次是腺癌。食管癌主要經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　1.早期食管癌早期無(wú)明顯臨床癥狀。進(jìn)食時(shí)偶有梗噎感，胸骨后針刺樣疼痛或燒灼

　　感，食管內(nèi)異物感。隨病情進(jìn)展，癥狀逐漸加重。

　　2.進(jìn)展期 進(jìn)行性吞咽困難是食管癌的典型癥狀。先是較硬的食物咽下緩慢，繼而半流食，最后水和唾液也難以咽下。患者逐漸脫水、消瘦、無(wú)力。

　　3.晚期患者體重減輕、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良，最后呈現(xiàn)惡病質(zhì)狀態(tài)。癌腫侵犯食管外組織、器官，可出現(xiàn)聲音嘶啞，持續(xù)性胸痛、背痛，嗆咳及大嘔血等。

　　【輔助檢查】

　　1.食管吞鋇X線檢查早期食管癌表現(xiàn)為局部黏膜破壞，小的龕影或潰瘍;中、晚期可見(jiàn)充盈缺損、管腔狹窄和梗阻等。

　　2.食管鏡檢查 食管鏡下更容易觀察到早期食管黏膜病變，并可以鉗取組織進(jìn)行病理檢截

　　3.食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞檢查是我國(guó)首創(chuàng)的一種用于普查早期食管癌的檢測(cè)方法。采用罩有咝網(wǎng)的氣囊導(dǎo)管，經(jīng)口腔插入胃內(nèi)，然后注氣膨脹，緩慢拉出。將黏附于絲網(wǎng)上的黏液或血性腋涂片，查找癌細(xì)胞。

　　4.其他CT檢查可判斷病變有無(wú)擴(kuò)展與轉(zhuǎn)移。

　　【治療要點(diǎn)】

　　眼據(jù)病程長(zhǎng)短、病變性質(zhì)，可采用手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)藥物治療或綜合治療。

　　1.手術(shù)治療是治療食管癌的首選方法。手術(shù)原則是切除癌腫和上下5cm范圍內(nèi)的食

　　管及所屬區(qū)域的淋巴結(jié)，然后將胃體提升至胸腔或頸部與食管近端吻合，或用一段結(jié)腸或空腸與食l管吻合。

　　(1)根治|生手術(shù)：適用于早期病例，可徹底切除腫瘤，用胃、結(jié)腸或空腸做食管重建術(shù)。

　　(2)非根治性手術(shù)：適用于中、晚期食管癌，可達(dá)到切除腫瘤、清除淋巴結(jié)、解除梗阻、改善營(yíng)養(yǎng)l、延長(zhǎng)生存期的目的。

　　(3)減癥手術(shù)：晚期不能徹底切除腫瘤的病例，可采用食管腔內(nèi)置管或食管腔內(nèi)放置鈦合瞼支架術(shù)、胃造瘺術(shù)、食管胃轉(zhuǎn)流術(shù)或食管結(jié)腸吻合術(shù)等。達(dá)到改善營(yíng)養(yǎng)、延長(zhǎng)生命的目的。

　　2.放射療法和化學(xué)藥物治療適用于術(shù)前、術(shù)后輔助治療及晚期患者緩解癥狀或緩解

　　病情進(jìn)展。

　　【護(hù)理措施】

　　1.術(shù)前護(hù)理

　　(1)營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)前評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，指導(dǎo)患者進(jìn)高熱量、高蛋白和維生素豐富的流食或半吭食，糾正低蛋白血癥。對(duì)不能進(jìn)流食而營(yíng)養(yǎng)狀況差的患者，采取靜脈高營(yíng)養(yǎng)療法，或空腸造瘺進(jìn)食，以改善全身狀況。 .

　　(2)口腔護(hù)理

　　(1)不能進(jìn)食的患者每日用淡鹽水等含漱液漱口數(shù)次。

　　(2)餐后或嘔吐后，給予漱口或口腔清潔。

　　(3)積極治療口腔慢性病灶。

　　(3)呼吸道準(zhǔn)備：術(shù)前嚴(yán)格戒煙2周，對(duì)于患有慢性支氣管炎、肺氣腫的患者，應(yīng)用抗菌藥物、支氣管擴(kuò)張劑，改善肺功能。術(shù)前學(xué)會(huì)有效咳痰，并進(jìn)行腹式深呼吸訓(xùn)練，以利于桐后減輕傷口疼痛，主動(dòng)排痰，達(dá)到增加肺通氣量、改善缺氧、預(yù)防術(shù)后肺炎、肺不張的目的。

　　(4)胃腸道準(zhǔn)備

　　(1)口服抗菌藥物溶液：達(dá)到局部消炎抗感染作用。

　　(2)術(shù)前3天改流質(zhì)飲食，術(shù)前1天禁食。

　　(3)對(duì)梗阻明顯者沖洗食管，用慶大霉素、甲硝唑加生理鹽水100ml經(jīng)鼻胃管沖洗，以減輕梗阻局部充血水腫，減少術(shù)中污染，防止吻合口瘺。

　　4)結(jié)腸代食管手術(shù)患者，術(shù)前3～5天口服新霉素、慶大霉素或甲硝唑，術(shù)前2天進(jìn)無(wú)渣流食，術(shù)前晚清潔灌腸。

　　5)術(shù)前放置胃管，如果通過(guò)梗阻部位困難時(shí)，不能強(qiáng)行置入，以免戳穿食管。可將胃管留在梗阻上方食管內(nèi)，待手術(shù)中再放入胃內(nèi)。

　　(5)心理護(hù)理：對(duì)于早、中期的患者，解釋手術(shù)治療的意義、效果，使其接受手術(shù)治療;晚期的患者在接受綜合治療的基礎(chǔ)上，共同商討解決進(jìn)食的方法。

　　2.術(shù)后護(hù)理

　　(1)飲食護(hù)理：食管與胃或腸管的吻合術(shù)，由于食管血供差，以及受胸膜腔負(fù)壓的影響，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間晚于腹腔內(nèi)的胃、腸吻合術(shù)。一般要禁食4～6天以上。停止胃腸減壓24小

　　時(shí)后，如無(wú)異常，先進(jìn)流質(zhì)飲食，進(jìn)食量逐13增加。一般術(shù)后第8～1 0天起進(jìn)半流食。2～3周后患者無(wú)不適可進(jìn)普通飲食，但短期內(nèi)仍要遵守少食多餐的原則，防止進(jìn)食過(guò)多、速度過(guò)快，避免堅(jiān)硬食物、大塊食物咽下，以免導(dǎo)致晚期吻合口瘺。食管、胃吻合術(shù)后的患者，可能會(huì)出現(xiàn)進(jìn)食后胸悶、氣短，應(yīng)告知患者與胸腔胃進(jìn)食后擴(kuò)張壓迫肺有關(guān)，建議患者少食多餐，l～2個(gè)月后此癥狀多可減輕。食管癌術(shù)后出現(xiàn)胃液反流者較多，所以應(yīng)避免餐后馬上臥床睡眠。

　　(2)病情觀察：胸腔胃或腸管對(duì)心肺功能有一定影響，應(yīng)觀察血壓、脈搏、心率、呼吸。

　　(3)閉式胸腔引流的護(hù)理：術(shù)后監(jiān)測(cè)引流量，有無(wú)活動(dòng)性出血、乳糜胸和吻合口瘺的發(fā)生，并認(rèn)真記錄。

　　(4)維持水、電解質(zhì)平衡;由于患者術(shù)前存在不同程度的進(jìn)食障礙，術(shù)后5～7天內(nèi)不能進(jìn)食，所以術(shù)后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充水、電解質(zhì)。

　　(5)胃腸減壓護(hù)理：食管癌術(shù)后留置胃腸減壓管，目的是減輕腹脹，減少殘胃脹氣對(duì)吻合口的影響。術(shù)后胃管應(yīng)妥善固定，防止脫出，保證持續(xù)減壓。經(jīng)常擠壓胃管，防止管腔堵塞。胃管不通暢時(shí)，可用少量生理鹽水沖洗，但不要強(qiáng)行加壓。胃管脫出后不應(yīng)再盲目插入，以免戳穿吻合部位，造成吻合口瘺。術(shù)后胃管放置2～4天，待肛門排氣后去除。

　　(6)呼吸道護(hù)理：食管癌術(shù)后易發(fā)生呼吸困難、缺氧，并發(fā)肺不張、肺炎，甚至呼吸衰竭。應(yīng)密切觀察呼吸狀態(tài)、頻率和節(jié)律，聽(tīng)診雙肺呼吸音是否清晰，有無(wú)缺氧征兆。氣管插管拔除前隨時(shí)吸痰，保持氣道通暢。術(shù)后第l日，每1～2小時(shí)鼓勵(lì)患者深呼吸、吹氣球、吸深呼吸訓(xùn)練器，促進(jìn)肺膨脹。對(duì)于痰多、咳嗽無(wú)力的患者，出現(xiàn)呼吸淺快、發(fā)紺、呼吸音減弱等痰阻現(xiàn)象，應(yīng)立即行鼻導(dǎo)管深部吸痰，必要時(shí)行纖維支氣管鏡吸痰或氣管切開(kāi)吸痰，氣管切開(kāi)后按氣管切開(kāi)常規(guī)護(hù)理。

　　(7)并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

　　1)吻合口瘺：吻合口瘺是食管癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。發(fā)生的原因主要與手術(shù)技巧有

　　關(guān)，其次是吻合口周圍感染、低蛋白血癥、進(jìn)食不當(dāng)?shù)�。吻合口瘺發(fā)生后患者表現(xiàn)為呼吸困難、胸腔積氣、積液、惡寒、高熱，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生休克。吻合口瘺多發(fā)生在術(shù)后5～10天。術(shù)后注意以下幾方面的治療與護(hù)理：①矯正低蛋白血癥;②保證胃管通暢，避免胃排空不暢增加吻合口張力;③加強(qiáng)患者飲食的護(hù)理與監(jiān)控。吻合口瘺發(fā)生后，應(yīng)立即禁飲食，行閉式胸腔引流，抗感染治療及營(yíng)養(yǎng)支持療法。

　　2)乳糜胸：食管、賁門癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，多因傷及胸導(dǎo)管所致。乳糜胸多發(fā)生在術(shù)后2～10日，少數(shù)病例可在2～8周后出現(xiàn)。術(shù)后早期由于禁食，乳糜液含脂肪甚少，胸腔閉式引流可為淡血性或淡黃色液，但量較多。恢復(fù)進(jìn)食后，乳糜液漏出增多，大量胸腔內(nèi)，可壓迫肺及縱隔并向健側(cè)移位�；颊弑憩F(xiàn)為胸悶、氣急、心悸，甚至血壓下降。乳糜液95%以上是水，并含大量脂肪、蛋白質(zhì)、膽固醇、酶、抗體和電解質(zhì)，如未及時(shí)治療， 時(shí)期內(nèi)造成全身消耗、衰竭死亡。因此應(yīng)密切觀察有無(wú)上述癥狀，若診斷成立，即置胸 引流，及時(shí)排除胸腔內(nèi)乳糜液，促使肺膨脹�？捎�2.5kPa負(fù)壓持續(xù)吸引，有利于胸膜形連，同時(shí)采用靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，一般行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。

　　肺不張、肺內(nèi)感染：由于胃上提胸腔，使肺受壓。疼痛限制患者呼吸、咳嗽等因素，術(shù)后

　　肺不張、肺內(nèi)感染�；加新�性肺部疾病者，術(shù)前戒煙、控制肺內(nèi)感染;術(shù)后加強(qiáng)呼吸道管

　　背、協(xié)助患者有效咳痰。

　　放療、化療護(hù)理向患者解釋治療目的。放療2～3周時(shí)易出現(xiàn)放射性食管炎，表現(xiàn)為

　　灼痛。此時(shí)患者應(yīng)避免進(jìn)二F、硬食物，以免發(fā)生食管穿孔。放療期間因病變部位水腫使

　　難加重，應(yīng)預(yù)先向患者做好解釋工作�；�療患者常出現(xiàn)惡心、嘔吐、脫發(fā)、骨髓抑制等反

　　鼓勵(lì)患者堅(jiān)持完成化療，并采取降低副作用的措施。

　　胃造瘺患者的護(hù)理對(duì)于食管癌后期出現(xiàn)食管完全阻塞，而又不能手術(shù)切除癌腫的患

　　施胃造瘺術(shù)是解決進(jìn)食簡(jiǎn)單、有效的方法。胃造瘺術(shù)：在腹部切口，進(jìn)入腹腔后切開(kāi)胃前

　　人一根橡膠管。手術(shù)72小時(shí)后，胃與腹壁的腹膜開(kāi)始粘連，即可由導(dǎo)管小心灌食。灌

　　法和注意事項(xiàng)如下：

　　1)飲食準(zhǔn)備：患者及家屬學(xué)會(huì)選擇合適的食物及配制方法。通常一天需要2000～

　　ml流質(zhì)飲食，每3—4小時(shí)灌一次，每次300—500ml，可灌入牛奶、蛋花、果汁、米

　　末湯等。備用的飲食存放在冰箱內(nèi)，灌食前取出，放在熱水中加熱到與體溫相同的

　　2)用物準(zhǔn)備及灌食的環(huán)境：治療盤上放置灌食物品，包括灌食器、溫水、導(dǎo)管、紗布、橡皮

　　患者取半臥位。如果患者不能適應(yīng)這種攝食方式，可用屏風(fēng)圍擋。灌食前評(píng)估患者腸蠕

　　，以便決定灌人量。

　　3)灌食操作

　　將導(dǎo)管一端接在瘺口內(nèi)的管子上，另一端連接灌食器。

　　將食物放入灌食器，借重力作用使食物緩慢流人胃內(nèi)，進(jìn)食過(guò)程中需防止氣體進(jìn)入

　　借助灌食器的高度或卡壓管子來(lái)調(diào)節(jié)進(jìn)食的流速，速度勿過(guò)快，每次勿灌食過(guò)多。

　　灌完后用20～30ml溫水沖洗導(dǎo)管以免殘留食物，凝固阻塞，并能保持管內(nèi)清潔，減少細(xì)

　　.O

　　)取下灌食器，將瘺口內(nèi)管子折曲，紗布包裹，用橡皮筋綁緊，再適當(dāng)固定在腹壁上。

　　4)胃造瘺管處理：灌食初期胃造瘺管可數(shù)天更換一次，管子只要求清潔，不需無(wú)菌。幾

　　胡后也可以拔去管子，在灌食前插入導(dǎo)管即可。

　　5)胃造瘺口周圍皮膚護(hù)理：每次灌食后用溫水拭凈皮膚，必要時(shí)在瘺口周圍涂氧化鋅軟

　　減少胃液對(duì)皮膚的刺激。

　　健康教育】

　　飲食術(shù)后患者注意飲食成分調(diào)配，每天攝取一些高營(yíng)養(yǎng)飲食，保持身體處于良好的

　　吠態(tài)。

　　2.復(fù)診告訴患者術(shù)后進(jìn)干硬食物時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)輕微梗噎癥狀，與吻合口擴(kuò)張程度差有

　　如進(jìn)半流食仍有下咽困難，應(yīng)及時(shí)復(fù)診。

　　3。加強(qiáng)口腔衛(wèi)生護(hù)理結(jié)腸代食管的患者可能嗅到糞便氣味，該癥狀與結(jié)腸逆蠕動(dòng)有

　　關(guān)，一般半年后可逐漸緩解。

　　4.術(shù)后反流癥狀嚴(yán)重者，睡眠時(shí)最好取半臥位，并服用減少胃酸分泌的藥物。

　　5.定期復(fù)查，堅(jiān)持繼續(xù)治療。

　　【病因病理】

　　1.病因 尚不完全清楚，目前認(rèn)為可能與地域環(huán)境及飲食生活因素(如長(zhǎng)期食腌制、熏、烤食品)、遺傳、幽門螺桿菌感染等有關(guān)。此外，胃息肉、胃潰瘍、慢性萎縮性胃炎可發(fā)生癌變。

　　2.病理胃癌好發(fā)于胃竇部，其次為賁門部，發(fā)生在胃體者較少。癌腫可直接侵入腹壁、鄰近器官及組織;淋巴轉(zhuǎn)移是最主要的轉(zhuǎn)移途徑;血行轉(zhuǎn)移發(fā)生于晚期，最常見(jiàn)的是肝轉(zhuǎn)移，其次為肺、胰、腎、骨骼。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　早期胃癌多無(wú)明顯癥狀，部分患者可有上腹隱痛、噯氣、反酸、食欲減退等，無(wú)特異性。病情進(jìn)展時(shí)，常有上腹疼痛、食欲缺乏、嘔吐、乏力、消瘦等癥狀。賁門部癌可有胸骨后疼痛和進(jìn)行性梗噎感;幽門附近的胃癌可有嘔吐宿食的表現(xiàn);腫瘤潰破后可有嘔血和黑便。晚期胃癌患者可出現(xiàn)消瘦、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良，甚至惡病質(zhì)等表現(xiàn)。

　　【輔助檢查】

　　1.胃鏡檢查是診斷早期胃癌的有效方法�？芍苯佑^察病變的部位和范圍，并可直接取

　　病變組織做病理學(xué)檢查。

　　2.X線氣鋇雙重造影可發(fā)現(xiàn)較小而表淺的病變。

　　3.大便隱血試驗(yàn) 胃癌患者常呈持續(xù)陽(yáng)性。

　　4.胃液游離酸測(cè)定 胃癌患者多顯示酸缺乏或減少。

　　【治療要點(diǎn)】

　　手術(shù)治療是首選的方法，術(shù)后輔以化療、放療及免疫治療等可提高療效。

　　【護(hù)理措施】

　　1.心理護(hù)理消除患者顧慮，提高患者對(duì)治療的信心，使之積極配合治療和護(hù)理。

　　2.營(yíng)養(yǎng)護(hù)理支持給予高熱量、高蛋白、高纖維素、易消化飲食，不能進(jìn)食或禁食者，靜脈補(bǔ)充機(jī)體所需的營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)可實(shí)施全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。

　　第三節(jié)原發(fā)性肝癌

　　肝腫瘤分為良性和惡性兩種。良性腫瘤較少見(jiàn)，主要有血管瘤，腺瘤等。惡性腫瘤常見(jiàn)的是肝癌，它又分為原發(fā)性和繼發(fā)性(轉(zhuǎn)移性)兩種，繼發(fā)性肝癌多由結(jié)腸癌、直腸癌、肺癌或其他部位惡性腫瘤轉(zhuǎn)移而來(lái)。原發(fā)性肝癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，尤以東南沿海地區(qū)多見(jiàn)，發(fā)病年齡多在40～60歲，男多于女。本節(jié)重點(diǎn)介紹原發(fā)性肝癌。

　　【病因病理】

　　1.病因原發(fā)性肝癌的病因和發(fā)病機(jī)制迄今尚未確定，可能與以下因素有關(guān)：①肝硬化：肝癌合并肝硬化的發(fā)生率比較高，提示肝癌的發(fā)生與肝硬化有一定關(guān)系;②病毒性肝炎：肝癌患者常有病毒性肝炎后肝硬化的病史，與肝癌有關(guān)的肝炎病毒有乙型、丙型和丁型3種;③黃曲霉毒塞：肝癌相對(duì)高發(fā)地區(qū)糧食被黃曲霉菌及其毒素污染的程度高于其他地區(qū);④其他：如亞硝胺可能與肝癌的發(fā)生有一定關(guān)系。此外，寄生蟲、營(yíng)養(yǎng)、飲酒、遺傳等因素與肝癌亦有一定關(guān)系。

　　2.病理原發(fā)性肝癌按病理形態(tài)可分3型：結(jié)節(jié)型、巨塊型和彌漫型。其中，結(jié)節(jié)型最為常見(jiàn)，且多伴有肝硬化。按組織學(xué)類型，原發(fā)性肝癌可分為3類：肝細(xì)胞型、膽管細(xì)胞型l和兩者同時(shí)出現(xiàn)的混合型。我國(guó)絕大多數(shù)是肝細(xì)胞型(約占91.5%)。原發(fā)性肝癌的轉(zhuǎn)移途徑有：①血行轉(zhuǎn)移，最多見(jiàn)于肺，其次為骨、腦等;②淋巴轉(zhuǎn)移;③直接蔓延;④腹腔種植性轉(zhuǎn)移。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　原發(fā)性肝癌早期缺乏典型癥狀。隨著病情的發(fā)展，肝癌常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)有：

　　1.肝區(qū)疼痛半數(shù)以上患者以此為首發(fā)癥狀，多為持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛，以夜間或勞累后加重。疼痛主要是由于腫瘤生長(zhǎng)致肝包膜張力增加所致。當(dāng)癌腫位于肝右葉頂部累及橫膈，則疼痛可牽涉至右肩背部;當(dāng)肝癌結(jié)節(jié)發(fā)生壞死、破裂引起腹腔內(nèi)出血時(shí)，可突然出現(xiàn)右上腹劇痛，并有腹膜刺激征表現(xiàn)。

　　2.肝大為中、晚期肝癌最常見(jiàn)的主要體征，約占95%。肝大呈進(jìn)行性，質(zhì)地堅(jiān)硬，邊緣不規(guī)則，表面凹凸不平呈大小結(jié)節(jié)或巨塊。肝大顯著者可充滿整個(gè)右上腹或上腹，右季肋部明顯隆起。

　　3.全身和消化道癥狀早期常不易引起重視，主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等。部分患者可伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀。晚期則出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水、下肢水腫、皮下出血及惡病質(zhì)等。肝癌破裂出血時(shí)，突然發(fā)生急性腹膜炎及內(nèi)出血表現(xiàn)，部分患者可發(fā)生上消化道大出血、肝性腦病等。

　　此外，如發(fā)生肺、骨、腦等處轉(zhuǎn)移，可產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。

　　原發(fā)性肝癌的并發(fā)癥，主要有肝性腦病、上消化道出血、癌腫破裂出血及繼發(fā)感染。

　　【輔助檢查】

　　肝癌早期一般無(wú)任何癥狀，一旦出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，病情大多已進(jìn)入中、晚期。要做到早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，必須借助以下輔助檢查。

　　1.定性

　　(1)血清甲胎蛋白(AFP)測(cè)定：AFP測(cè)定是原發(fā)性肝癌普查、診斷及治療后隨診的重要方法。診斷正確率可達(dá)80%，診斷標(biāo)準(zhǔn)為AFP≥400n9/ml。但應(yīng)排除慢性肝炎、肝硬化、睪丸或卵巢胚胎性腫瘤以及懷孕等。少數(shù)原發(fā)性肝癌患者AFP不升高，繼發(fā)性肝癌多不升高。

　　(2)血液酶學(xué)檢查：血清中 谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶和乳酸脫氫酶、同工酶等均可增高，但由于缺乏特異性，多作為輔助診斷。

　　2.定位

　　(1)B型超聲檢查：可顯示腫瘤的大小、形態(tài)、所在部位以及肝靜脈或門靜脈內(nèi)有無(wú)癌栓，能發(fā)現(xiàn)直徑2cm或更小的病變，其診斷符合率可達(dá)80%，并可用作高發(fā)人群中的普查工具。它具有操作簡(jiǎn)便、無(wú)痛苦和在短期內(nèi)可以重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)，是目前肝癌重要的非侵人性檢查方法。

　　(2)CT：具有較高的分辨率，對(duì)肝癌的診斷符合率達(dá)90%以上，可檢出直徑約1.0cm的

　　早期肝臟占位病變。

　　(3)磁共振成像(MRI)：診斷價(jià)值與CT相仿。對(duì)良、惡性肝內(nèi)占位性病變，特別是肝血管瘤的鑒別優(yōu)于CT。且無(wú)須增強(qiáng)，即可顯示肝靜脈和門靜脈的分支。

　　(4)放射陛核素肝掃描：肝癌診斷的陽(yáng)性符合率為85%～90%，但對(duì)于直徑<3cm的腫瘤，不易在掃描圖上表現(xiàn)出來(lái)。

　　(5)選擇性腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈造影檢查：對(duì)血管豐富的癌腫，其分辨率低限約lcm，對(duì)<2cm的小肝癌其陽(yáng)性率可達(dá)90%，是目前對(duì)小肝癌定位診斷的各種檢查方法中最優(yōu)者。

　　(6)肝穿刺針吸細(xì)胞學(xué)檢查：有確定診斷意義，目前多采用在B超導(dǎo)引下行細(xì)針穿刺，有助于提高陽(yáng)性率，但可導(dǎo)致出血、腫瘤破裂和針道轉(zhuǎn)移等。

　　對(duì)經(jīng)過(guò)各種檢查仍不能確定診斷，但又高度懷疑或已定性診斷為肝癌的患者，必要時(shí)應(yīng)做剖腹探查。