第九章 營(yíng)養(yǎng)與調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡藥

　　本章包括臨床營(yíng)養(yǎng)(腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng))用藥及水、電解質(zhì)、酸堿平衡用藥、維生素和礦物質(zhì)用藥三大類。

　　腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是指通過(guò)消化道外或內(nèi)的各種途徑為患者提供較為全面的機(jī)體所需的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以期達(dá)到預(yù)防或糾正營(yíng)養(yǎng)不良(指營(yíng)養(yǎng)不足)、增強(qiáng)患者對(duì)感染創(chuàng)傷等應(yīng)激(stress)的耐受力、減少并發(fā)癥、減少費(fèi)用、改善患者的臨床結(jié)局(Outcome)的目的，從而使患者受益。根據(jù)其輸注途徑，分為腸外營(yíng)養(yǎng)(Parenteral Nutrition，PN)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Enteral Nutrition，EN)。

　　是否需要給患者腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，是臨床的具體問(wèn)題。目前醫(yī)學(xué)會(huì)腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)推薦用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和結(jié)合臨床來(lái)考慮是否有適應(yīng)證。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的定義是“現(xiàn)存的或潛在的與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的因素導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)”，是以臨床結(jié)局為終點(diǎn)，不是以出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良為終點(diǎn)。當(dāng)評(píng)分大于等于3分時(shí)，患者有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。該篩查的評(píng)分來(lái)源有三個(gè)方面：一是疾病(包括將要進(jìn)行的手術(shù))評(píng)分;二是營(yíng)養(yǎng)狀況受損評(píng)分;三是年齡評(píng)分，如70歲以上的患者對(duì)饑餓的耐受性差，更需要營(yíng)養(yǎng)支持。

　　當(dāng)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)(評(píng)分大于等于3分)結(jié)合臨床，需要為患者制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。具體操作方法見(jiàn)“分會(huì) ”2006和2008版的指南和規(guī)范。

　　肥胖患者在患病時(shí)如有需要應(yīng)用腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，目前的基本方法是：給予低熱量供給(每天 20 千卡/Kg 或更低)和正常量的蛋白(氨基酸)攝入。

　　但并非所有存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者均需接受營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)結(jié)合臨床進(jìn)行具體分析，下列情況一般不給腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：(1)不可治愈、無(wú)存活希望的終末期患者，考慮用水、電解質(zhì)維持;(2)急診手術(shù)患者;(3)低BMI值的特殊個(gè)體。

　　 第一節(jié) 腸外營(yíng)養(yǎng)藥

　　腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)是經(jīng)靜脈途徑為經(jīng)胃腸道攝取和利用營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不能或不足的患者提供包括氨基酸、脂肪、糖類、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)素，為患者的康復(fù)或生長(zhǎng)需求提供必要的基質(zhì)。腸外營(yíng)養(yǎng)既可作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足的補(bǔ)充，也可以作為患者唯一的營(yíng)養(yǎng)來(lái)源。是否需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持，可以借助營(yíng)養(yǎng)篩查工具，結(jié)合臨床，以了解是否具有營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)證。

　　凡有營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)證的患者，如接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能或不足，都是腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證，如短腸綜合征、腸外瘺等，詳見(jiàn)分會(huì)指南和規(guī)范。

　　腸外營(yíng)養(yǎng)一般應(yīng)通過(guò)專門(mén)的靜脈途徑給予“全合一營(yíng)養(yǎng)液”，外周靜脈是首選的輸注途徑，如果營(yíng)養(yǎng)液滲透壓較高，或時(shí)間超過(guò)2周，推薦通過(guò)中心靜脈途徑[包括經(jīng)外周中心靜脈置管(PICC)]輸注腸外營(yíng)養(yǎng)。

　　腸外營(yíng)養(yǎng)期間應(yīng)定期評(píng)定臟器功能、血脂和電解質(zhì)狀況。長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥包括膽汁郁積、膽結(jié)石和肝功能異常。要了解腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防和處理，應(yīng)參考分會(huì)的指南和規(guī)范。

　　 一、 脂肪乳

　　以往認(rèn)為脂肪乳劑有兩個(gè)基本功能：為機(jī)體提供能量(每克脂肪提供9千卡熱能)和必需脂肪酸。除此兩個(gè)基本功能外，最近十年出現(xiàn)的ω-3脂肪乳劑可用來(lái)調(diào)節(jié)ω-3和ω-6脂肪酸的比例，是一種新型的脂肪乳劑。臨床研究顯示，合理的ω-3和ω-6的比例(1:3)有改善患者免疫功能和改善結(jié)局的作用。臨床上目前將脂肪乳劑分為長(zhǎng)鏈和中長(zhǎng)鏈兩大類。

　　㈠ 長(zhǎng)鏈脂肪乳

　　長(zhǎng)鏈脂肪乳劑，包括：脂肪乳注射液(C14~24)，是以靜脈注射標(biāo)準(zhǔn)的大豆油為基礎(chǔ)的脂肪乳劑;ω-3魚(yú)油脂肪乳注射液，是以精煉魚(yú)油為基礎(chǔ)的脂肪乳劑;長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液(OO)，是指橄欖油和大豆油按比例混合的脂肪乳劑。

　　㈡ 中/長(zhǎng)鏈脂肪乳

　　中鏈及長(zhǎng)鏈脂肪乳劑，包括：中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液(C6~24) (C8～24) ，是指物理混合的中鏈和長(zhǎng)鏈脂肪乳劑;中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液(C8~24 Ve)，是指添加維生素E的物理混合的中鏈和長(zhǎng)鏈脂肪乳劑;結(jié)構(gòu)脂肪乳注射液(C6~24)，是指分子結(jié)構(gòu)中混含中鏈和長(zhǎng)鏈脂肪酸的乳劑。

　　 二、氨基酸

　　氨基酸是合成蛋白質(zhì)和其他生物活性物質(zhì)的底物。其中有8種必需氨基酸不能自身合成，必須體外補(bǔ)充;有些在疾病時(shí)自身合成不足，須額外供給，為條件必需氨基酸。腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)指南建議健康成人氨基酸基本需要量是一日0.8～1.0g/kg，在嚴(yán)重分解代謝、明顯的蛋白質(zhì)丟失或重度營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)需要適當(dāng)增加一些補(bǔ)充量。如無(wú)特殊代謝情況的限制，可選用所含氨基酸種類完整的平衡型氨基酸溶液。對(duì)于需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持的重癥患者，推薦在腸外營(yíng)養(yǎng)配方中添加谷氨酰胺雙肽。

　　已上市的復(fù)方氨基酸注射液在臨床上應(yīng)用廣泛。其主要組分是必需氨基酸(平衡型氨基酸注射液的必需氨基酸量一般需 > 40%)，也含有非必需氨基酸。按含氨基酸種類分有3種、6種、9種、14種、 15種、17種、 18種、20種等;按含總氨基酸的濃度可分為3%～12%不等。

　　 三、多腔袋類腸外營(yíng)養(yǎng)藥

　　多腔袋類腸外營(yíng)養(yǎng)制劑能使氨基酸、葡萄糖、脂肪乳、電解質(zhì)長(zhǎng)期穩(wěn)定不需冷藏地保存在一個(gè)容器的各腔室內(nèi)，需要時(shí)可以迅速配制成 “全合一”營(yíng)養(yǎng)液。特點(diǎn)為：節(jié)省混合時(shí)間，明顯減少微生物和其他雜質(zhì)的污染、減少醫(yī)療和護(hù)理差錯(cuò)的可能性。