四、髓腔形態(tài)及應用解剖

　　(一)髓腔的解剖形態(tài)

　　1.髓腔的解剖標志位于牙體的中部，有一個與牙體外形相似但又最著縮小的空腔，稱為髓腔。腔的周圍為牙本質(zhì)覆蓋，腔內(nèi)被牙髓組織充滿。髓腔朝向根頸及牙冠的一端擴大成室稱為髓室;朝向牙根的一端縮小成管稱為根管，又名髓管。根管末端開口處，稱為根尖孔，此孔為牙髓至牙周間隙的通道。

　　(1)髓室：位于牙冠及牙根的頸部，比較寬大，每個牙內(nèi)只有1個髓室。髓室由6個面組成：朝牙合面或切嵴者稱髓室頂，髓室向牙尖方向突入呈角狀部分稱為髓角;朝向牙根一面稱為髓室底;還有4個面朝向牙冠的軸面，分別稱為頰側(cè)髓壁、舌側(cè)髓擘、近中髓壁和遠中髓壁。髓室與根管移行處稱為根管口，后牙的根管口明顯可見，前牙因髓室和根管無明顯界限，故根管口亦不顯著。

　　(2)根管：髓腔位于牙根內(nèi)的細長部分稱為根管。根管的數(shù)目與牙根數(shù)目常不一致，一般牙根較圓者多為1個根管，較寬扁的牙根常有2個根管，偶可有3個根管。

　　(3)根尖孔：為髓腔內(nèi)血管、神經(jīng)、淋巴管等至牙周的通道。根尖孔位于根尖較多(57%)，旁側(cè)較少(43%)，其中以舌側(cè)最多，其余依次為遠中、近中和唇、頰側(cè)。根管最狹窄處不在根尖孔，而是距根尖孔約1mm處。

　　(二)恒牙髓腔的解剖特點、增齡性變化及臨床意義

　　1.前牙的髓腔形態(tài)前牙的髓腔特點：根管多為單根管，髓室和根管之間沒有明顯的界限，根尖孔多位于根尖頂(58%)。

　　(1)上頜前牙的髓腔形態(tài)

　　1)唇舌剖面觀：呈梭形，平頸緣處髓腔唇舌徑最大，自頸緣向切嵴方向縮小成尖形接近牙冠中1/3處，向根尖方向亦縮小。尖牙髓腔向切端方向很窄很尖，根管的唇舌徑較大直到根尖1/3才變窄，到根尖孔處顯著縮小，但仍大于切牙。

　　2)近遠中剖面觀：呈三角形，髓室頂位三角形底最寬處，接近牙冠中1/3處。髓腔由頸緣向根尖逐漸縮小變細。尖牙近切端及根尖的髓腔都很細小，其唇舌徑大于近遠中徑。

　　3)橫剖面觀：切牙根頸橫剖面的髓腔呈圓三角形，唇側(cè)比舌側(cè)寬，與牙根外形基本一致，位居剖面的中央略偏唇側(cè)。尖牙髓腔為橢圓形，位于牙根的中央，唇舌徑大于近遠中徑。根中部橫剖面見根管均較小較圓。

　　(2)下頜前牙的髓腔形態(tài)：下頜切牙牙體較小，故髓腔亦細小得多。下頜中切牙分為唇、舌雙管者約占4%，下頜側(cè)切牙雙管者約占2%，下頜尖牙唇、舌向雙根管約占4%。

　　1)唇舌剖面觀：下頜切牙髓腔的唇舌徑仍在頸緣附近最大，靠切端很尖細，根管的唇舌徑寬，直到牙根中1/3才開始變細，向根尖逐漸縮小，大多為單根管。下頜尖牙的髓室和根管與上尖牙相似，但比上頜尖牙窄小;髓腔唇舌經(jīng)較大，最大的一段位于冠頸和根頸1/2或1/2。

　　2)近遠中剖面觀：下頜切牙髓腔呈窄長三角形，近切嵴部分的髓室仍最寬，髓室自切嵴向根尖逐漸縮窄。髓室底接近冠中1/3。下頜尖牙髓腔較窄兩端成尖形，髓角鈍接近冠中1/3，髓室和根管一般較上頜尖牙的窄小。

　　3)橫剖面觀：下頜切牙頸部橫剖面髓室的唇舌徑大于近遠中徑，根中橫剖面呈橢圓或圓形，根管的唇舌徑及近遠中徑均縮小，有時可見唇、舌向兩根管。下頜尖牙根管與上頜尖牙的相似，但較其窄小。

　　2.前磨牙的髓腔形態(tài)

　　(1)上頜前磨牙的髓腔形態(tài)：髓室似立方形，頰舌徑大于近遠中徑。髓室位于牙冠頸部及根柱內(nèi)。髓室頂中部凸向髓腔，最凸處約與頸緣平齊。髓室頂上有頰舌兩個髓角。

　　1)頰舌剖面觀：有2個清楚的髓角突入頰尖和舌尖中，頰側(cè)髓角較舌側(cè)髓角高而尖，接近牙冠中1/3。舌側(cè)髓角較低，接近冠頸l/3。根管向根尖方向逐漸縮小。上頜第一前磨牙單根單管型約占28%，單根雙管型(由髓室至根尖為2個分開的根管，2個根尖孔或合并為1個根尖孔)約占31%，單根單雙管型(根管分而復合，合而復分的復雜型)約占27%，雙根雙管型約占14%。偶爾還有3個根、3個根管、3個根尖孔者，其分布為頰側(cè)2個、舌側(cè)1個。上頜第二前磨牙髓腔形態(tài)與上頜第一前磨牙者相似，但髓腔頰舌厚度卻較大，近遠中寬度較窄。頰舌髓角均較短，根管也分為四種類型：單根單管型約占48%，單根雙管型約占19%，單根單雙管型約占29%，雙根雙管型約占4%。

　　2)近遠中剖而觀：與尖牙略相似，髓室與根管都很窄小。

　　3)橫剖面觀：上頜第一前磨牙頸部橫剖面顯示髓室的頰舌徑明顯大于近遠中徑，髓室的頰舌向中份縮窄呈“腎形”，在根中部面單根管呈橢圓形，若為2個根管均圓小，但舌側(cè)根管較頰側(cè)大。上頜第二前磨牙頸部和根中橫剖面，髓腔多呈“橢圓形”，仍為頰舌徑大于近遠中徑。

　　(2)下頜前磨牙的髓腔形態(tài)

　　1)頰舌剖面觀：髓腔的牙冠2/3頰舌徑較大，有頰舌髓角突入牙尖。頰側(cè)髓角特別高而位于牙冠中1/3。因下頜第一前磨牙的舌尖特低，舌側(cè)髓角特別短小，接近冠頸l/3。根管的頰舌徑較大，直到根尖l/3才開始縮小成管，少數(shù)到根中1/3或根頸1/3縮小成管。大多為單根管，占83%。下頜第一前磨牙17%在其根中1/3以下分為頰、舌向兩個根管。下頜第二前磨牙的髓腔形態(tài)與第一前磨才的相似，但頰、舌兩髓角都明顯，頰側(cè)髓角稍長于舌側(cè)髓角，兩者均位于牙冠的頸1/3處。

　　2)近遠中剖面觀：髓室和根管形似尖牙，很窄小，下頜第二前磨牙的根管較長。

　　3)橫剖面觀：牙頸部橫剖面可見下頜第一前磨牙髓室呈橢圓形，頰舌徑大于近遠中徑，若為雙根管均呈圓形。下頜第二前磨牙髓室成橢圓形。根中部橫剖面2個牙的根管都顯著縮小成圓形。

　　3.磨牙的髓腔形態(tài)磨牙的髓腔形態(tài)仍與其外形相似。其特點：髓室大呈立方形，根管數(shù)目多而細，略有彎曲，髓室和根管分界明顯，能從髓室底觀察到2～3個或更多的根管口。

　　(1)上頜磨牙的髓腔形態(tài)：上頜磨牙的髓室似立方形，頰舌徑 >近遠中徑>髓室高度，髓室頂上有4個髓角與相應的牙尖斜相對應，髓室底可見3～4個根管口，與相應根管相同。

　　1)頰舌剖面觀：經(jīng)過近中頰根及舌根的剖面，髓室形態(tài)與外形相似，頰舌徑很寬，有髓角突入相應牙尖，近中頰側(cè)髓角高于近中舌側(cè)髓角，接近牙冠中1/3。

　　髓室頂凹向下，最凹處約與頸緣平齊，髓室底呈圓形，位于頸緣齦方約2mm處，近根管處可見3～4個根管開口，有根管進人相應牙根。據(jù)調(diào)查，近頰根分為頰舌兩根管型或單雙管型，在第一磨牙中約占63%，第二磨牙約占30%。遠頰根管分為兩管型在第一磨牙中約占9%。舌側(cè)根管較圓，粗而直長呈單根管。上頜第三磨牙髓室大，根管短小，變異較多，一般融合成1個根管。

　　2)近遠中剖面觀：髓室近遠中徑較頰舌徑窄，近中頰髓角高于遠中頰髓角。近中頰側(cè)根管窄而彎曲。

　　3)橫剖面觀：頸部橫剖面可見3個或4個根管口。其中舌側(cè)根管口大而圓;遠頰根管口較圓，并位于近頰根管的遠舌側(cè);近頰根管口較扁，有時可見頰舌向兩根管口。根中橫剖面仍為近頰根管扁，遠頰根管小而圓，舌側(cè)根管較大亦為圓形。上頜第二磨牙可有3～4個根管。上頜第三磨牙髓腔與第二磨牙相似，但變異更多，大部分融合成1個根管。

　　(2)下頜磨牙的髓腔形態(tài)：下頜磨牙的髓室呈矮立方形，近遠中徑>頰舌徑>髓室高度，髓室底多見3～4個根管口，與相應根管相同。

　　1)頰舌剖面觀：髓室在近中的頰舌剖面較遠中的頰舌面為寬，舌側(cè)髓角高于頰側(cè)髓角。下頜第一磨牙的近中牙根約87%分成頰舌向雙根管或單雙根管，多由兩個根尖孔通出牙體外(雙根管)，也有的舌根管較小，行至根尖1/3處合二為一，由一個根尖孔通出牙體外(單雙根管)，近中根管為單根管者較少;遠中根約40%分為頰舌雙根管或單雙根管。下頜第二磨牙髓腔形態(tài)與第一磨牙相似，但略小些，雙根管或單雙根管在近中根共占64%，在遠中根管共占18%。

　　2)近遠中剖面觀：近遠中剖面內(nèi)髓室寬于頰舌剖面，近舌髓角與遠舌髓角高度相近，均接近牙冠中1/3。近頰髓角、遠頰髓角和遠中髓角較低，位于牙冠頸I/3或頸緣附近。下頜第一磨牙髓室頂最凹處約與頸緣乎齊，髓室頂和髓室底之間相距約lmm。近中根管較窄小其根尖向遠中微傾斜，遠中根管較大較直。第二磨牙髓腔近似第一磨牙，但小些。

　　3)橫剖面觀：頸部橫剖面顯示髓室近遠中徑大于頰舌徑，近中頰舌徑大于遠中頰舌徑。根中部橫剖面顯示，第一磨牙通常有3～4個根管。近中根常有2個根管，根管很細小，遠中根的根管比近中根管大，有時亦有2個分開的根管。第二磨牙根管的頰舌徑很寬，有的近中根只有1個較扁的根管，也有一些第二磨牙近遠中根管在頰側(cè)融合，橫斷面呈1個“c”字形單根管。

　　下頜第三磨牙外形變異很大，故髓腔多有變異的情況，若為標準的外形，其髓腔解剖與第二磨牙相似，因其萌出和鈣化較遲，故髓腔和根管較大，有的為1個融合根管。

　　4.髓腔的增齡變化 髓腔的形態(tài)與牙體外形相似，即可視為牙體外形的縮影。因此，通過牙體的外形觀察可以判斷其髓腔的形態(tài)，但髓腔的形態(tài)隨年齡的增長不斷變化。乳牙的髓腔從相對比例看比恒牙者大，髓角高，根尖孔也大些。青少年恒牙的髓腔比老年者大，表現(xiàn)為髓室大、髓角高、根管粗、根尖孔亦大。老年人隨著年齡的增長，在髓腔內(nèi)壁有繼發(fā)性牙本質(zhì)向心性沉積，使髓腔的體積逐漸縮小，髓角變低平，根管變細，根尖孔窄小，有的髓腔部分或全部鈣化阻塞，給臨床治療帶來困堆。髓室增齡變化的繼發(fā)性牙本質(zhì)沉積方式因牙位而不同，上頜前牙繼發(fā)性牙本質(zhì)主要沉積在髓室舌側(cè)壁，其次為髓室頂。磨牙主要沉積在髓室底，其次為髓室頂和側(cè)壁。

　　5.髓腔解剖的臨床意義 為了順利而成功地進行牙體、牙髓和牙周疾病的治療，必須熟悉每個牙的髓腔形態(tài)、根管數(shù)目、根管口的位置、根管的彎曲程度和方向、髓腔可能發(fā)生變化的情況以及根管與牙周組織間的關(guān)系等，這些對牙髓治療有著極為重要的指導意義。例如：

　　(1)遇有高聳的髓角時，在備洞或作嵌體針道時容易發(fā)生意外穿髓，治療設(shè)計應盡可能避開以保護牙髓。

　　(2)彎曲的根管在去牙髓和擴大根管時均較困難，容易造成器械折斷或根管側(cè)穿，對這一類牙齒應改變角度拍x線片觀察清楚，操作仔細。

　　(3)根尖孔大的或牙根尚未完全形成髓腔特別大的牙，應避免器械、藥物、充填物等穿出根尖孔外而引起根尖組織病變。

　　(4)青年人的髓腔大，牙髓組織豐富，細胞成分多，根尖孔大，血供非常充足，牙髓的恢復能力強，治療易于成功。老年人則相反，整個髓腔明顯變小，牙髓組織萎縮，纖維成分顯著增加而細胞成分減少，牙髓的恢復能力弱，治療效果較差，這些改變可以作為選擇治療方法的依據(jù)。

　　6.恒牙髓腔的應用解剖

　　(1)上頜前牙髓腔的唇舌徑在牙頸部最大且壁較薄，開髓時應從舌面窩中央，向牙頸方向鉆入。

　　(2)上頜前牙根管的特點是粗大而直的單根管，作根管治療時操作方便，效果較好。

　　(3)上頜切牙在活髓牙預備針型嵌體的針道時，應注意避開髓角。

　　(4)上頜前磨牙的雙根管多分布在唇舌向，在正面的X線片上，因雙根管唇舌像相重，應改變投射的角度才能顯示。在作根管治療時，需檢查根管口的數(shù)目。

　　(5)下頜切牙因根管較小，根管側(cè)壁厚約1㎜，根管治療時應防止側(cè)穿根管壁。

　　(6)下頜前磨牙近遠中徑在牙合面寬而近頸部窄，開髓時應注意窩溝的形態(tài)和位置，防止從近中面或遠中面穿孔。

　　(7)上頜前磨牙頰側(cè)髓角較高，補牙備洞時應避免穿通頰側(cè)髓角。

　　(8)上頜前磨牙因髓室底較深，開髓時勿將暴露的髓角誤認為是根管口。

　　(9)下頜第一前磨牙因牙冠向舌側(cè)斜度大，故頰尖位于牙冠中份，髓角又高，牙體預備時應避免穿髓;作根管治療時，器械應順著牙體長軸的方向進入，以免穿通根管側(cè)壁。

　　(10)上頜第一、第二磨牙近頰髓角和近舌髓角較高，補牙備洞時應避免穿髓。

　　(11)上頜第一、第二磨牙頰側(cè)兩根管口相距甚近，應注意尋找，該兩根管較小略彎曲，根管治療時應注意根管走行的方向。

　　(12)上頜第一、第二磨牙進行嵌體修復制備針道時，應避開髓角，宜從：牙合面頰溝、舌溝、近中窩和遠中窩的釉牙本質(zhì)界入手。

　　(13)上頜第二磨牙有時頰側(cè)兩根融合為一粗大的單根根管，治療時應加注意。

　　(14)下頜第一、第二磨牙因髓室頂與髓室相距較近，開髓時應防止穿通髓室底。

　　(15)下頜第一、第二磨牙因舌側(cè)髓角高于頰側(cè)髓角，近中髓角扁于遠中髓角，牙體預備時應注意髓角的位置。

　　(16)下頜第一磨牙遠中舌側(cè)根管細小彎曲，治療時應加注意。

　　(17)下頜第二磨牙有時近、遠中根在頰側(cè)融合，根管亦在頰側(cè)連通，根管橫斷面呈“C”字形，開髓時勿將根管在頰側(cè)的連通誤認為是被穿通的髓室底。

　　(18)下頜磨牙牙冠向舌側(cè)傾斜。即牙冠頰面近頸部突出，牙冠舌面近牙合緣較突出，其髓腔亦偏向頰側(cè)，故開髓部位應在牙合面偏向頰尖處;若在牙合面正中央處開髓，尤其是偏向舌側(cè)，常致舌側(cè)薄弱而折斷。

　　(三)乳牙的髓腔特點及臨床意義

　　乳牙的髓腔形態(tài)與恒牙相似，髓腔的形態(tài)特點和大小與相應的乳牙外形一致。按牙體的大小比例而言，相對來講乳牙的髓腔較恒牙者大，表現(xiàn)在髓室大、髓室各個壁均薄、髓角高、髓室頂和髓角多位于冠中部，根管粗、根尖孔亦大。

　　乳牙的髓腔解剖特點如下：

　　1.乳前牙的髓腔形態(tài)乳前牙髓腔與恒前牙髓腔相似，上下頜者多為單根管，根管有分支的很少，偶爾可見下頜乳前牙根管分成唇、舌向2個根管。

　　2.乳磨牙的髓腔形態(tài)乳磨牙髓室一般都較大，近中髓角較遠中髓角高。上頜乳磨牙髓室頰舌徑比近遠中徑大，一般都有3個根管，其分布為頰側(cè)近、遠中各1個，舌側(cè)1個，以舌側(cè)

　　根管最粗大。下頜乳磨牙的髓腔為近遠中徑大于頰舌徑，以近中舌側(cè)髓角最高。下頜乳磨牙通常為3個根管，近中2個較小，遠中根管較粗大。有時下頜第二乳磨牙出現(xiàn)4個根管，即近中和遠中各有2個根管。

　　3.乳牙髓腔的應用解剖及臨床意義乳牙髓腔大，牙髓治療效果好。由于乳牙髓腔壁薄、髓角又高，在制備洞形時，應注意保護牙髓，防止穿髓和穿出側(cè)壁。乳牙根在替牙前3、4年即開始吸收，治療時慎勿將吸收穿透的髓室底誤認為是根管口。

　　例題：

　　1、對橫嵴的解釋哪一個是正確的? ( )

　　A、在牙冠上的兩嵴橫向相連

　　B、相對牙尖的兩三角嵴相連,且橫過牙合面

　　C、牙合面的兩三角嵴相連而成

　　D、在牙體上相連的嵴

　　E、牙釉質(zhì)的長形線狀隆起

　　2、舌隆突的位置處于 ( )

　　A、切牙的舌面

　　B、上頜第一磨牙的舌面

　　C、位于前牙舌面頸1/3處

　　D、切牙和尖牙頸部的隆起

　　E、牙釉質(zhì)的長形隆起

　　3、在全口恒牙列中,體積最小的是： ( )

　　A、下頜中切牙 B、下頜側(cè)切牙 C、上頜中切牙 D、上頜側(cè)切牙 E、下頜尖牙

　　參考答案

　　1. B 2. D 3. A