一、A1

　　1、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 壺腹周圍癌常見臨床癥狀：早期即可出現(xiàn)黃疸，多呈進(jìn)行性加重，陶土樣糞便。消痩和腹痛多于餐后出現(xiàn)，與胰頭癌的臨床表現(xiàn)易于混淆。

　　2、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 壺腹周圍癌系指乏特氏壺腹、膽總管下端、胰管開口處、十二指腸乳頭及其附近的十二指腸黏膜等處的癌腫。一般起源于：1.壺腹乳頭本身。2.胰頭部膽總管。3.胰管上皮。4.覆蓋于膽總管、乳頭上的十二指腸黏膜或其腺體的癌腫。

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 血白細(xì)胞多數(shù)偏高。血淀粉酶在起病后的6～12小時開始升高，48小時開始下降，持續(xù)1～5天，血淀粉酶超過正常值的3倍可以確診。淀粉酶的高低不一定反映病情的輕重，出血壞死型胰腺炎淀粉酶可以正�；虻陀谡�常。尿淀粉酶升高的較晚，在發(fā)病后的12～14小時開始升高。

　　4、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 需要與急性胰腺炎進(jìn)行鑒別的疾病包括：消化性潰瘍急性穿孔，膽石癥和急性膽嚢炎，急性腸梗阻，心肌梗死，淀粉酶升高，但不超過正常值的2倍。

　　5、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 出血壞死型胰腺炎者由大量脂肪組織壞死分解出脂肪酸，與鈣結(jié)合成脂肪鈣，大量消耗鈣，引起低血鈣，低血鈣程度與臨床嚴(yán)重程度平行。

　　6、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 疑似胰腺癌首選的篩查是B超，B超對晚期胰腺癌的診斷陽性率可達(dá)90%。屬于記憶內(nèi)容。

　　7、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 A是錯誤的。出血壞死性胰腺炎血淀粉酶值可正�；虻陀谡�常。

　　B是錯誤的。血淀粉酶在發(fā)病后24小時達(dá)高峰，持續(xù)3-5天。

　　C是錯誤的。血淀粉酶超過正常值3倍可確診為急性胰腺炎。

　　E是錯誤的。尿淀粉酶發(fā)病后12-14小時開始升高，下降緩慢，持續(xù)1-2周。

　　8、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 本題選A。

　　奧曲肽可以直接抑制胰腺的外分泌，但國外報導(dǎo)尚未最后確認(rèn)。國內(nèi)學(xué)者主張?jiān)赟AP時使用。

　　奧曲肽保留了天然生長抑素的藥理學(xué)活性，且具有長效的作用�？梢种颇X垂體前葉生長激素和促甲狀腺激素的分泌，還能抑制胃腸胰(GEP)內(nèi)分泌激素的病理性分泌過多。奧曲肽對生長激素、胰升糖素和胰島素分泌的抑制作用，比天然生長抑素的作用更強(qiáng)，特別對生長激素和胰升糖素的抑制有選擇性的作用。對肢端肥大癥患者的研究證明，奧曲肽對生長激素的分泌可產(chǎn)生較強(qiáng)而持久的抑制作用，與對健康人的作用相似。另外，當(dāng)奧曲肽抑制作用消失后，未觀察到生長激素分泌的反射性增加。關(guān)于急性胰腺炎的治療臨床上一般不用糖皮質(zhì)激素。

　　9、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 抗膽堿藥物起到解痙作用，但是當(dāng)出現(xiàn)腸麻痹時再用抗膽堿藥物會加重病情，所以不能用，所以此題選E。

　　10、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 SAP的治療

　　1、監(jiān)護(hù)：有條件應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU，低氧血癥予面罩吸氧，ARDS予正壓輔助呼吸，嚴(yán)重麻痹性腸梗阻者予持續(xù)鼻胃管減壓。

　　2、液體復(fù)蘇：初期每日補(bǔ)液5-10 L，HCT(PVC)>50%,提示血容量不足,需緊急補(bǔ)液;<25%,應(yīng)補(bǔ)充紅細(xì)胞。ALB<20 g/L，應(yīng)補(bǔ)充。

　　3、預(yù)防感染：選擇性腸道去污;靜脈予抗生素(廣譜+甲硝唑，14天);腸內(nèi)營養(yǎng)

　　4、營養(yǎng)支持

　　5、抑制胰腺外分泌和胰酶活性：PPI和H2受體阻滯劑可預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，多主張?jiān)赟AP時使用。

　　生長抑素及其類似物可直接抑制胰腺外分泌，但國外報道其療效尚未最后證實(shí)。國內(nèi)絕大多數(shù)學(xué)者主張?jiān)赟AP治療中使用。

　　其它藥物或療效尚待證實(shí)，或缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的有力支持。

　　6、預(yù)防和治療腸道衰竭

　　7、內(nèi)鏡治療：針對膽源性AP，行膽道緊急減壓引流和去除嵌頓的結(jié)石。

　　8、中醫(yī)治療

　　9、手術(shù)治療：胰腺壞死感染;胰腺膿腫;ESAP(早發(fā)性重癥急性胰腺炎);ASC(腹腔間隔室綜合征);胰腺假性囊腫;診斷未明確，疑有穿孔或腸壞死者。

　　10.止痛:腹痛劇烈可給予哌替啶，禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者以黃疸、消瘦為主要表現(xiàn)，且Courvoisier征陽性，說明腫瘤位于中下段膽總管、壺腹癌或胰頭癌;而壺腹周圍癌和胰頭癌的區(qū)別，主要為黃疸的表現(xiàn)，壺腹周圍癌黃疸可以表現(xiàn)為波動性，而胰腺癌為進(jìn)行性黃疸，所以此題選擇E。

　　2、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 肝門部膽管癌梗阻膽道，使膽紅素排除受阻，無法和食物殘?jiān)�融合上色，到后期大便成形因沒有膽紅、膽汁上色而呈現(xiàn)陶土樣。

　　3、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 壺腹周圍癌可引起膽總管和主胰管的梗阻。另外患者堿性磷酸酶高，膽囊增大，提示腫瘤。

　　凡登白試驗(yàn) 一種臨床化驗(yàn)檢查項(xiàng)目、化驗(yàn)標(biāo)本為靜脈血的血清、參考值：直接反應(yīng)為陰性，間接反應(yīng)為弱陽性或陰性、直接及間接反應(yīng)均為陽性、見于肝細(xì)胞性黃疸、直接反應(yīng)陽性見于阻塞性黃疸、間接反應(yīng)陽性見于溶血性黃疸。

　　壺腹周圍癌系指生長在壺腹、十二指腸乳頭、膽總管下端、十二指腸內(nèi)側(cè)壁癌的總稱。其共同特點(diǎn)是：在癌腫較小時即可引起膽總管和主胰管的梗阻。病程進(jìn)展緩慢，黃疸出現(xiàn)早，手術(shù)切除率60%左右，五年治愈率35%～40%。臨床表現(xiàn)有：進(jìn)行性加重的無痛性黃疸，偶因癌瘤壞死，膽管再通而呈現(xiàn)波動。長期膽汁淤積可致膽汁性肝硬化，膽囊腫大。合并膽道感染者可有高熱，寒戰(zhàn)，甚至中毒性休克。所以考慮E項(xiàng)的診斷最可能。

　　4、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 重癥胰腺炎需要胰酶抑制劑，輕癥者不需要。

　　抗生素：由于急性胰腺炎屬化學(xué)性炎癥，抗生素并非必要，但我國急性胰腺炎發(fā)生常與膽道疾病有關(guān)，如合并感染，需選用1~2種抗生素。因此抗生素雖不屬于輕癥急性胰腺炎必選用藥，但卻不是錯誤的治療用藥。此題對比選項(xiàng)來看，選擇E更為合適。

　　抑制胰液分泌和抑制胰酶活性是兩種藥物：

　　抑制胰液分泌：生長抑素具有抑制胰液分泌和抑制胰酶合成的作用。減輕腹痛，減局部并發(fā)癥，縮短住院時間。推薦盡早使用。

　　抑制胰酶活性：僅適用于重癥胰腺炎早期，抑肽酶可對抗胰血管舒緩素，使緩激肽原不能變?yōu)榫徏る�，還可抑制蛋白酶、糜蛋白酶和血清素;氟尿嘧啶可減少胰液分泌，抑制DNA和RNA合成，對磷脂酶A2和胰蛋白酶有抑制作用;加貝酯可抑制蛋白酶、凝血酶原、血管舒緩素、彈力纖維酶等。

　　5、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 題干信息提示，急性重癥胰腺炎患者出現(xiàn)急性腎衰竭，血液透析的適應(yīng)證包括：①急性腎功能衰竭。②急性藥物或毒物中毒。③慢性腎功能衰竭。④腎移植前的腎功能衰竭或移植后排異反應(yīng)使移植腎無功能者。⑤其他疾病(肝功能衰竭、精神分裂癥、牛皮癬等)。

　　故本題選E。

　　6、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 題干中有非常重要的信息：淀粉酶值顯著升高。這是急性胰腺炎的典型表現(xiàn)。

　　所以，最佳答案是B不是A。

　　7、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 本題選D糖皮質(zhì)激素類藥物可使胰液分泌增加，所以不能及早選用，只有在急性壞死型胰腺炎伴休克或成人呼吸窘迫綜合征者，可酌情短期使用腎上腺皮質(zhì)激素，如氫化可的松200-300gmg或地塞米松10-20mg加入葡萄糖液內(nèi)滴注。

　　8、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 大多數(shù)急性胰腺炎屬于輕癥急性胰腺炎：經(jīng)3～5天積極治療常可治愈。治療措施：①禁食;②胃腸減壓;③靜脈輸液，積極補(bǔ)足血容量，注意維持熱能供應(yīng)，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡;④止痛：腹痛劇烈可給予哌替啶，禁用嗎啡，以免引起0ddi括約肌痙攣;⑤抗生素：由于急性胰腺炎屬化學(xué)性炎癥，抗生素并非必要;但我國急性胰腺炎發(fā)生常與膽道疾病有關(guān)，如合并感染，需選用1～2種抗生素;⑥抑酸治療：靜脈給予H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。

　　重癥胰腺炎必須采取綜合性治療措施，積極搶救，除上述治療措施還應(yīng)：

　　(1)監(jiān)護(hù)應(yīng)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)

　　(2)維持水、電解質(zhì)平衡，保持血容量

　　(3)營養(yǎng)支持

　　(4)抗菌藥物

　　(5)抑制胰液分泌

　　9、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 有明顯的飲食因素，有惡心嘔吐、發(fā)熱、腹痛、白細(xì)胞高，血尿淀粉酶升高。因?yàn)橐呀?jīng)考慮患者為急性胰腺炎，經(jīng)過診斷和對癥治療后，病情會逐步控制，所以，我們解痙、鎮(zhèn)痛不會影響治療。

　　10、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 患者腹部平片：未見膈下游離氣體，排除十二指腸潰瘍穿孔;腹部超聲：肝膽脾未見異常，排除急性膽囊炎。上腹痛伴腹膜炎表現(xiàn)，血淀粉酶升高，高度懷疑重癥急性胰腺炎。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 患者在飽食后出現(xiàn)上腹痛，嘔吐不緩解，臍周有壓痛和反跳痛，同時血象升高，均首先考慮急性胰腺炎。此題選擇A。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 急性胰腺炎的診斷依據(jù)主要是血、尿淀粉酶測定;

　　腹部B超：應(yīng)作為常規(guī)初篩多拉檢查。急性胰腺炎B超可見胰腺腫大，胰內(nèi)及胰周圍回聲異常;亦可了解膽囊和膽道分鐘情況;后期對膿腫及假性囊腫有診斷意義。但因患者藥物腹脹常認(rèn)識影響其觀察。

　　因?yàn)轭}干是為進(jìn)一步明確診斷需進(jìn)行以下哪項(xiàng)檢查，所以，考慮選C

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 胰腺膿腫是起病2-3周后，由于胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染而形成膿腫。假性囊腫在病后3-4周形成，由于胰液和液化的壞死組織在胰腺內(nèi)或周圍包裹所致。

　　問題問的是在發(fā)生急性胰腺炎之后最可能發(fā)生哪種并發(fā)癥，并不是現(xiàn)在就已經(jīng)發(fā)生了。在急性胰腺炎或胰腺外傷后出現(xiàn)持續(xù)上腹、惡心嘔吐、體重下降和發(fā)熱等，腹部捫及囊性腫塊時，應(yīng)首先考慮假性胰腺囊腫形成的可能。及時進(jìn)行檢查，作出診斷。

　　2、

　　【正確答案】 E

　　【正確答案】 A

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者有膽石癥病史，此次因餐后出現(xiàn)腹痛伴腹膜炎表現(xiàn)就診，血淀粉酶升高、血鈣降低，考慮膽源性胰腺炎(因是指由膽道結(jié)石、炎癥等引起胰管梗阻，胰黏膜屏障損害，胰液外溢，胰腺組織自我消化，形成急性膽源性胰腺炎)，且為重癥;檢查超聲可進(jìn)一步明確診斷;重癥胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素，早期采用全胃腸外營養(yǎng)，以減少胰液的分泌。

　　3、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 典型胰腺癌可見消瘦、上腹壓痛和黃疸。有黃疸時，可因膽汁淤積而出現(xiàn)肝大，質(zhì)硬、表面光滑�？蓲屑澳倚�、無壓痛、光滑并可推移的脹大膽囊，稱為Courvoisier征。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 肝功能檢查可以通過直接膽紅素和間接膽紅素的數(shù)值來判斷黃疸的性質(zhì)。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 對于肝外膽管結(jié)石，B超為首選檢查，可發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)結(jié)石及膽管擴(kuò)張影像。

　　四、B

　　1、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 A.磷酯酶A2：在膽酸參與分解細(xì)胞膜的磷脂產(chǎn)生溶血卵磷脂和溶血腦磷脂，后者可引起胰腺組織壞死與溶血。

　　B.彈力蛋白酶：水解血管壁的彈性纖維，致使胰腺出血和血栓形成。

　　C.激肽酶：使激肽酶原變?yōu)榧る暮途徏る�，造成血管舒張和通透性增加，引起微循環(huán)障礙和休克。

　　D.胰蛋白酶：催化胰酶系統(tǒng)。

　　E.脂肪酶：參與胰腺及周圍脂肪壞死。

　　【正確答案】 C

　　【正確答案】 A

　　【正確答案】 B

　　【正確答案】 C

　　2、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 因?yàn)橹�肪類食物可促進(jìn)縮膽囊素的產(chǎn)生而增強(qiáng)膽囊的收縮，如果膽道口括約肌不能及時弛緩使膽汁流出，則可發(fā)生有上腹部不適的感覺。因此在膽囊炎膽石癥急性發(fā)作期，應(yīng)禁食脂肪類食物，不要飽餐，而應(yīng)采用高碳水化合物流質(zhì)飲食如稀飯等。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 急性胰腺炎常發(fā)生在大量飲酒和(或)暴飲暴食后。發(fā)病前可沒有膽囊疾病的表現(xiàn)。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 急性發(fā)作的典型過程表現(xiàn)為突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，常在飽餐、進(jìn)油膩食物后，或在夜間發(fā)作。疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部。伴惡心、嘔吐、厭食等。如病變發(fā)展，疼痛可轉(zhuǎn)為持續(xù)性并陣發(fā)性加劇。幾乎每個急性發(fā)作病人都有疼痛，如無疼痛可基本排除本病。