【鑒別診斷】

　　1.繼發(fā)性肝癌是機(jī)體其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到肝的腫瘤。患者可有肝外原發(fā)癌腫

　　的病史，AFP多為陰性，B超、CT檢查有其典型的影像。

　　2.肝臟良性腫瘤主要有肝海綿狀血管瘤、肝囊腫等。一般病程長(zhǎng)，發(fā)展緩慢，臨床癥狀不明顯，全身情況好。AFP陰性，B超、CT檢查以及肝動(dòng)脈造影可鑒別診斷。

　　【治療要點(diǎn)】

　　原發(fā)性肝癌從癥狀出現(xiàn)到獲得診斷，如不治療，常于半年內(nèi)死亡。早期診斷、早期治療，根據(jù)不同病情進(jìn)行綜合治療，是提高療效的關(guān)鍵。

　　1.手術(shù)治療手術(shù)治療仍是目前肝癌首選和最有效的方法。常根據(jù)患者全身情況、肝硬

　　化程度、腫瘤部位與大小等決定不同的術(shù)式，如肝段切除或肝局部切除、肝葉切除、半肝切除及肝三葉切除等。臨床上若有明顯黃疸、腹水、下肢水腫、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、全身衰竭等則屬手術(shù)切除的禁忌證。

　　肝移植作為一種有效的治療手段，在肝癌治療中也得到了一定應(yīng)用。但遠(yuǎn)期效果不理想，主要問(wèn)題是肝癌復(fù)發(fā)。

　　2.B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腫瘤行射頻、微波或無(wú)水乙醇注射治療這些方法適用于瘤體較小而又不能或不宜手術(shù)切除者，特別是肝切除術(shù)后早期腫瘤復(fù)發(fā)者。它們的優(yōu)點(diǎn)是：安全、簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小，有些患者可獲得較好的治療效果。

　　3.化學(xué)藥物治療適用于經(jīng)手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)已不能切除者;或作為腫瘤姑息切除的后續(xù)治療。常用5-氟尿嘧啶及絲裂霉素。

　　(1)肝動(dòng)脈插管化療：可經(jīng)胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈或胃右動(dòng)脈做肝動(dòng)脈插管，注入化療藥物。肝動(dòng)脈插管化療也可以與肝動(dòng)脈結(jié)扎配合使用，以提高療效。除肝動(dòng)脈插管外，也可行肝動(dòng)脈、門靜脈雙重插管化療。常用藥物有5-氟尿嘧啶和塞替派。

　　(2)放射介入治療：經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈插管到肝固有動(dòng)脈，或超選擇插管至患側(cè)肝動(dòng)脈進(jìn)行栓塞。常用栓塞劑是碘化油和剪成小片的吸收j生明膠海綿�，F(xiàn)常聯(lián)合應(yīng)用抗癌藥物，即化療栓塞。

　　其他方法有免疫治療、中醫(yī)中藥治療及放射治療等。以上各種治療方法，多以綜合應(yīng)用效果為好。

　　【護(hù)理措施】

　　1.術(shù)前護(hù)理

　　(1)心理護(hù)理：為患者創(chuàng)造一個(gè)安靜的環(huán)境，教會(huì)一些消除焦慮的方法，消除緊張心理，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其接受和配合治療。

　　(2)注意觀察病情的突然變化：在術(shù)前護(hù)理過(guò)程中，有可能發(fā)生多種并發(fā)癥，如肝癌破裂，應(yīng)告誡患者盡量避免致癌腫破裂的誘因，如用力排便、劇烈咳嗽等致腹內(nèi)壓驟然增高的動(dòng)作。加強(qiáng)腹部情況的觀察，如患者突然出現(xiàn)腹痛，伴腹膜刺激征，應(yīng)高度懷疑肝癌破裂出血，及時(shí)通知醫(yī)生，積極配合搶救。如上消化道出血按門靜脈高壓癥護(hù)理。注意檢查肝功能和凝血功能。

　　(3)糾正營(yíng)養(yǎng)失調(diào)和保肝療法：高蛋白、高熱量，高纖維素飲食，按醫(yī)囑給予清蛋白、血漿及全血，糾正營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥及凝血功能障礙。給予保肝藥物。

　　(4)體液過(guò)多護(hù)理：給予清蛋白、血漿后，可提高膠體滲透壓，減少腹水。觀察記錄每日尿量、尿比重等變化，定期測(cè)量腹圍及下肢水腫程度，指導(dǎo)患者低鹽飲食。用呋塞米時(shí)注意補(bǔ)鉀，防止電解質(zhì)發(fā)生紊亂。

　　(5)疼痛護(hù)理：協(xié)助患者轉(zhuǎn)移注意力，必要時(shí)藥物止痛。

　　(6)給予維生素K，改善凝血功能。

　　(7)腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3天口服腸道不吸收抗菌藥物。術(shù)前I天清潔洗腸，減少血氨來(lái)源，用酸性溶液灌腸，禁用肥皂水灌腸。

　　(8)教會(huì)患者做深呼吸，有效咳嗽及翻身，在床上練習(xí)臥位排尿排便。

　　(9)其他：手術(shù)前一般放置胃管，備足血液。凝血功能差者，尚需準(zhǔn)備纖維蛋白原、冷沉淀及新鮮冰凍血漿。

　　2.術(shù)后護(hù)理

　　(1)嚴(yán)密觀察病情變化：隨時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，保持腹腔引流通暢，嚴(yán)密觀察腹腔引流的量和性質(zhì);觀察肢端末梢循環(huán)狀況，如出現(xiàn)腹腔引流血性液體過(guò)多、脈搏明顯加快、血壓不穩(wěn)等表現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生。密切觀察患者神志狀況，如有無(wú)嗜睡、煩躁不安等肝性腦病前驅(qū)癥狀。注意胃管內(nèi)的引流情況。注意血電解質(zhì)和酸堿平衡各項(xiàng)生化指標(biāo)的測(cè)定。定期復(fù)查肝功能。

　　(2)疼痛的護(hù)理：采用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，遵醫(yī)囑給予止痛劑。

　　(3)飲食：術(shù)后第l天禁食、輸液，第二天可少量飲水，第三天如排氣可開始進(jìn)流食。

　　(4)體位和活動(dòng)：術(shù)后病情平穩(wěn)后給予半臥位，鼓勵(lì)咳嗽，協(xié)助翻身;要避免過(guò)早起床活動(dòng)，尤其是肝葉切除術(shù)，以防止術(shù)后肝斷面出血。

　　繼續(xù)采取保肝措施：吸氧3～5天，有保肝作用，其他方法同術(shù)前護(hù)理。

　　(5)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：手術(shù)后繼續(xù)給予清蛋白、新鮮冰凍血漿，提高機(jī)體血漿膠體滲透壓，減少腹水發(fā)生。給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，保證熱量供給，氨基酸以支鏈氨基酸為主。正確輸液以維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。

　　(6)預(yù)防感染：手術(shù)后常規(guī)給予有效抗菌藥物至體溫、血象正常。保持腹腔引流通暢是預(yù)

　　防腹腔感染的重要措施，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腹腔引流管的護(hù)理(見引流管護(hù)理)。對(duì)術(shù)后體溫不降，血

　　象增高者，應(yīng)注意有無(wú)膈下膿腫、胸腔膿腫等，可行B超檢查。

　　(7)傷口和引流管護(hù)理：同一般外科手術(shù)。

　　(8)肝性腦病防治：按內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝性腦病護(hù)理。

　　(9)肝動(dòng)脈插管護(hù)理

　　1)介入治療前準(zhǔn)備：向患者解釋肝動(dòng)脈插管化療的目的、方法及注意事項(xiàng)。注意出凝血時(shí)間、血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查結(jié)果，判斷有無(wú)禁忌證。做好穿刺處皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前禁食4小時(shí)。

　　2)預(yù)防出血：術(shù)后囑患者平臥位，穿刺處壓沙袋l小時(shí)，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)6小時(shí)。注意觀察穿刺側(cè)肢體皮膚的顏色、溫度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)。

　　3)導(dǎo)管護(hù)理：妥善固定和維護(hù)導(dǎo)管;嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，每次注藥前消毒導(dǎo)管，注藥后用無(wú)菌紗布包扎，防止發(fā)生逆行性感染;為防止導(dǎo)管堵塞，注藥后用肝素稀釋液2～3ml(25U/ml)沖洗導(dǎo)管。

　　4)栓塞后綜合征的護(hù)理：肝動(dòng)脈栓塞化療后多數(shù)患者可出現(xiàn)發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐、心悸、白細(xì)胞下降等，稱為栓塞后綜合征。發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐等可對(duì)癥處理;當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于4 ×10×/L時(shí)，應(yīng)暫�；�療，并應(yīng)用升白細(xì)胞藥物。

　　5)拔管護(hù)理：拔管后局部加壓l5分鐘，臥床24小時(shí)，防止局部出血。

　　(10)化療、放療護(hù)理：注意藥物的毒性反應(yīng)，包括皮膚、胃腸道、骨髓抑制等反應(yīng)。定期檢查血象。

　　【健康教育】

　　1.飲食攝取適宜的飲食，多吃含蛋白質(zhì)的食物和新鮮水果、蔬菜，增強(qiáng)身體對(duì)手術(shù)的耐受力，提高手術(shù)后康復(fù)水平。

　　2.活動(dòng)適當(dāng)活動(dòng)，注意休息。

　　3.用藥堅(jiān)持手術(shù)后綜合治療，按時(shí)服藥。

　　4.定期復(fù)查動(dòng)態(tài)觀察AFP、B超或CT結(jié)果，注意有無(wú)肝癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

　　第四節(jié)胰腺癌

　　胰腺癌是常見消化道腫瘤之一，以男性多見，40歲以上患者占80%。

　　【病因病理】

　　1.病因病因尚未確定，可能與吸煙、高蛋白和高脂肪飲食、糖尿病、慢性胰腺炎、遺傳因素等有關(guān)。

　　2.病理癌腫發(fā)生在胰頭部位占70%～80%，體尾部癌約占l2%。本病90%來(lái)源于胰

　　管上皮細(xì)胞。其轉(zhuǎn)移途徑有血行轉(zhuǎn)移、淋巴途徑轉(zhuǎn)移和直接浸潤(rùn)，癌細(xì)胞還可沿胰周神經(jīng)由內(nèi)向外擴(kuò)散。壺腹部癌是指膽總管末段壺腹部和十二指腸乳頭的惡性腫瘤，在臨床上與胰腺癌有不少共同點(diǎn)，統(tǒng)稱為壺腹周圍癌。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　臨床上因其部位深在，早期不易發(fā)現(xiàn)。

　　1。腹痛和上腹飽脹不適初期僅表現(xiàn)為上腹部脹悶感及隱痛。隨病情加重，疼痛逐漸劇

　　烈，并可牽涉背部，胰頭部癌疼痛多位于上腹居中或右上腹部疼痛，胰體尾部癌疼痛多在左上腹或左季肋部疼痛。晚期可向背部放射，少數(shù)患者以此為首發(fā)癥狀，當(dāng)癌腫侵及腹膜后神經(jīng)叢時(shí)，疼痛常劇烈難受，尤以夜間為甚，以至于患者常取端坐位。

　　2.消化道癥狀‘常有食欲缺乏、惡心、嘔吐、厭食油膩和動(dòng)物蛋白飲食、消化不良、腹瀉或便秘、嘔吐和黑便。

　　3.黃疸胰腺癌侵及膽管時(shí)可出現(xiàn)黃疸，其特征是進(jìn)行性加深并伴尿黃，大便呈陶土色

　　及皮膚瘙癢。胰頭癌因其靠近膽管，故黃疸發(fā)生較早，胰體尾部癌距膽管較遠(yuǎn)，通常到晚期才發(fā)生黃疸。

　　4.乏力和消瘦是胰腺癌較早出現(xiàn)的表現(xiàn)，常于短期內(nèi)出現(xiàn)明顯消瘦。

　　5.發(fā)熱 少數(shù)患者可出現(xiàn)持續(xù)性或間歇性低熱。

　　6.腹部腫塊主要表現(xiàn)為肝大，膽囊腫大，晚期患者可捫及胰腺腫大。

　　7.腹水多見于晚期患者。

　　【治療要點(diǎn)】

　　早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期手術(shù)治療。手術(shù)切除是胰頭癌最有效的治療方法。

　　胰腺癌無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，應(yīng)爭(zhēng)取手術(shù)切除，常用的手術(shù)方法有胰頭十二指腸切除術(shù)。對(duì)不能切除的患者，應(yīng)行內(nèi)引流手術(shù)，即膽總管與空腸或十二指腸吻合。術(shù)后采用綜合治療包括化學(xué)、免疫和放射療法及中醫(yī)中藥治療。為控制晚期患者的疼痛可采用剖腹或經(jīng)皮行腹腔神經(jīng)叢無(wú)水乙醇注射治療。

　　【護(hù)理措施】

　　1.術(shù)前護(hù)理

　　(1)心理支持：每次檢查及護(hù)理前給予解釋，尊重患者心理調(diào)適的過(guò)程。

　　(2)控制血糖在穩(wěn)定水平：檢查患者血糖、尿糖，如有高血糖，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖、尿糖的基礎(chǔ)上調(diào)整胰島素用量，將血糖控制在穩(wěn)定水平。

　　(3)改善凝血功能：遵醫(yī)囑給予維生素K。。

　　(4)改善營(yíng)養(yǎng)：術(shù)前應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)富有營(yíng)養(yǎng)飲食，必要時(shí)給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)。

　　(5)術(shù)前日常規(guī)皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前晚灌腸。

　　2.術(shù)后護(hù)理

　　(1)觀察生命體征：由于胰頭癌切除涉及的器官多。創(chuàng)傷重，術(shù)后要嚴(yán)密觀察生命體征。

　　(2)防治感染：胰頭十二指腸切除術(shù)手術(shù)大、范圍廣，消化道吻合多，感染機(jī)會(huì)多，故術(shù)后應(yīng)遵醫(yī)囑靜脈加用廣譜抗菌藥物。術(shù)后更換敷料應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作規(guī)程。

　　(3)維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡：手術(shù)范圍大、創(chuàng)傷大，術(shù)后引流管多，消化液及體液丟失，易導(dǎo)致脫水、低鉀、低鈣等，應(yīng)準(zhǔn)確記錄出入量。按醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)，以維持其平衡。

　　(4)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：術(shù)后給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)，靜脈輸血、血漿、白蛋白及脂肪乳，氨基酸等。限制脂肪飲食，少量多餐。

　　(5)引流管護(hù)理：應(yīng)妥善固定引流管，保持引流通暢，并觀察記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。患者無(wú)腹脹、無(wú)腹腔感染、無(wú)引流液時(shí)可去除引流管。

　　(6)術(shù)后出血的防治與護(hù)理：觀察患者有無(wú)切口出血、膽道出血及應(yīng)激性潰瘍出血。

　　(7)低血糖監(jiān)測(cè)：胰頭十二指腸切除患者術(shù)后易發(fā)生低血糖，注意每日監(jiān)測(cè)血糖、尿糖

　　變化。

　　(8)胰瘺的預(yù)防與護(hù)理：胰瘺多發(fā)生在術(shù)后5～7 Et。預(yù)防的方法同急性胰腺炎。

　　(9)膽瘺的預(yù)防與護(hù)理：多發(fā)生于術(shù)后2～9天。表現(xiàn)為右上腹痛、發(fā)熱、腹腔引流液呈黃綠色，T形管引流量突然減少，有局限，眭或彌漫性腹膜炎表現(xiàn)，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克癥狀。術(shù)后應(yīng)保持T形管引流暢通，將每日膽汁引流量做好記錄，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。

　　(10)化療護(hù)理：不能行根治性切除的胰腺癌，術(shù)后復(fù)發(fā)性胰腺癌和合并肝轉(zhuǎn)移癌，均可采用開腹手術(shù)或經(jīng)皮穿刺埋入式導(dǎo)管泵化療。

　　(11)心理護(hù)理：給予心理支持，促進(jìn)早日痊愈。

　　【健康教育】

　　1.飲食 出院后對(duì)于胰腺功能不足，消化功能差的患者，除應(yīng)用胰酶代替劑外，同時(shí)采用高蛋白、高糖、低脂肪飲食，給予脂溶性維生素。

　　2.復(fù)診 定期檢測(cè)血糖、尿糖，發(fā)生糖尿病時(shí)給予藥物治療;3～6個(gè)月復(fù)查一次，如出現(xiàn)進(jìn)行性消瘦、乏力、貧血、發(fā)熱等癥狀，應(yīng)回醫(yī)院診治。

　　第五節(jié)大腸癌

　　大腸癌是胃腸道常見的惡性腫瘤，分結(jié)腸癌和直腸癌。

　　【病因病理】

　　1.病因 尚不十分清楚，可能與以下因素有關(guān)。

　　(1)飲食因素：高脂肪、高蛋白質(zhì)、低纖維飲食、過(guò)多攝人腌制食品與大腸癌的發(fā)生有一定的關(guān)系。

　　(2)遺傳因素：部分大腸癌患者存在家族史，常見的有家族性多發(fā)性息肉病和家族性無(wú)息肉結(jié)直腸癌綜合征。

　　(3)其他：潰瘍性結(jié)腸炎、血吸蟲病、克羅恩病已被列為癌前病變。

　　2.病理

　　(1)病理類型：根據(jù)腫瘤的大體形態(tài)分腫塊型、浸潤(rùn)型、潰瘍型。根據(jù)鏡下的組織學(xué)分腺癌(最多見)、黏液腺癌、未分化癌(預(yù)后最差)。

　　(2)轉(zhuǎn)移途徑：①淋巴轉(zhuǎn)移是最主要轉(zhuǎn)移途徑;②血行轉(zhuǎn)移，以肝最多見，其次為肺、骨;

　�、壑苯咏�潤(rùn)，侵入鄰近器官，如橫結(jié)腸癌侵犯胃壁，乙狀結(jié)腸癌侵犯膀胱、子宮、輸尿管等;④種植性播散于腹膜或腹腔內(nèi)臟器。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　1.結(jié)腸癌

　　(1)排便習(xí)慣和糞便性狀的改變：是最早出現(xiàn)的癥狀.多表現(xiàn)為排便次數(shù)增多、腹瀉、便秘，糞便帶血、膿或黏液。

　　(2)腹痛：常為持續(xù)性隱痛，發(fā)生腸梗阻時(shí)，腹痛加劇或?yàn)殛嚢l(fā)性腹痛。

　　(3)腸梗阻癥狀：屬晚期癥狀，多呈現(xiàn)慢性低位性不完全性腸梗阻表現(xiàn)，如腹脹和便秘，腹部脹痛或陣發(fā)性絞痛。

　　(4)腹部腫塊：晚期癌腫較大時(shí)可在腹部觸及腫塊，質(zhì)硬。乙狀結(jié)腸癌或橫結(jié)腸癌腫塊可有一定活動(dòng)度。

　　(5)全身癥狀：貧血、消瘦、乏力、發(fā)熱等。晚期可出現(xiàn)肝大、黃疸、水腫、腹水及惡病質(zhì)等。

　　左半結(jié)腸癌和右半結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)各異：①左半結(jié)腸癌：腸腔較小，腫瘤多為浸潤(rùn)型，故以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等癥狀為主;②右半結(jié)腸癌：腸腔較大，腫瘤多為腫塊型或潰瘍型，常以貧血、消瘦、腹部腫塊為主要表現(xiàn)。

　　2.直腸癌

　　(1)排便習(xí)慣改變：患者常有便意頻繁、里急后重、排便不盡感。

　　(2)排便性狀改變：大便表面帶血及黏液，甚至膿血便。血便是直腸癌患者最常見的早期癥狀。

　　(3)腸腔狹窄癥狀：腫瘤增大致腸腔變窄時(shí)，糞便變形、變細(xì)。癌腫造成腸管部分梗阻時(shí)，可表現(xiàn)為腹脹、陣發(fā)性腹部絞痛、腸鳴音亢進(jìn)、排便困難等。

　　(4)晚期癥狀：癌腫侵犯膀胱，可發(fā)生尿頻、尿痛;侵犯骶前神經(jīng)則發(fā)生骶尾部持續(xù)性劇痛;發(fā)生肝轉(zhuǎn)移時(shí)有腹水、肝大、黃疸、貧血、水腫等惡病質(zhì)表現(xiàn)。

　　【輔助檢查】

　　1.直腸指診是診斷直腸癌最簡(jiǎn)便有效的方法。

　　2.乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡檢查可直接觀察病灶的部位、大小、形態(tài)、腸腔狹窄程度

　　等，并可在直視下獲取活組織做病理學(xué)檢查，是診斷大腸癌最有效、可靠的方法。

　　3.影像學(xué)檢查

　　(1)X線鋇劑灌腸或氣鋇雙重對(duì)比造影：可觀察結(jié)腸活動(dòng)和結(jié)腸內(nèi)的異常形態(tài)，常用以排

　　除結(jié)：直腸多發(fā)癌和息肉病。

　　(2)B超和CT：有助于了解直腸癌的浸潤(rùn)深度及淋巴轉(zhuǎn)移情況，還可提示有無(wú)腹腔內(nèi)種植和肝：肺轉(zhuǎn)移灶等。

　　4.大便隱血試驗(yàn)可作為高危人群的初篩方法及普查手段。

　　5.血清癌胚抗原(CEA)測(cè)定對(duì)評(píng)估患者預(yù)后和復(fù)發(fā)有一定的幫助。

　　【治療要點(diǎn)】

　　以手術(shù)治療為主，同時(shí)輔以化療和放療等綜合治療。

　　1.手術(shù)治療包括根治性手術(shù)和姑息性手術(shù)。姑息性手術(shù)適用于已有廣泛轉(zhuǎn)移，不能行

　　根治術(shù)的晚期病例。

　　(1)結(jié)腸癌根治術(shù)的常用術(shù)式：右半結(jié)腸切除術(shù)、左半結(jié)腸切除術(shù)、橫結(jié)腸切除術(shù)、乙狀結(jié)腸切除術(shù)。

　　(2)直腸癌根治術(shù)的常用術(shù)式：①經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles手術(shù))：主要適用于腹膜返折以下的直腸癌。切除范圍包括乙狀結(jié)腸下部及其系膜、直腸全部、肛管和肛周5era直徑的皮膚、坐骨直腸窩組織等。在左下腹壁做永久性人工肛門。②經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)(Dix-on手術(shù))：適用于腫瘤下緣距齒狀線5cm以上的直腸癌。該法保留了正常肛門及肛門括約肌，術(shù)后排便功能良好。③經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉術(shù)(Hartmann手術(shù))：適用于全身情況差、無(wú)法耐受Miles手術(shù)或不宜行Dixon手術(shù)的患者。

　　2.非手術(shù)治療包括放療、化療、中醫(yī)中藥等。

　　【護(hù)理措施】

　　1.術(shù)前護(hù)理

　　(1)心理護(hù)理：耐心傾聽患者主訴，詳細(xì)解釋手術(shù)的必要性，消除顧慮，使之接受手術(shù)治療。

　　(2)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：給患者提供高蛋白、高熱量、豐富維生素、易于消化的飲食，必要時(shí)靜脈輸液以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)

　　(3)腸道準(zhǔn)備

　　1)傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備法：①飲食：術(shù)前3天進(jìn)少渣半流質(zhì)飲食，術(shù)前2日流質(zhì)飲食，術(shù)前l(fā)2小時(shí)禁食、4小時(shí)禁水。②服藥：術(shù)前3日口服腸道不易吸收的抗菌藥，如新霉素、甲硝唑、慶大霉素等;同時(shí)補(bǔ)充維生素K，因腸道細(xì)菌被抑制使維生素K的吸收受到影響。③清潔腸道：術(shù)前3日，每日上午用番瀉葉l59開水沖服，也可口服瀉劑硫酸鎂l5～209或蓖麻油30ml;術(shù)前2日晚用肥皂水灌腸，術(shù)前1日晚清潔灌腸。

　　2)全腸道灌洗法：于術(shù)前l(fā)2～14小時(shí)開始服用37%的等滲平衡電解質(zhì)溶液6000ml，產(chǎn)生容量性腹瀉，達(dá)到徹底洗腸的目的。

　　3)口服甘露醇腸道準(zhǔn)備法：術(shù)前1日午餐后0.5～2小時(shí)內(nèi)口服20%甘露醇250ml。甘

　　露醇吸收腸壁水分，可使患者有效腹瀉，達(dá)到清潔腸道的作用。

　　因甘露醇在腸道內(nèi)易產(chǎn)生引起爆炸的氣體，故術(shù)中禁用電刀。年老體弱，心、腎等重要臟器功能障礙者及腸梗阻者禁用后兩種灌腸法。

　　(4)手術(shù)日晨留置胃管、尿管。

　　2.術(shù)后護(hù)理

　　(1)體位：病情穩(wěn)定者取半臥位，以利于呼吸和腹腔引流。

　　(2)病情觀察：密切觀察生命體征、腹部癥狀和體征、切口滲血、滲液隋況;觀察造口血運(yùn)情況。

　　(3)進(jìn)食：術(shù)后2～3日肛門排氣或結(jié)腸造口開放后可拔除胃管，先進(jìn)少量流質(zhì)，如無(wú)不適，改半流質(zhì)飲食，術(shù)后1周進(jìn)少渣飲食，2周進(jìn)少渣普食。

　　(4)引流管的護(hù)理：保持腹腔和骶前引流管通暢，妥善固定，觀察記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。骶前引流管一般留置5～7天，引流液量少、色清方可拔管，拔管后要填塞紗條，防止傷口封閉形成死腔。

　　(5)留置導(dǎo)尿管的護(hù)理：尿管留置約2周。置管期間保持尿管通暢，觀察記錄尿液情況，做好尿道口的清潔。拔管前先試行夾管，每4～6小時(shí)開放l次，以訓(xùn)練膀胱的舒縮功能。

　　(6)術(shù)后并發(fā)癥的觀察與預(yù)防

　　1)切口感染：監(jiān)測(cè)體溫變化及切口情況;及早應(yīng)用抗菌藥物;保持切口周圍清潔、干燥;會(huì)陰部切口可于術(shù)后4～7天用l：5000高錳酸鉀溶液坐浴，每日2次，以促進(jìn)局部切口愈合。

　　2)吻合口瘺：觀察有無(wú)吻合口瘺的表現(xiàn)，術(shù)后7～1 0天內(nèi)禁灌腸。一旦發(fā)生吻合口瘺，應(yīng)禁食、胃腸減壓，行持續(xù)負(fù)壓吸引，給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

　　(7)人工肛門(結(jié)腸造口)的護(hù)理

　　1)保護(hù)腹部切口：一期開放的腸造口已于術(shù)中粘貼造口袋，二期開放的腸造口一般于術(shù)后2～3 日腸蠕動(dòng)恢復(fù)后開放。造口開放前用凡士林或生理鹽水紗布外敷結(jié)腸造口，及時(shí)更換外層滲濕敷料，防止污染：造口開放后取左側(cè)臥位，粘貼造口袋，并用塑料薄膜將腹部切口與造口隔開，以防流出的糞液污染腹部切口。

　　2)觀察腸造口：觀察腸造口的活力、高度、形狀、大ilion腸造口功能恢復(fù)的情況;觀察有無(wú)

　　造口缺血壞死、出血、回縮、狹窄、脫垂和造口旁疝等并發(fā)癥。

　　3)保護(hù)造口周圍皮膚：經(jīng)常用中性皂液或氯己定(洗必泰)溶液清洗消毒造口周圍皮膚，再涂復(fù)方氧化鋅軟膏：每次造口排便后，以凡士林紗布覆蓋外翻的腸黏膜，外蓋厚敷料。注意觀察造口周圍皮膚有無(wú)濕疹、水皰、破潰等。

　　4)預(yù)防造口狹窄：造口處拆線后，每日擴(kuò)肛l次，持續(xù)3個(gè)月。

　　5)指導(dǎo)患者正確使用人工肛袋：根據(jù)造口大小選擇適宜的造口袋3—4個(gè)備用，造口袋內(nèi)充滿l/3排泄物時(shí)。應(yīng)及時(shí)清倒或更換造口袋。人工肛袋不宜長(zhǎng)期持續(xù)使用，以防造瘺口黏膜及周圍皮膚糜爛。

　　6)日常生活指導(dǎo)：避免進(jìn)食產(chǎn)氣或有刺激性氣味的食物;避免穿緊身衣褲，以免摩擦或壓迫造口：可適當(dāng)鍛煉和運(yùn)動(dòng)j但避免劇烈運(yùn)動(dòng);術(shù)后可恢復(fù)正常工作，但避免重體力勞動(dòng);鼓勵(lì)外出旅行及參與社交活動(dòng)，如造口聯(lián)誼會(huì)等。