第六節(jié)　拔牙創(chuàng)的愈合

　　拔牙創(chuàng)的愈合過(guò)程可分為四個(gè)主要階段。

　　一、拔牙創(chuàng)出血及血塊形成

　　拔牙后，拔牙創(chuàng)內(nèi)充滿的血液約于15分鐘即可形成血凝塊而將創(chuàng)口封閉。此血塊的存在有保護(hù)創(chuàng)口、防止感染、促進(jìn)創(chuàng)口正常愈合的功能。血塊的存在直至拔牙后3周仍可在已愈合的上皮下見(jiàn)到。

　　二、血塊機(jī)化

　　拔牙后數(shù)小時(shí)，牙齦組織收縮，使拔牙創(chuàng)口變小，這也是保護(hù)血塊及促進(jìn)愈合的一種反應(yīng)。約24小時(shí)，即有成纖維細(xì)胞自牙槽骨壁向血凝塊內(nèi)延伸生長(zhǎng)，即血塊開(kāi)始機(jī)化，這一過(guò)程大約至20天以后才最后完成。

　　三、骨組織的修復(fù)

　　新骨形成最早在第6天即開(kāi)始出現(xiàn)。4周末時(shí)，新骨即充滿拔牙創(chuàng)，但要到3個(gè)月后才能完全形成骨組織。3～6個(gè)月后局部牙槽骨的重建過(guò)程始完成，X線片上出現(xiàn)正常的骨結(jié)構(gòu)。

　　四、上皮覆蓋拔牙創(chuàng)。

　　拔牙后3～4天，牙齦上皮開(kāi)始自周圍向血凝塊表面生長(zhǎng)，但其完全覆蓋拔牙創(chuàng)的時(shí)間，差異頗大。最早在第8天即可見(jiàn)上皮愈合完成，最遲至28天仍有未完全愈合者。

　　拔牙創(chuàng)愈合過(guò)程應(yīng)包括拔牙所在區(qū)域牙槽骨的修復(fù)重建過(guò)程。

　　根據(jù)臨床觀察，于拔牙后1周左右，牙槽窩內(nèi)即開(kāi)始形成肉芽組織，l～2個(gè)月后牙槽窩即可平復(fù)。此時(shí)，牙槽窩內(nèi)雖已有新骨形成，但在X線片上，仍可看出牙槽窩的明顯界限，3～6個(gè)月后，重建過(guò)程始完成，出現(xiàn)正常的骨結(jié)構(gòu)。

　　第七節(jié)　牙拔除術(shù)的并發(fā)癥及其防治

　　一、術(shù)中并發(fā)癥及其防治

　　(一)牙折斷

　　牙折斷是拔牙術(shù)中常發(fā)生的并發(fā)癥。分析其原因，約有下列各種：①鉗喙安放時(shí)位置不正確，或未與牙長(zhǎng)軸平行，或未夾住牙根而夾住牙冠;②拔牙鉗選擇不當(dāng)，鉗喙不能緊貼于牙面;③牙冠有廣泛齲壞;④牙的脆性增加;⑤牙根外形變異;⑥周圍骨質(zhì)因各種原因而過(guò)度致密，或與牙根固連;⑦拔牙時(shí)用力不當(dāng)，用力的方向錯(cuò)誤或因使用暴力所致。

　　(二)鄰牙或?qū)︻M牙折斷或損傷

　　術(shù)前即應(yīng)注意鄰牙的情況。牙鉗及牙挺的選擇或使用不當(dāng)，也會(huì)損傷鄰牙。對(duì)頜牙常因牙鉗撞擊而損傷。術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)并控制用力。

　　(三)下頜骨骨折

　　用力過(guò)大或不正確的力，或由于各種病理情況，下頜骨已較薄弱而易致折斷。

　　(四)牙齦損傷

　　多由于分離牙齦不徹底，安放牙鉗時(shí)夾住牙齦所致。損傷較重時(shí)應(yīng)將其縫合。術(shù)后用抗菌藥物預(yù)防感染。

　　(五)下牙槽神經(jīng)損傷

　　拔除下頜磨牙，特別是低位阻生的第三磨牙時(shí)易發(fā)生。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)觀察X線片，了解牙根與下頜管的關(guān)系。術(shù)中操作應(yīng)正確。發(fā)現(xiàn)牙根已進(jìn)入下頜管，應(yīng)及時(shí)擴(kuò)大牙槽窩后取出。神經(jīng)如已受損，術(shù)后應(yīng)給予預(yù)防水腫、減壓及促神經(jīng)恢復(fù)的藥物或理療等。

　　(六)舌神經(jīng)損傷

　　拔除阻生下頜智齒時(shí)易發(fā)生。了解局部解剖結(jié)構(gòu)可避免損傷。

　　二、術(shù)后并發(fā)癥及其防治

　　(一)拔牙后出血

　　牙拔除后半小時(shí)，如仍有明顯出血時(shí)，稱拔牙后出血。

　　出血原因：絕大多數(shù)為局部因素。局部因素有牙槽窩內(nèi)殘留炎性肉芽組織、軟組織撕裂、牙槽骨骨折、牙槽內(nèi)小血管破裂、較大知名血管破損，如下牙槽血管或后上牙槽血管破裂等。血塊脫落也可引起出血。至于創(chuàng)口感染，血塊分解后產(chǎn)生的出血，多發(fā)生在拔牙48小時(shí)以后，稱為繼發(fā)性出血。偶有全身因素引起的拔牙后出血。

　　處理應(yīng)同時(shí)從局部及全身兩方面著手，必要時(shí)應(yīng)會(huì)同內(nèi)科醫(yī)生協(xié)同診治。全身因素引起的出血應(yīng)以預(yù)防為主，詳細(xì)詢問(wèn)病史及檢查�？砂l(fā)現(xiàn)這些因素。

　　(二)術(shù)后感染

　　口腔組織血運(yùn)豐富，抗感染能力甚強(qiáng)，術(shù)后急性感染少見(jiàn)。

　　拔牙創(chuàng)有時(shí)也發(fā)生慢性感染，多由于異物在拔牙后未被清除所引起。病員感覺(jué)創(chuàng)口不適，檢查可見(jiàn)創(chuàng)口愈合不良，有充血現(xiàn)象;有的有膿性分泌物或炎性肉芽組織增生、淤血和水腫。局麻下徹底刮除，重新形成血凝塊，可痊愈。

　　拔除下頜阻生智齒后，可伴發(fā)咽峽前間隙感染，主要癥狀為開(kāi)口困難及吞咽疼痛。穿刺有膿后，即應(yīng)從口內(nèi)切開(kāi)引流，切開(kāi)時(shí)應(yīng)注意避免舌神經(jīng)的損傷。

　　(三)干槽癥

　　病因：①創(chuàng)傷學(xué)說(shuō)，認(rèn)為創(chuàng)傷和感染為主要病因;②纖維蛋白溶解學(xué)說(shuō)，認(rèn)為創(chuàng)傷或感染可引起纖維蛋白溶解，從而血凝塊被破壞，激肽形成，產(chǎn)生劇烈疼痛。

　　臨床上可分為腐敗型與非腐敗型兩類，前者更嚴(yán)重而多見(jiàn)。主要癥狀發(fā)生在術(shù)后3～4天后的持續(xù)性疼痛，可向耳顳部放射。檢查時(shí)，腐敗型者可見(jiàn)拔牙窩空虛，牙槽骨壁表面有灰白色假膜覆蓋，創(chuàng)內(nèi)有腐敗壞死物質(zhì)，有明顯臭味;骨壁有明顯觸痛，創(chuàng)口周圍牙齦略紅腫;局部淋巴結(jié)可有腫大，壓痛。偶有發(fā)生張口受限、低熱、全身不適等癥狀者。

　　治療原則：清創(chuàng)，隔離外界刺激，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。