【健康教育】 .

　　1.預(yù)防大腸癌進(jìn)低脂肪、適量蛋白質(zhì)及富含纖維素的食物;少吃腌制、熏、燒烤和油炸食品;防治腸道慢性疾病，如腸息肉、慢性結(jié)腸炎等。

　　2.教會(huì)患者自我護(hù)理腸造口。

　　3.堅(jiān)持術(shù)后化療，定期門診復(fù)查。

　　第六節(jié)腎 癌

　　腎癌的高發(fā)年齡為50～60歲，男女發(fā)病比例約方2:1。

　　【病理】

　　腎癌由腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生，常累及一側(cè)腎，多單發(fā)。腎癌可直接侵犯腎周圍組織，也可通過腎靜脈擴(kuò)散至鄰近臟器。最常見的轉(zhuǎn)移部位是肺，其他為肝、骨、腎上腺、對(duì)側(cè)腎及同側(cè)鄰近淋巴結(jié)。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　早期無明顯表現(xiàn)。主要癥狀為血尿、疼痛和腫塊。

　　1.血尿 間歇性無痛性肉眼血尿是腎癌的主要癥狀。

　　2.疼痛腰部隱痛或鈍痛，血塊阻塞輸尿管時(shí)可引起腎絞痛。

　　3.腫塊腫瘤較大時(shí)可在腹部或腰部發(fā)現(xiàn)腫塊，質(zhì)堅(jiān)硬。

　　4.腎外表現(xiàn)低熱、高血壓、紅細(xì)胞增多、血沉快、消瘦、貧血、精索靜脈曲張等。

　　【輔助檢查】

　　1.B超簡單易行，能準(zhǔn)確區(qū)分腎實(shí)質(zhì)性腫塊與囊性病變。目前已作為一種普查腎腫瘤的方法。

　　2.X線平片可見腎外形增大、不規(guī)則，偶有鈣化影。排泄性尿路造影可見腎盞、腎盂因受腫瘤擠壓而有不規(guī)則變形、狹窄、拉長或充盈缺損。

　　3.CT、MRl、腎動(dòng)脈造影有助于早期診斷和鑒別腎實(shí)質(zhì)內(nèi)腫瘤的性質(zhì)、腎囊腫等。

　　【治療要點(diǎn)】

　　手術(shù)治療是腎癌最主要的治療方法。手術(shù)方法包括腎部分切除術(shù)，根治性腎切

　　除術(shù)。

　　【護(hù)理措施】

　　1.術(shù)前護(hù)理

　　(1)心理護(hù)理：消除緊張和悲觀心理，樹立治療信心。

　　(2)病情觀察：每日觀察和記錄排尿的量、性狀和血尿程度;觀察疼痛的性質(zhì)。

　　(3)糾正貧血、改善患者的營養(yǎng)狀況。

　　2.術(shù)后護(hù)理

　　(1)病情觀察：嚴(yán)密觀察生命體征;腎癌切除同時(shí)行腔靜脈取瘤術(shù)后，需保留尿管準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量，監(jiān)測(cè)腎功能及尿蛋白。

　　(2)體位與活動(dòng)：麻醉已過、血壓平穩(wěn)者取半臥位;腎部分切除術(shù)后患者臥床2周，避免過早下床活動(dòng)引起手術(shù)部位出血。

　　(3)引流管護(hù)理：保持引流通暢，觀察引流物的量及性狀。術(shù)后2～3日若無引流液流出，

　　可拔管。

　　(4)飲食：術(shù)后禁食，待腸功能恢復(fù)后可進(jìn)食，需加強(qiáng)營養(yǎng)。

　　【健康教育】

　　1.復(fù)診注意尿液顏色的變化，如有血尿出現(xiàn)，及早到醫(yī)院就診;定期復(fù)查8超、CT和血尿常規(guī)，及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

　　2.用藥指導(dǎo)囑患者慎用對(duì)腎功能有損害的藥物，保護(hù)健側(cè)。腎功能。

　　第七節(jié)膀胱癌

　　【病因】

　　膀胱癌與長期接觸苯胺類化學(xué)物質(zhì)、吸煙、色氨酸和煙酸代謝異常、膀胱慢性感染(膀胱

　　白斑、腺性膀胱炎、結(jié)石)、長期大量服用鎮(zhèn)痛藥非那西丁等因素有關(guān)。

　　【病理】

　　1.組織類型上皮細(xì)胞惡性腫瘤占95%以上，其中多數(shù)為移行細(xì)胞癌，鱗癌和腺癌

　　較少。

　　2.分化程度 I級(jí)分化良好，低度惡性;Ⅲ級(jí)分化不良，屬高度惡性;Ⅱ級(jí)分化程度居I、Ⅲ級(jí)之間，屬中度惡性。

　　3.生長方式可分為原位癌、乳頭狀癌和浸潤性癌。

　　4.轉(zhuǎn)移途徑膀胱癌多見于膀胱三角區(qū)和側(cè)壁。膀胱癌可直接向深部浸潤;淋巴轉(zhuǎn)移較

　　常見;血行轉(zhuǎn)移多在晚期，主要轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨和皮膚等處。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　1.血尿?yàn)榘螂啄[瘤最常見和最早出現(xiàn)的癥狀。多數(shù)為無痛性全程肉眼血尿。血尿間

　　歇出現(xiàn)，量多少不一。

　　2。膀胱刺激癥狀尿頻、尿急、尿痛，屬晚期癥狀。

　　3.排尿困難和尿潴留腫瘤較大或堵塞膀胱出口所致。

　　4.其他腫瘤浸潤輸尿管口可引起腎積水。晚期有貧血、水腫、腹部腫塊等表現(xiàn)。

　　【輔助檢查】

　　1.尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查可找到腫瘤細(xì)胞，對(duì)于高危人群意義較大。

　　2.影像學(xué)檢查 ①B超：在膀胱充盈情況下可看到腫瘤的位置和大小，可發(fā)現(xiàn)直徑

　　0.5cm以上的腫瘤。②x線：排泄性尿路造影可了解。腎盂、輸尿管有無腫瘤，膀胱造影可見充盈缺損。③CT、MRI：可了解腫瘤浸潤深度及局部轉(zhuǎn)移病灶。

　　3.膀胱鏡檢查診斷膀胱腫瘤最直接、最重要的方法，能直接觀察腫瘤位置、大小、數(shù)目、形態(tài)、浸潤范圍等，并可取活組織做病理學(xué)檢查。

　　【治療要點(diǎn)】

　　以手術(shù)治療為主的綜合治療。

　　1.手術(shù)治療原則上單發(fā)、表淺、較小的腫瘤可采取保留膀胱的手術(shù)，包括經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切除術(shù)(首選)、膀胱部分切除術(shù);較大、多發(fā)、反復(fù)復(fù)發(fā)及三角區(qū)腫瘤，應(yīng)行膀胱全切除、尿流改道術(shù)，方法有回腸代膀胱術(shù)、原位新膀胱術(shù)等。

　　2.放射治療放療方案和效果尚難定論。

　　3.化學(xué)治療全身化療常用順鉑、多柔比星、甲氨蝶呤等藥物。

　　膀胱灌注化療：凡保留膀胱的手術(shù)治療，術(shù)后應(yīng)當(dāng)經(jīng)導(dǎo)尿管給予膀胱化療藥物灌注，以消滅殘余的腫瘤細(xì)胞和降低術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性。

　　【護(hù)理措施】

　　1.術(shù)前護(hù)理

　　(1)心理護(hù)理：消除患者的焦慮和恐懼。需做全膀胱切除術(shù)者，向其解釋尿流改道的必要性。

　　(2)觀察血尿程度、膀胱刺激癥狀。

　　(3)飲食：予進(jìn)食高蛋白，易消化、營養(yǎng)豐富的食品，以糾正貧血，改善全身營養(yǎng)狀況。

　　(4)行膀胱全切腸道代膀胱術(shù)的患者，按腸切除術(shù)前準(zhǔn)備。

　　2.術(shù)后護(hù)理

　　(1)病情觀察：嚴(yán)密觀察生命體征，早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血。

　　(2)預(yù)防感染：觀察體溫及血白細(xì)胞變化，保持切口和造瘺口的清潔，定時(shí)翻身、叩背，若痰液黏稠，予霧化吸人，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥物。

　　(3)膀胱腫瘤電切術(shù)后護(hù)理：常規(guī)沖洗1～3天。應(yīng)密切觀察膀胱沖洗引流液的顏色，根

　　據(jù)引流液顏色的變化，及時(shí)調(diào)整沖洗液速度，防止血塊堵塞尿管，確保尿管通暢。停止膀胱沖洗后應(yīng)指導(dǎo)患者多飲水，起到自然沖洗的作用。

　　(4)回腸代膀胱術(shù)后的護(hù)理

　　1)造口的護(hù)理：與結(jié)腸造口護(hù)理措施同。

　　2)引流管的護(hù)理：①標(biāo)記各引流管，妥善固定，分別記錄引流液的顏色、性狀和量，保持引流通暢。②掌握各引流管的拔管時(shí)間：腹腔引流管一般在術(shù)后3～4天拔除;輸尿管支架管和代膀胱引流管一般在術(shù)后1 4天左右拔除。

　　3)代膀胱沖洗：代膀胱多用回腸做成，可分泌腸黏液，易堵塞引流管，注意及時(shí)擠壓、將黏液排出，并定期用5%碳酸氫鈉溶液沖洗代膀胱。

　　【健康教育】

　　1.康復(fù)指導(dǎo)術(shù)后適當(dāng)鍛煉，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì);絕對(duì)戒煙。

　　2.堅(jiān)持膀光灌注化療藥物 膀胱癌容易復(fù)發(fā)，膀胱保留術(shù)后患者能憋尿者，即行膀胱灌注免疫抑制劑BCG(卡介苗)或抗癌藥物，可預(yù)防或推遲腫瘤復(fù)發(fā)。每周灌注1次，共6次，以后每月1次，持續(xù)兩年。灌注時(shí)插導(dǎo)尿管，排空膀胱內(nèi)的尿液，用等滲鹽水稀釋的藥液灌入膀胱后取平、俯、左、右側(cè)臥位，每30分鐘輪換體位1次，共2小時(shí)。

　　3.定期復(fù)查浸潤性膀胱癌根治術(shù)后定期復(fù)查肝、腎、肺等器官功能，及早發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病

　　灶;放療、化療期間，定期查血、尿常規(guī)，一旦出現(xiàn)骨髓抑制，應(yīng)暫停治療;保留膀胱的膀胱癌術(shù)后患者須定期復(fù)查膀胱鏡。

　　4.自我護(hù)理①回腸代膀胱術(shù)后患者需終生佩戴集尿袋，應(yīng)指導(dǎo)患者正確使用。避免集尿袋的邊緣壓迫造口，保持局部清潔，定時(shí)更換集尿袋。②原位新膀胱術(shù)后：指導(dǎo)患者做排尿訓(xùn)練。

　　第八節(jié)骨肉瘤

　　骨肉瘤是最常見的原發(fā)性惡性骨腫瘤，惡性程度高。以l0～20歲發(fā)病者居多，多見于長管狀骨干骺端，約70%發(fā)生在股骨下端和脛骨上端。

　　【病理】

　　惡性瘤細(xì)胞直接形成類骨樣組織，肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率較高。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　1.癥狀主要癥狀為疼痛。開始呈間歇隱痛，逐漸轉(zhuǎn)為持續(xù)性劇痛，夜間疼痛加重而影

　　響睡眠。

　　2.體征病變局部腫脹，迅速發(fā)展成腫塊，表面皮膚溫度高，靜脈怒張，可出現(xiàn)震顫和血管雜音。

　　【輔助檢查】

　　顯示長管狀骨干骺端骨質(zhì)呈浸潤性破壞，邊界不清，可見排列不整齊、結(jié)構(gòu)紊亂的腫瘤骨。

　　骨膜下的三角狀新骨，稱Codman三角，沿新血管沉積的反應(yīng)骨和腫瘤骨，呈“日光放射”現(xiàn)象。周圍有軟組織腫塊陰影。

　　【處理原則】

　　腫瘤屬G2T1-2M0。者，采用綜合治療。一般采用術(shù)前大劑量化療8周，然后做瘤段切除后假體植入或異體半關(guān)節(jié)移植等保肢手術(shù)，無保肢條件者行截肢術(shù)，術(shù)后再繼續(xù)化療。

　　【護(hù)理措施】

　　1。術(shù)前護(hù)理

　　(1)心理及生活護(hù)理。

　　(2)協(xié)助檢查：對(duì)診斷性檢查項(xiàng)目，如穿刺活檢或切開活檢，耐心解釋檢查的目的和必要性、檢查過程及注意事項(xiàng)，以減輕患者焦慮，使其能主動(dòng)配合。

　　(3)手術(shù)準(zhǔn)備：做好術(shù)后備皮，預(yù)防感染。術(shù)前2周開始指導(dǎo)將接受下肢手術(shù)的患者做股四頭肌的等長收縮鍛煉。

　　(4)控制疼痛：指導(dǎo)患者做肌肉松弛活動(dòng)，以轉(zhuǎn)移患者注意力。按三階梯鎮(zhèn)痛法遵醫(yī)囑給予止痛藥物。一級(jí)止痛采用非麻醉性鎮(zhèn)痛藥，如阿司匹林;二級(jí)止痛應(yīng)用弱麻醉劑，如可待因;三級(jí)止痛采用強(qiáng)麻醉劑，如嗎啡、哌替啶。原則：從小劑量開始，定期給藥，盡可能口服，其次直腸用藥，最后才考慮注射。

　　(5)化療患者的護(hù)理

　　1)化療藥物用藥途徑：包括口服、肌肉注射、靜脈推注、靜脈滴注、動(dòng)脈給藥及局部給藥等。應(yīng)注意肌肉注射時(shí)選用對(duì)組織無刺激性小的藥物，并采取深部肌肉注射。

　　2)觀察藥物毒性反應(yīng)：主要包括胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、肝功能受損、感染、皮膚、黏膜損傷、靜脈炎及靜脈栓塞等，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。①骨髓抑制及感染的預(yù)防：查血常規(guī)l次/周，當(dāng)白細(xì)胞<3.5×109/L時(shí)應(yīng)酌情減量或停藥，當(dāng)血小板<80×109/L，白細(xì)胞<1.0×109/L時(shí)，應(yīng)予保護(hù)性隔離，并予必要的支持治療。②出血的觀察和護(hù)理：監(jiān)測(cè)血

　　小板，<50×109/L應(yīng)注意避免外出，<20×109/L應(yīng)絕對(duì)臥床休息;穿寬松的棉質(zhì)內(nèi)衣及用軟毛牙刷;避免肌注。③防止皮膚、黏膜損傷：保持皮膚清潔、干燥;避免藥物外滲引起的組織壞死。一旦發(fā)生藥物外滲，立即停止注藥或輸液，將針頭保留并接注射器回抽后注入解毒劑，然后皮下注入解毒劑;用生理鹽水或0.25%普魯卡因局部封閉：可局部冰敷24小時(shí);無菌紗布覆蓋、局部涂藥;抬高患肢;疼痛不止者可局部使用止痛劑。④靜脈炎、靜脈栓塞的預(yù)防及護(hù)理：表現(xiàn)為從注射部位的靜脈開始，沿靜脈走行。受累靜脈發(fā)紅或色素沉著，疼痛、血管變硬，呈條索狀，以致血流受阻。預(yù)防：靜脈給藥應(yīng)注意合理選擇靜脈;合理安排給藥順序;選用適宜溶媒稀釋。處理：可給予患肢抬高、制動(dòng)、硫酸鎂濕敷。⑤肝、腎功能的監(jiān)測(cè)。

　　(6)飲食指導(dǎo)：高蛋白、低脂、易消化，多飲水及新鮮果蔬，少量多餐，忌刺激性食物、忌煙酒。必要時(shí)予止吐劑及腸內(nèi)、外營養(yǎng)。

　　2.術(shù)后護(hù)理

　　(1)病情觀察：密切觀察患者的生命體征、患肢疼痛情況、傷口內(nèi)引流狀況及局部滅活后的組織反應(yīng)、遠(yuǎn)端肢體的感覺、運(yùn)動(dòng)和血運(yùn)狀況等，若發(fā)生，且系創(chuàng)口處包扎過緊所致，應(yīng)及時(shí)放松，并采取相應(yīng)護(hù)理措施。

　　(2)體位：術(shù)后抬高患肢，膝部手術(shù)后，膝關(guān)節(jié)屈曲15。，踝關(guān)節(jié)屈曲90。。髖關(guān)節(jié)外展中立或內(nèi)旋，防止發(fā)生內(nèi)收外旋脫位。

　　(3)疼痛護(hù)理。

　　(4)生活護(hù)理：手術(shù)后協(xié)助患者滿足日常需求，如大小便、飲食等。

　　(5)功能鍛煉：術(shù)后48小時(shí)開始肌肉的等長收縮。

　　(6)截肢術(shù)后患者的護(hù)理

　　1)心理支持：截肢術(shù)后，患者可能出現(xiàn)壓抑、悲哀情緒，應(yīng)多關(guān)心患者，給予心理和精神上的支持。

　　2)防止傷口出血：注意截肢術(shù)后肢體殘端的滲血情況，床邊常規(guī)備止血帶，滲血較多者可用棉墊加彈性繃帶加壓包扎，若創(chuàng)口出血量大，立即在肢體近側(cè)扎止血帶，并告知醫(yī)生，協(xié)助及時(shí)處理。

　　3)局部觀察：注意肢體殘端有無血運(yùn)障礙、并發(fā)感染的征象，是否有殘肢疼痛和幻肢

　　痛。大腿截肢術(shù)后，應(yīng)防止髖關(guān)節(jié)屈曲、外展攣縮;小腿截肢術(shù)后，要避免膝關(guān)節(jié)屈曲

　　攣縮。

　　4)幻肢痛的護(hù)理：幻肢痛是患者感到已切除的肢體仍然有疼痛或其他異常感覺。可對(duì)殘肢端進(jìn)行熱敷，加強(qiáng)殘肢運(yùn)動(dòng)，感到疼痛時(shí)讓患者自己輕輕敲打殘肢端。必要時(shí)可使用鎮(zhèn)靜劑、止痛藥。對(duì)于長期的頑固性疼痛可行神經(jīng)阻斷手術(shù)。

　　5)指導(dǎo)患者進(jìn)行殘肢鍛煉：大腿截肢的患者易出現(xiàn)屈髖外展畸形，一般在兩周拆線后，在截肢殘端制作臨時(shí)假肢，以促使促進(jìn)殘端成熟。鼓勵(lì)患者使用輔助設(shè)備，早期下床活動(dòng)，反復(fù)進(jìn)行肌肉強(qiáng)度和平衡鍛煉，為安裝假肢做準(zhǔn)備。

　　6)適當(dāng)室外活動(dòng)，保證睡眠質(zhì)量。

　　【健康教育】

　　1.保持身心健康。

　　2.功能鍛煉 根據(jù)患者情況制訂康復(fù)鍛煉計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)行各種形式力所能及的功能鍛煉，恢復(fù)和調(diào)節(jié)肢體的適應(yīng)能力，最大限度地促進(jìn)和提高患者的生活自理能力。

　　3.指導(dǎo)患者正確使用各種助行器。

　　4.復(fù)診 按照出院醫(yī)囑，定期回醫(yī)院復(fù)查和化療。發(fā)現(xiàn)特殊情況和病情變化應(yīng)隨時(shí)

　　復(fù)診。

　　第九節(jié)顱內(nèi)腫瘤

　　【概述】

　　顱內(nèi)腫瘤是指顱內(nèi)占位性的新生物而言。包括發(fā)生自腦、腦血管、腦垂體、松果體、腦神經(jīng)和腦膜等組織的顱內(nèi)原發(fā)性腫瘤，也包括一小部分來源于身體其他部位的轉(zhuǎn)移到顱內(nèi)的繼發(fā)性腫瘤。顱內(nèi)腫瘤可發(fā)生于任何年齡，以20～50歲為多。兒童、青少年的腫瘤發(fā)生在中線結(jié)構(gòu)和顱后窩，且多為胚胎組織殘留的先天性腫瘤和膠質(zhì)瘤。膠質(zhì)瘤是顱內(nèi)最常見的惡性腫瘤，其次為腦膜瘤、垂體腺瘤、聽神經(jīng)鞘瘤、顱咽管瘤、血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤等。

　　【病因和發(fā)病機(jī)制】

　　1.病因顱內(nèi)腫瘤的發(fā)病原因和全身其他部位的腫瘤一樣，尚未完全清楚。有許多內(nèi)外

　　因素能誘發(fā)或助長腫瘤的發(fā)生。①遺傳因素;②胚胎組織發(fā)育異常;③生物因素，如病毒感染;④物理因素，如放射線;⑤化學(xué)因素，如蒽類化合物和亞硝基類化合物。以上這些因素雖然與某一類腫瘤發(fā)生有關(guān)，但尚不能全面闡明腫瘤的病因。

　　2.發(fā)病機(jī)制顱腔除枕骨大孔外是一封閉的結(jié)構(gòu)，當(dāng)顱內(nèi)發(fā)生腫瘤時(shí)，正常腦組織、腦脊液循環(huán)、腦靜脈會(huì)受到擠壓、表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓和腫瘤處局部腦組織受損的癥狀，如腫瘤增大，則顱內(nèi)壓增高會(huì)繼續(xù)發(fā)展，最終導(dǎo)致腦疝。當(dāng)小腦扁桃體疝入枕骨大孔時(shí)延髓受壓，呼吸麻痹，甚至死亡。

　　【病理分類】

　　根據(jù)腫瘤組織發(fā)生的來源分類：

　　1.神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞瘤占所有腦瘤的40%～50%，起源于神經(jīng)膠質(zhì)組織，多為浸潤生長，與正常腦組織分界不清，最常見的是星形細(xì)胞瘤，其次為少支膠質(zhì)細(xì)胞瘤、室管膜瘤和髓母細(xì)胞瘤等。

　　2.腦膜瘤 約占腦瘤的15%～20%，起源于腦膜細(xì)胞，其中90%屬良性。由于腫瘤生長緩慢，腦組織常能夠調(diào)節(jié)自己以適應(yīng)腫瘤的存在。腦膜瘤常長到較大體積才引起癥狀，常見于30～50歲的女性。

　　3.神經(jīng)鞘瘤 約占腦瘤的7%～l0%，起源于聽神經(jīng)的髓鞘細(xì)胞，故有人將其稱為聽神經(jīng)瘤。此瘤也可發(fā)生在三叉神經(jīng)等。主要發(fā)生在成年人，女性發(fā)病是男性的2倍。多數(shù)為良性。

　　4.垂體腺瘤 約占腦瘤的l0%，大多為良性腫瘤，少數(shù)可惡變。以嫌色細(xì)胞瘤最常見，嗜酸性細(xì)胞次之，混合性少見，嗜堿性更少見。

　　5.血管瘤約占腦瘤的3%～5%，血管網(wǎng)狀細(xì)胞多發(fā)生于小腦，呈囊性;血管畸形多發(fā)生在大腦半球凸面，易致蛛網(wǎng)膜下腔出血。

　　6.顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤 占10%左右，占全身惡性腫瘤的l5%～20%。以中、老年多見。以血行轉(zhuǎn)移多見，常為多發(fā)性，生長迅速，病程短。原發(fā)病灶以肺癌最多見，乳腺癌次之。

　　7.先天性腫瘤 占腦瘤的5%～8%左右。以顱咽管瘤多見，其次為脊索瘤、畸胎瘤、表皮樣囊腫等。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　1.顱內(nèi)壓增高90%以上的患者可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀和體征，通常呈慢性、進(jìn)行性加

　　重過程。若未得到及時(shí)治療，重者可引起腦疝，輕者可引發(fā)視神經(jīng)萎縮，約80%的患者可發(fā)生視力減退。

　　2。局灶癥狀與體征因不同部位的腫瘤對(duì)腦組織造成的刺激、壓迫和破壞不同而各異，如癲癇發(fā)作，意識(shí)障礙，進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)障礙或感覺障礙，各種腦神經(jīng)的功能障礙，小腦癥狀等。

　　【治療要點(diǎn)】

　　1.降低顱內(nèi)壓以緩解癥狀，爭取治療時(shí)間。常用方法有脫水治療、激素治療、冬眠低溫治療、腦脊液外引流等。

　　2.手術(shù)治療是最直接、有效的方法。包括腫瘤切除、內(nèi)減壓術(shù)、外減壓術(shù)和腦脊液分流術(shù)等。

　　3.放療適用于腫瘤位于重要功能區(qū)或部位深不宜手術(shù)、患者全身情況差不允許手術(shù)及

　　對(duì)放射治療較敏感的顱內(nèi)腫瘤等。

　　4.化療逐漸成為重要的綜合治療手段之一。但在化療過程中應(yīng)注意出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、腫瘤壞死出血征象及其他副作用，同時(shí)輔以降低顱內(nèi)壓藥物。

　　5.其他治療如免疫治療、中醫(yī)藥治療等。

　　【護(hù)理措施】

　　1.心理護(hù)理 耐心傾聽患者訴說。適時(shí)告知疾病性質(zhì)和采用的治療計(jì)劃，介紹治療方法的新進(jìn)展，幫助患者及家屬面對(duì)現(xiàn)實(shí)，接受疾病的挑戰(zhàn)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。指導(dǎo)患者掌握配合治療的注意事項(xiàng)，家屬學(xué)會(huì)對(duì)患者的特殊照料方法和技巧。

　　2.術(shù)前護(hù)理

　　(1)一般護(hù)理：常規(guī)全身檢查和局部定位檢查，如腦CT、磁共振、腦電圖等，以及各項(xiàng)與疾病有關(guān)的特殊檢查。術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)手術(shù)。對(duì)有反復(fù)嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)硬、強(qiáng)迫體位的患者及早采取緊急措施。病情許可先理發(fā)剃頭、鉆孔，安置腦室引流管以備急用。對(duì)突然呼吸停止的患者立即進(jìn)行眶側(cè)腦室穿刺減壓，挽救生命。

　　(2)垂體腺瘤術(shù)前準(zhǔn)備：除常規(guī)準(zhǔn)備外，術(shù)前3天進(jìn)行激素準(zhǔn)備。口服潑尼松5mg每日3次，預(yù)防術(shù)后垂體功能低下。術(shù)前1天須清潔雙鼻孔并剪除鼻毛。如手術(shù)過程中需取大腿處的闊筋膜和肌肉組織時(shí)，應(yīng)同時(shí)準(zhǔn)備大腿外側(cè)皮膚。

　　3.術(shù)后護(hù)理

　　(1)體位：全麻未清醒的患者，取側(cè)臥位，以利于呼吸道護(hù)理。待意識(shí)清醒后抬高床頭15～300，以利顱內(nèi)靜脈回流。手術(shù)后體位要避免壓迫減壓窗，即避免引起顱內(nèi)壓增高。體積較大的腫瘤切除后。因顱腔留有較大空隙，手術(shù)后早期取健側(cè)臥位，如向患側(cè)臥位，會(huì)引起腦、腦干移位而危及生命。搬動(dòng)患者或?yàn)榛颊叻�身時(shí)，應(yīng)有人扶持頭部使頭頸部成一直線，防止頭頸部過度扭曲或震動(dòng)。

　　(2)嚴(yán)密觀察病情：包括意識(shí)、瞳子L、血壓、脈搏、呼吸及肢體運(yùn)動(dòng)，并按Glasgow昏迷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分并記錄。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)注意血壓與脈搏的變化，預(yù)防低血容量性休克和顱內(nèi)出現(xiàn)術(shù)后血腫的可能。尤其是腦膜瘤術(shù)后，由于腦膜瘤周圍血供豐富，易引起術(shù)后顱內(nèi)血腫。

　　(3)傷1：3置引流條的患者要觀察引流液的顏色和量。淡紅色為正常引流液，若引流液為新鮮的血樣液體提示有活動(dòng)性出血，引流液為無色的液體而且量多可能是腦脊液引流過多。均應(yīng)向醫(yī)生反映，及時(shí)處理。一般引流條24小時(shí)后拔除。觀察時(shí)要注意敷料是否干燥，如果潮濕說明有腦脊液漏，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)醫(yī)生處理，以防逆行感染。

　　(4)術(shù)后3～7天為術(shù)后反應(yīng)期，此階段是關(guān)鍵時(shí)期，也是腦水腫高峰期。除嚴(yán)密觀察病情外，根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確使用脫水治療，給予20%甘露醇250ml靜脈滴注與呋塞米40m9每6小時(shí)一次交替使用。另外此階段還可出現(xiàn)高熱，尤其是鞍上近下丘腦區(qū)域手術(shù)可出現(xiàn)持續(xù)高熱，要及時(shí)給予物理或化學(xué)降溫。中樞性高熱采用物理降溫法為宜。對(duì)體溫過低或體溫不升的患者采取保暖措施。術(shù)后體溫恢復(fù)正常后又出現(xiàn)發(fā)熱或持續(xù)高熱不退者應(yīng)考慮有否繼發(fā)感染(顱內(nèi)感染、肺部感染、尿路感染、頭皮下積液等)，如懷疑顱內(nèi)感染可通過腰穿留取腦脊液化驗(yàn)來證實(shí)。

　　(5)營養(yǎng)和補(bǔ)液：手術(shù)24小時(shí)后，患者意識(shí)清醒，吞咽、咳嗽反射恢復(fù)可進(jìn)流質(zhì)飲食，第2～3日給半流飲食，以后逐漸過渡到普通飲食。顱后窩手術(shù)易發(fā)生舌咽、迷走神經(jīng)功能障礙而出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳癥狀，手術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格禁食禁飲，采用鼻飼供給營養(yǎng)，待吞咽功能恢復(fù)后逐漸練習(xí)進(jìn)食。手術(shù)后長期昏迷的患者，主要經(jīng)鼻飼提供營養(yǎng)，不足者可經(jīng)腸外途徑補(bǔ)充，鼻飼后勿立即搬動(dòng)患者以免引發(fā)嘔吐和誤吸。 、

　　(6)呼吸道護(hù)理：昏迷患者或后組腦神經(jīng)麻痹者，吞咽、咳嗽反射差，呼吸道分泌物不易排出，易發(fā)生肺炎。應(yīng)及時(shí)清除呼吸道分泌物并保持通暢。觀察患者有無呼吸困難、煩躁不安等呼吸道梗阻的情況，以便及時(shí)處理。

　　(7)手術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

　　1)出血：多發(fā)生在手術(shù)后24～48小時(shí)內(nèi)�；颊弑憩F(xiàn)為意識(shí)清楚后又逐漸嗜睡，甚至昏迷或意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，并有顱內(nèi)壓增高或腦疝癥狀。手術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征、肢體活動(dòng)及引流液情況，避免使顱內(nèi)壓增高的因素，一旦發(fā)現(xiàn)患者有顱內(nèi)出血征象，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并作好再次手術(shù)止血的準(zhǔn)備。

　　2)感染：腦手術(shù)后常見的感染有切口感染、腦膜炎及肺部感染。①切口感染：除因術(shù)中無菌操作不嚴(yán)外，也與術(shù)前營養(yǎng)不良、免疫防御能力下降和皮膚準(zhǔn)備不合要求有關(guān)，多發(fā)生于術(shù)后3～5日，患者感切口疼痛緩解后再次疼痛，局部有明顯的紅腫、壓痛及皮下積液表現(xiàn)，頭皮所屬之淋巴結(jié)腫大、壓痛。嚴(yán)重的切口感染可影響骨膜，甚至發(fā)生顱骨骨髓炎?②腦膜炎：常繼發(fā)于開放性顱腦損傷后，或因切口感染伴腦脊液外漏而導(dǎo)致顱內(nèi)感染，表現(xiàn)為術(shù)后3～4日外科熱消退之后再次出現(xiàn)高熱，或術(shù)后體溫持續(xù)升高，伴頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙，甚至出現(xiàn)譫妄和抽搐，腦膜刺激征陽性。腰椎穿刺見腦脊液混濁、膿性，細(xì)胞數(shù)增加。③肺部感染：多發(fā)生于術(shù)后l周左右、全身情況差的患者，若未能及時(shí)控制，可因高熱及呼吸功能障礙導(dǎo)致或加重腦水腫，甚至發(fā)生腦疝。

　　3)中樞性高熱：下丘腦、腦干及上頸髓病變和損害可使體溫中樞調(diào)節(jié)功能紊亂，臨床以高熱多見，偶有體溫過低者。中樞性高熱多出現(xiàn)于術(shù)后12～48小時(shí)內(nèi)，體溫達(dá)40℃以上，常同時(shí)伴有意識(shí)障礙、瞳孔縮小、脈搏快速、呼吸急促等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀，一般物理降溫效果差，需及時(shí)采用冬眠低溫治療。

　　4)尿崩癥：主要發(fā)生于鞍上手術(shù)后，如垂體腺瘤、顱咽管瘤等手術(shù)累及下丘腦影響抗利尿激素分泌所致�；颊叱霈F(xiàn)多尿、多飲、口渴，每日尿量大于4000ml，尿比重低于l.005。在給予垂體后葉素治療時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確記錄出入液量，根據(jù)尿量的增減和血清電解質(zhì)含量調(diào)節(jié)用藥劑量。尿量增多期間須注意補(bǔ)鉀，每l000ml尿量補(bǔ)充l9氯化鉀。

　　5)應(yīng)邀性羹瘍：下丘腦及腦干受損后可引起應(yīng)激性胃黏膜糜爛、潰瘍。患者嘔吐大量血性或咖啡色胃內(nèi)容物，并伴有呃逆、腹脹及黑便等癥狀。手術(shù)后使用雷尼替丁等藥物預(yù)防，一旦發(fā)現(xiàn)胃出血，應(yīng)立即放置胃管，抽凈胃內(nèi)容物后用小量冰鹽水洗胃，經(jīng)胃管或全身應(yīng)用止血藥物，并靜脈輸液、輸血預(yù)防休克。

　　【健康教育】

　　1.功能鍛煉康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)在病情穩(wěn)定后早期開始，癱瘓的肢體堅(jiān)持被動(dòng)及主動(dòng)的功能鍛

　　煉;對(duì)失語、智力減退的患者，進(jìn)行耐心的語言和智力訓(xùn)練;教會(huì)家屬家庭護(hù)理方法，以恢復(fù)生活自理及工作能力，盡早回歸社會(huì)。

　　2.顱內(nèi)腫瘤手術(shù)后出現(xiàn)癲癇的患者，或?yàn)榱祟A(yù)防而服用抗癲癇藥物，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑堅(jiān)持長期服用，并定期進(jìn)行血白細(xì)胞和肝功能檢查。

　　3.出院后繼續(xù)鼻飼者，要教會(huì)家屬鼻飼飲食的方法和注意事項(xiàng)。

　　4.觀察有無腫瘤復(fù)發(fā)及放射治療后出現(xiàn)放射性腦壞死的情況，如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和神經(jīng)定位癥狀，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院檢查。

　　5.去骨板減壓的患者，外出時(shí)需戴安全帽，以防意外事故擠壓減壓窗。

　　例題：

　　1. 下列哪項(xiàng)不是食管癌的手術(shù)禁忌證? A

　　A.嚴(yán)重吞咽困難

　　B.聲音嘶啞

　　C.氣管食管瘺

　　D.左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

　　E.嚴(yán)重惡病質(zhì)者

　　2. 下列哪項(xiàng)不是我國食管癌病理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)? D

　　A.病變長度

　　B.病變范圍

　　C.有無轉(zhuǎn)移

　　D.消瘦和貧血程度

　　E.病理形態(tài)和病理切片

　　3. 下列哪項(xiàng)不是早期食管癌的臨床表現(xiàn)? C

　　A.食管內(nèi)異物感

　　B.食物停滯感

　　C.進(jìn)行性吞咽困難

　　D.進(jìn)食時(shí)胸骨后不適或疼痛

　　E.進(jìn)食時(shí)胸骨后燒灼感