34.[答案]E

　　[考點]消化性潰瘍的治療

　　[分析]奧美拉唑為質(zhì)子泵抑制劑，作用于壁細胞胃酸分泌終末步驟的關鍵酶——H+-K

　　+-ATP 酶。

　　35.[答案]B

　　[考點]潰瘍病穿孔的診斷

　　[分析]潰瘍病穿孔的典型 X 線表現(xiàn)為：站立位檢查約 80%的病人右膈下可見到游離氣

　　體影。

　　36.[答案]E

　　[考點]十二指腸潰瘍手術適應證

　　[分析]十二指腸潰瘍手術適應證為：①嚴格內(nèi)科治療無效;②發(fā)生出血、梗阻、穿孔

　　等并發(fā)癥者。為避免過度延長內(nèi)科治療時間而增加嚴重并發(fā)癥的危險，現(xiàn)手術適應證放寬到：

　�、贊�瘍病史長，發(fā)作頻繁，癥狀嚴重;②纖維胃鏡見潰瘍深大，X 線鋇餐檢查龕影較深;③

　　既往有潰瘍穿孔史，大出血或反復出血史，而潰瘍?nèi)猿驶顒有�。十二指腸潰瘍惡變率極低，

　　因此，不應把預防十二指腸潰瘍惡變作為手術指征。

　　37.[答案]A

　　[考點]Ⅰ型胃潰瘍的術式選擇

　　[分析]Ⅰ型胃潰瘍最常見，為低胃酸型，位于胃小彎切跡附近，因此手術方式通常采

　　用遠端胃大部切除(50%左右)，胃十二指腸吻合術。

　　38.[答案]B

　　[考點]胃、十二指腸潰瘍的手術原則

　　[分析]胃大部切除術有畢Ⅰ式和畢Ⅱ式兩種術式。畢Ⅰ式較畢Ⅱ式手術更符合正常生

　　理，畢Ⅱ式較畢Ⅰ式并發(fā)癥多，幾乎所有的胃大部切除術后的并發(fā)癥都可發(fā)生在畢Ⅱ式術后，

　　因此，理論上胃大部切除術首選畢Ⅰ式，但十二指腸潰瘍好發(fā)于十二指腸球部，切除后腸管

　　與胃吻合張力過大，導致吻合口瘺的機會增加，有時潰瘍甚至無法切除而必 須曠置，更無法

　　行畢Ⅰ式手術，所以十二指腸潰瘍首選畢Ⅱ式手術。

　　39.[答案]C

　　[考點]瘢痕性幽門梗阻的治療

　　[分析]胃、十二指腸潰瘍病人因幽門管、幽門潰瘍或十二指腸球部潰瘍反復發(fā)作形成

　　瘢痕狹窄，合并幽門痙攣水腫可以造成幽門梗阻。瘢痕性幽門梗阻是外科手術治療的絕對適

　　應證。術式以胃大部切除為主，也可行迷走神經(jīng)干切斷術加胃竇部切除術。

　　40.[答案]B

　　[考點]幽門梗阻的典型特征

　　[分析]幽門梗阻的臨床表現(xiàn)是胃痛和發(fā)作性嘔吐。胃痛為陣發(fā)性胃收縮痛和上腹膨脹

　　感，嘔吐多在下午或晚間，嘔吐量大，有大量宿食。

　　41.[答案]D

　　[考點]畢Ⅰ式胃大部切除術的優(yōu)點

　　[分析]畢Ⅰ式胃大部切除術的原則是：胃大部切除后，將殘留的胃直接和十二指腸吻

　　合。它的優(yōu)點是手術操作較簡單，吻合后的胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)。所以，術后由

　　于胃腸道功能紊亂而引起的并發(fā)癥較少。而缺點是十二指腸潰瘍伴有炎癥、瘢痕或粘連時，

　　切除及吻合有一定困難。吻合口的張力較畢Ⅱ式大，若為避免吻合口張力大、切除胃的范圍

　　不夠時就容易引起潰瘍復發(fā)。若潰瘍未能切除，術后仍有食物通過，則不易愈合。所以畢Ⅰ

　　式胃大部切除多用于治療胃潰瘍。

　　42.[答案]C

　　[考點]胃大部切除術后并發(fā)癥

　　[分析]胃大部切除術后胃酸減少，壁細胞生成的內(nèi)因子不足，使得鐵與維生素 B12吸

　　收障礙，可引起貧血。

　　43.[答案]B

　　[考點]胃癌的診斷

　　[分析]對于任何疾病組織病理學檢查是唯一準確的方法。胃鏡下便于活體組織病理學

　　檢查，能明確胃癌的診斷，而 X 線鋇餐、B 超、CT、核磁共振等僅能提供對病變性質(zhì)的參

　　考意見。

　　44.[答案]D

　　[考點]胃癌的好發(fā)部位

　　[分析]胃癌的好發(fā)部位以胃竇部為主，占一半以上，其次是胃底賁門部，胃體較少見。

　　45.[答案]E

　　[考點]殘胃癌的概念

　　[分析]潰瘍病行胃大部切除至少 5 年以后，殘胃發(fā)生的原發(fā)癌稱殘胃癌。

　　46.[答案]C

　　[考點]胃食管反流病的診斷

　　[分析]該中年男性患者疑診為胃食管反流病，胃鏡檢查食管黏膜未見明顯異常，最有

　　助于明確診斷的檢查是 24 小時胃食管 pH 監(jiān)測，可提供食管是否存在過度酸反流的客觀證

　　據(jù)，有助于鑒別胸痛與反流的關系，因此答案是 C

　　47.[答案]E

　　[考點]慢性胃炎的診斷

　　[分析]該中年女性患者有 2 年胃部不適癥狀，胃鏡支持萎縮性胃炎，因此答案是 E。

　　慢性胃炎的診斷必 須依靠胃鏡檢查及胃黏膜活組織病理學檢查才能確定，幽門螺桿菌檢測有

　　助于病因診斷。

　　48.[答案]D

　　[考點]胃潰瘍的治療

　　[分析]該中年男性患胃潰瘍已 3 年，加重 2 個月，胃鏡證實為胃角切跡潰瘍，并有幽

　　門螺桿菌感染，因此應抗幽門螺桿菌治療，療程結束后，繼續(xù)給予原方案中的一種抗?jié)�瘍�?/P>

　　物(如質(zhì)子泵抑制劑)，療程 4～6 周，復查胃鏡，因此答案是 D。

　　49.[答案]B

　　[考點]胃炎的誘因和預防

　　[分析]本病人長期應用激素類藥物，導致胃黏膜損害，此時應加用 H2受體拮抗劑雷尼

　　替丁抗酸、保護胃黏膜。

　　50.[答案]C

　　[考點]慢性胃炎的治療

　　[分析]對 Hp 感染引起的慢性 B 型胃炎，特別是有活動性者及重度腸上皮化生者，尤

　　其是本例又存在胃癌家族史，應給予根除 Hp 菌治療。

　　51.[答案]B

　　[考點]胃十二指腸潰瘍穿孔的診斷

　　[分析]患者突發(fā)上腹劇痛、迅速發(fā)生全腹急性腹膜炎、肝濁音界消失，最可能的診斷

　　應是胃十二指腸潰瘍穿孔。

　　52.[答案]E

　　[考點]食管癌的治療

　　[分析]本例為中老年男性病人，進行性咽下困難 7 個月，現(xiàn)只能進少量流食，全身情

　　況差，鎖骨上可觸及腫大淋巴結，X 線食管造影見中下段病變長 8cm，應診斷為食管癌晚期。

　　中下段癌長度已超過 5cm，切除機會不大，且已有轉移，全身情況較差，其治療只能是姑息

　　治療，行胃造瘺術，解決進食問題。

　　53.[答案]A

　　[考點]食管癌的治療

　　[分析]50 歲病人，進行性咽下困難 4 個月，全身情況好，食管造影胸上段有 3cm 狹窄

　　及黏膜破壞，應診斷為食管癌。胸上段食管癌長度<4cm，手術切除機會大，該患者為 3 cm，

　　患者全身情況好，未發(fā)現(xiàn)有遠處轉移，行手術切除。

　　54.[答案]B

　　[考點]十二指腸潰瘍穿孔的臨床表現(xiàn)

　　[分析]十二指腸潰瘍穿孔后，導致其內(nèi)容物進入腹膜腔引起全腹壓痛、反跳痛，腹肌

　　緊張呈“板樣”強直等急性腹膜炎表現(xiàn)，而不會出現(xiàn)腸鳴音亢進。

　　55.[答案]B

　　[考點]十二指腸潰瘍伴幽門梗阻的治療

　　[分析]此題是關于十二指腸潰瘍合并幽門梗阻的術式選擇問題。在所列的五個答案中，

　　以選擇畢Ⅱ式胃大部切除術為宜。

　　56.[答案]C

　　[考點]胃切除術后并發(fā)癥

　　[分析]本病例為畢Ⅱ式胃大部切除術后發(fā)生的并發(fā)癥。表現(xiàn)的特點是上腹燒灼痛、嘔

　　吐膽汁和體重減輕的堿性反流性胃炎三聯(lián)癥。其原因是該式手術后膽汁、胰液可進入殘胃，

　　膽鹽、卵磷脂破壞胃黏膜屏障，H+逆向轉移，促使組胺釋放引起黏膜充血、水腫、糜爛和

　　出血等改變，引發(fā)了上述癥狀。故答案應選 C。其他選項的并發(fā)癥表現(xiàn)特點與本病例不相符。

　　57.[答案]D

　　[考點]潰瘍穿孔修補術后并發(fā)癥

　　[分析]該病例的特點為潰瘍病穿孔行修補術后出現(xiàn)體溫升高，典型膀胱和直腸刺激癥

　　狀，直腸前壁觸到腫物，提示有盆腔感染和膿腫形成。

　　58.[答案]D

　　[考點]十二指腸潰瘍大出血的治療

　　[分析]十二指腸潰瘍病人，藥物治療中，出現(xiàn)大量嘔血(或便血)，短期內(nèi)出現(xiàn)休克狀

　　態(tài)，稱潰瘍病大出血。其中多數(shù)病人可經(jīng)非手術治療止血，但 10%的病人需要急癥手術止

　　血，該病人正在治療中發(fā)生大出血，短期內(nèi)出現(xiàn)休克狀態(tài)，說明出血速度快，屬于手術適應

　　證。應在積極抗休克同時，準備急診手術止血。手術應爭取在出血 48 小時內(nèi)進行。

　　59～61.[答案]59.A;60.C;61.E

　　[考點]消化性潰瘍的治療

　　[分析]消化性潰瘍的最終形成是由于胃酸一胃蛋白酶自身消化所致，這一概念即使在

　　“Hp 時代”仍未改變。而十二指腸潰瘍患者的平均基礎酸排量(BAO)和五肽促胃液素等

　　刺激后的最大酸排量(MAO)常大于正常人，所以對十二指腸球部潰瘍的治療最主要的是

　　抑制胃酸分泌;目前對潰瘍惡變的主要治療手段仍是手術切除;Hp 感染是影響潰瘍復發(fā)的

　　可去除的危險因素，所以根除 Hp 是主要的預防辦法之一。

　　62～63.[答案]62.C;63.B

　　[考點]胃炎和消化性潰瘍的胃液分析

　　[分析]B 型胃炎不影響胃酸分泌，但有大量 G 細胞喪失時則胃酸度常減少;胃潰瘍的

　　胃酸分泌在正常范圍內(nèi)，亦可減少。

　　64～65.[答案]64.A;65.D

　　[考點]胃炎和消化性潰瘍的治療

　　[分析]嗎丁啉是一種胃動力藥，因而可促進胃排空及增強胃竇和十二指腸運動;生胃

　　酮是自甘草中提取的甘草酸經(jīng)水解衍化而來，能防止氫離子反滲和促進胃黏液分泌。

　　66～67.[答案]66.B;67.E

　　[考點]胃大部切除術后并發(fā)癥

　　[分析]由于各種胃大部切除術的術式不同，帶來的解剖、生理和消化功能的改變，以

　　及手術操作不當可引起不同的術后并發(fā)癥。術后梗阻因發(fā)生的部位不同，臨床表現(xiàn)也不同。

　　當輸出段梗阻時，胃內(nèi)容物不能排出，食物下不去，膽汁反流入胃，不僅產(chǎn)生上腹的飽脹感，

　　還可將食物和膽汁吐出，與 B 項所述癥狀相符。病人行胃大部切除術后如經(jīng)常劍突下持續(xù)

　　燒灼痛，進食后加重，服用抗酸劑無效，不支持復發(fā)的潰瘍，是因膽汁反流入胃引起堿性反

　　流性胃炎所致，有時還可伴有嘔吐膽汁樣物及體重減輕。

　　68～69.[答案]68.C;69.A

　　[考點]胃癌分期

　　[分析]胃癌的大體形態(tài)，隨病期而不同，所有局限于黏膜或黏膜下層的胃癌，不論其

　　是否有淋巴轉移均稱早期胃癌。近年我國又根據(jù)胃鏡所見，提出小胃癌(癌灶直徑

　　(6～10mm)和微小胃癌(癌灶直徑≤5mm)的概念。

　　70～72.[答案]70.B;71.D;72.A

　　[考點]食管癌的診斷

　　[分析]男性中老年病人，有進行性咽下困難和消瘦。進行性咽下困難是中晚期食管癌

　　的典型癥狀，并逐漸消瘦、脫水、乏力。此病人最可能的診斷是食管癌。首選的檢查從五個

　　備選項看，是纖維食管鏡檢查，可直接看到病灶，在直視下鉗取多塊活組織作病理檢查，還

　　可同時作染色檢查。食管拉網(wǎng)檢查用于普查篩選。胸部 CT 或 MRI 可判斷食管癌浸潤的深

　　度、向外擴展的情況、有無縱隔淋巴結和其他臟器的轉移。一般 B 超檢查對食管癌幫助不

　　大，但近年來采用超聲內(nèi)鏡檢查來判斷食管癌浸潤層次、向外擴展深度以及有無縱隔、淋巴

　　結或腹內(nèi)臟器轉移等，對估計外科手術可能性有幫助。對可疑食管癌患者均應作食管吞稀鋇

　　X 線雙重對比造影。可看到食管黏膜紊亂粗糙中斷、食管壁僵硬蠕動中斷、充盈缺損和龕影

　　等。食管下端和賁門部呈鳥嘴樣改變不是食管癌 X 線鋇餐造影所見，見于賁門失弛緩癥。

　　73～75.[答案]73.C;74.C;75.B

　　[考點]慢性胃炎的診斷及病理

　　[分析]慢性胃炎炎癥靜息時浸潤的炎性細胞主要是淋巴細胞和漿細胞，活動時見中性

　　粒細胞增多;臨床疑有胃炎引起的上消化道出血，為確診，合適的診斷方法是急作胃鏡檢查，

　　不但可直接看到病變情況，還能行組織活檢;假性幽門腺增生不但見于萎縮性胃炎，亦見于

　　正常老年人，而其他病理改變僅見于萎縮性胃炎。

　　76～78.[答案]76.D;77.C;78.D

　　[考點]消化性潰瘍的診治

　　[分析]該病人腹痛、反酸 10 年，近期出現(xiàn)夜間痛，進食后能部分緩解，根據(jù)病史、臨

　　床表現(xiàn)首先考慮十二指腸球部潰瘍。胃鏡是確診消化性潰瘍首選的檢查方法，不僅可以對胃、

　　十二指腸黏膜直接觀察、攝像，還可在直視下作病理學檢查及幽門螺桿菌檢測。確診后，該

　　病人治療除應用抗酸藥物質(zhì)子泵抑制劑抗酸、保護胃黏膜的鉍劑，還應加用抗生素，予以根

　　除幽門螺桿菌治療。

　　79～81.[答案]79.A;80.E;81.E

　　[考點]消化性潰瘍穿孔的診治

　　[分析]根據(jù)臨床表現(xiàn)，該病人考慮為消化性潰瘍穿孔，首先應采取的檢查為腹部立位

　　X 線平片檢查，消化道穿孔時 80%的病人可見右膈下游離氣體。如病人脈搏加快，體溫下

　　降，考慮出現(xiàn)休克癥狀，提示病情危險。如腹穿抽出較多液體，考慮穿孔破損較大，應盡早

　　手術探查。