一、A1

　　1、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 功能性消化不良往往存在精神心理異常，如焦慮、抑郁等，可因飲食不節(jié)、精神緊張、勞累、睡眠障礙等加重或出現(xiàn)。

　　2、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 功能性消化不良沒有特效藥，多是經(jīng)驗性治療。常用的藥物包括：抑制胃酸分泌藥、促胃腸動力藥、根除幽門螺桿菌治療、抗抑郁藥。

　　3、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 本題最容易選E，但是功能性消化不良有時候患者可以伴有抑郁、頭痛、失眠、注意力不集中等精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，其常見的癥狀不包括便秘和腹瀉。

　　4、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 E不是精神因素，屬于生理因素。

　　5、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 壁細胞抗體屬于IgG，陽性見于A型萎縮性胃炎，可用于A/B型胃炎的分型。

　　6、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 慢性胃體胃炎是自身免疫性疾病，與Hp感染無關(guān)。胃MALT淋巴瘤屬于黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤，MALToma是指起源于胃、腸、唾液腺、甲狀腺、胸腺等淋巴結(jié)以外部位的淋巴癌，其中以胃最常見。主要有2種類型：I型為B細咆低度惡性，Ⅱ型為B細胞高度惡性。目前認(rèn)為HP感染是MALToma的重要致病因素。

　　7、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 A型萎縮性胃炎病變主要見于胃體部，多彌漫性分布，胃竇黏膜一般正常，血清壁細胞抗體陽性，血清胃泌素增高，胃酸和內(nèi)因子分泌減少或缺少，易發(fā)生惡性貧血，又稱為自身免疫性胃炎。

　　B型萎縮性胃炎病變多見于胃竇部，呈多灶性分布，血清壁細胞抗體陰性，血清胃泌素多正常，胃酸分泌正常或輕度減低，無惡性貧血，較易并發(fā)胃癌，這是一種單純性萎縮性胃炎。

　　8、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 記憶題

　　1983年Warren和Marshall發(fā)現(xiàn)慢性胃炎患者在胃竇黏液層接近上皮細胞表面有大量幽門螺旋桿菌(campylobacter pylori)存在，其陽性率高達50～80%，有報道此菌并不見于正常胃黏膜。凡該菌定居之處均見胃黏膜炎細胞浸潤，且炎癥程度與細菌數(shù)量成正相關(guān)。電鏡也見與細菌相連的上皮細胞表面微突數(shù)減少或變鈍。病人血中和胃黏膜中也可找到抗螺旋桿菌抗體。用抗生素治療后，癥狀和組織學(xué)變化可改善甚或消失，因此認(rèn)為，此菌可能參與慢性胃炎之發(fā)病。

　　9、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 C是萎縮性胃炎的病理。

　　10、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 非典型性增生是癌前病變的形態(tài)學(xué)改變。指增生的上皮細胞形態(tài)和結(jié)構(gòu)出現(xiàn)一定程度的異型性，但還不足以診斷為癌。表現(xiàn)為增生的細胞大小不一，核大深染，核漿比例增大，核分裂象增多，但一般不見病理性核分裂;細胞層次增多、排列較亂，極性消失。非典型性增生多發(fā)生于鱗狀上皮，也可發(fā)生于腺上皮。鱗狀上皮的非典型性增生， 根據(jù)其異型性程度和或累及范圍可分為輕、中、重度三級。輕、中度非典型性增生(分別累及上皮層下部的1/3和2/3)，在病因消除后可恢復(fù)正常。而重度非典型性增生(累及上皮層下部超過2/3尚未達全層)則很難逆轉(zhuǎn)，常轉(zhuǎn)變?yōu)榘�。中度以上不典型增生是癌前病�?。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 功能性消化不良(FD)是指起源于胃十二指腸區(qū)域的一種或多種消化不良癥狀，而缺乏可以解釋這些癥狀的結(jié)構(gòu)性疾病或生化異常。主要的病理生理機制是胃的運動和感覺異常，精神心理因素在該病的病生理機制中起重要作用。該患者進一步檢查未見異常，考慮為功能性消化不良。

　　2、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 正位胸片見胃泡氣液平面在心膈角處，側(cè)位在心臟陰影的后方，其大小隨胃內(nèi)潴留氣液的多少而變化。是診斷食管裂孔疝的主要依據(jù)。

　　3、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 食管癌的擴散和轉(zhuǎn)移方式：直接擴散，因食管無漿膜層，容易直接侵犯其鄰近器官;淋巴轉(zhuǎn)移，是其主要轉(zhuǎn)移方式;血行轉(zhuǎn)移可至肝、肺、骨、腎、腎上腺、腦等處。

　　4、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者較為年輕，食管鋇餐提示有腫物，黏膜光滑多見于良性腫瘤，若為食管癌，黏膜粗糙不光滑。

　　5、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 擴大胃癌根治術(shù)：適用于胃癌侵及鄰近組織或臟器，是指包括胰體、尾及脾的根治性胃大部切除術(shù)，有肝、結(jié)腸等鄰近臟器浸潤可行聯(lián)合臟器切除術(shù)。

　　6、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 擴大胃癌根治術(shù)：適用于胃癌侵及鄰近組織或臟器，是指包括胰體、尾及脾的根治性胃大部切除術(shù)，有肝、結(jié)腸等鄰近臟器浸潤可行聯(lián)合臟器切除術(shù)。

　　7、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 根據(jù)題干：上腹部偏右可捫及5㎝×6㎝腫塊。移動濁音陽性，肛診檢查，直腸前壁觸及質(zhì)堅硬節(jié)。提示：胃癌已經(jīng)有遠處轉(zhuǎn)移，所以不宜手術(shù)治療。

　　8、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 本題問的是“提示有惡變可能”，5個備選答案中只有A答案提示病情加重，有惡變可能。當(dāng)然有好多胃癌是沒有疼痛的，但是我們做題要選擇一個最佳答案，BCDE都沒有特異性，故選A。

　　9、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 一般消化性潰瘍一旦內(nèi)科治療無效，就考慮為癌變。

　　10、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 胃癌的確診需胃鏡+活檢病理檢查。該患者有潰瘍病史，疼痛規(guī)律改變，內(nèi)科治療效果差，提示惡變可能大，遂直接胃鏡檢查。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 多灶萎縮性胃炎表現(xiàn)為:胃內(nèi)呈多灶性分布，以胃竇為主，多由Hp感染引起的慢性淺表性胃炎發(fā)展來. (相當(dāng)于B型胃炎)

　　自身免疫性胃炎表現(xiàn)為：萎縮改變主要位于胃體部，由自身免疫引起(相當(dāng)于A型胃炎)。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 根據(jù)萎縮性胃炎血清免疫學(xué)檢查與胃內(nèi)病變的分布，將其分為A型與B型兩個獨立的類型。A型萎縮性胃炎病變主要見于胃體部，多彌漫性分布，胃竇黏膜一般正常，血清壁細胞抗體陽性，血清胃泌素增高，胃酸和內(nèi)因子分泌減少或缺少，易發(fā)生惡性貧血，又稱為自身免疫性胃炎。B型萎縮性胃炎病變多見于胃竇部，呈多灶性分布，血清壁細胞抗體陰性，血清胃泌素多正常，胃酸分泌正�；蜉p度減低，無惡性貧血，較易并發(fā)胃癌，這是一種單純性萎縮性胃炎。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 不典型增生：胃小凹增生的上皮和腸化上皮發(fā)生發(fā)育異常，形成不典型增生。中度以上不典型增生是癌前病變。

　　2、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 充盈缺損：提示是占位性病變。是放射科的術(shù)語，指在鋇劑造影時，由于病變向腔內(nèi)突出形成腫塊，即在管腔內(nèi)形成占位性病變，所以造成局部造影劑缺損。龕影，在X射線下用鋇餐檢查胃或腸之潰瘍時，潰瘍部位被鋇劑填充而反映在熒光屏或X光照片上的陰影。龕影顯示的就是潰瘍?nèi)睋p的部位及大小。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 題干中已經(jīng)很明確描述到：經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療緩解，1周前又出現(xiàn)此癥狀，這是手術(shù)的適應(yīng)證。胃潰瘍手術(shù)治療適應(yīng)證包括：A、嚴(yán)格內(nèi)科治療8～12周，潰瘍不愈合;B、內(nèi)科治療后潰瘍愈合并且繼續(xù)用藥，但潰瘍復(fù)發(fā)者，特別是6～12個月內(nèi)即復(fù)發(fā)者;C、發(fā)生潰瘍出血，幽門梗阻及潰瘍穿孔;D、胃十二指腸復(fù)合潰瘍;E、直徑2.5cm以上的巨大潰瘍或疑為惡性變者。由此可見該患者是符合手術(shù)指征的。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 行胃大部切除的患者手術(shù)后出現(xiàn)胃出血，發(fā)生在24小時之內(nèi)的多因手術(shù)中殘留或者縫合創(chuàng)面少量滲血所致，如果發(fā)生在術(shù)后4～6天，一般為吻合口部分黏膜壞死脫落引起，如果發(fā)生在術(shù)后10～20天，一般為吻合口縫線感染，黏膜下膿腫腐蝕血管所致。所以正確答案是D。

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 根據(jù)病理，慢性胃炎炎癥靜息時浸潤的炎性細胞主要是淋巴細胞和漿細胞�；顒訒r見中性粒細胞增多。所以選C。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 纖維胃鏡檢查

　　(1)適應(yīng)證：

　�、俨幻髟�因的急性上消化道出血，最好在24-48小時內(nèi)做胃鏡檢查可提高出血部位及性質(zhì)的診斷率。

　�、诜磸�(fù)或持續(xù)出現(xiàn)上消化道癥狀，或大便潛血陽性者。

　�、踃線檢查發(fā)現(xiàn)病變但不能確定其性質(zhì)者。

　�、芤汛_診的胃、十二指腸病變需定期隨訪者。

　�、菪杞�(jīng)胃鏡鉗取異物、止血及做摘除息肉等治療以及應(yīng)用微波、激光、局部注射治療胃部疾病者。

　　⑥需應(yīng)用胃鏡檢查和判斷某種藥物對胃部疾病的療效者。

　　胃鏡檢查的禁忌證

　　一. 絕對禁忌證

　　1. 嚴(yán)重冠心病以及心肌損傷伴嚴(yán)重心功能不全者。

　　2. 食道狹窄或賁門部梗阻。

　　3. 主動脈瘤。

　　4. 出血性休克。

　　5. 急性咽炎及扁桃體炎。

　　6. 肺炎或其他感染伴有高熱。

　　7. 哮喘性呼吸困難。

　　8. 重度肺功能障礙。

　　9. 體質(zhì)極度衰弱。

　　10. 患者不予合作或精神不正常者。

　　二. 相對禁忌證

　　急性病或慢性病急性發(fā)作，經(jīng)治療后可恢復(fù)者，如急性扁桃體炎、咽炎、食管炎、支氣管哮喘發(fā)作期等。

　　4、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 Borrmann分型：國際上廣泛采用的為Borrmann(1926)提出的胃癌大部分型法，主要根據(jù)腫瘤在黏膜面的形態(tài)和胃壁內(nèi)浸潤方式進行分型。

　�、貰orrmannⅠ型(結(jié)節(jié)蕈傘型)：腫瘤呈結(jié)節(jié)、息肉狀，表面可有潰瘍，潰瘍較線，主要向腔內(nèi)生長，切面界限較清楚。

　�、贐orrmannⅡ型(局部潰瘍型)：潰瘍較深，邊緣隆起，腫瘤較局限，周圍浸潤不明顯，切面界限較清楚。

　�、跙orrmannⅢ型(浸潤潰瘍型)：潰瘍底盤較大，邊緣不清楚，周圍及深部浸潤明顯，切面界限不清。

　�、蹷orrmannⅣ型(彌漫浸潤型)：癌組織在胃壁內(nèi)彌漫浸潤性生長，浸潤部胃壁增厚變硬，皺襞消失，黏膜變平，有時伴淺潰瘍，若累及全胃，則形成所謂革袋樣胃。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 其他選項的淋巴結(jié)都可能有轉(zhuǎn)移。腹主動脈旁淋巴結(jié)與胃的關(guān)系較遠，不容易發(fā)生轉(zhuǎn)移。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 早期治療有助于提高患者存活期。

　　5、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 胃大部分切除后并發(fā)癥主要是術(shù)后出血，主要為吻合口出血。若發(fā)生手術(shù)后4～6天，多由于吻合口黏膜壞死，若發(fā)生于術(shù)后10～20天，多由縫線處感染，腐蝕血管所致。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 本病鋇餐檢查見輸出段有較長狹窄，形似漏斗考慮不全性輸出段梗阻，應(yīng)采用禁食，胃腸減壓，營養(yǎng)支持等治療，若非手術(shù)治療無效，選擇手術(shù)解除病因。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 胃大部切除后的營養(yǎng)性并發(fā)癥包括：

　�、贍I養(yǎng)不足，體重減輕應(yīng)針對病因，調(diào)節(jié)飲食，進營養(yǎng)食物;

　�、谪氀�，胃大部切除使壁細胞減少，壁細胞可分泌鹽酸和抗貧血因子，胃酸不足可致缺鐵性貧血，可給予鐵劑治療;抗貧血因子缺乏可致巨幼紅細胞性貧血，可給予維生素B12、葉酸等治療，嚴(yán)重的可給予輸血;

　　③腹瀉與脂肪瀉：糞便中排出的超過攝入的脂肪7%則稱為脂肪瀉。可進少渣易消化高蛋白飲食，應(yīng)用消膽胺和抗生素;

　�、芄遣《喟l(fā)生于術(shù)后5～10年，女性多見，可分為隱性骨質(zhì)軟化、骨質(zhì)疏松和混合型，可補充鈣和維生素。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 病人行胃大部切除術(shù)后如經(jīng)常劍突下持續(xù)燒灼痛，進食后加重，服用抗酸劑無效，不支持復(fù)發(fā)的潰瘍，是因膽汁返流入胃引起的堿性反流胃炎所致，有時伴有嘔吐膽汁樣物質(zhì)及體重減輕。

　　6、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 十二指腸殘端漏易發(fā)生在十二指腸潰瘍部，做胃BillrothⅡ式手術(shù)時，斷端位于十二指腸潰瘍瘢痕中心，炎性水腫，血運不良，使殘端愈合不佳。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 本題選B

　　胃術(shù)后發(fā)生十二指腸殘端漏原因

　　(1)十二指腸殘端漏易發(fā)生在十二指腸潰瘍部，做胃BillrothⅡ式手術(shù)時，斷端位于十二指腸潰瘍瘢痕中心，炎性水腫，血運不良，使殘端愈合不佳;

　　(2)十二指腸分離過多，易造成殘端缺血或壞死;

　　(3)殘端處理技術(shù)：殘端包埋不全，縫合殘端針距過稀、過松致漏;過緊、過密致殘端缺血壞死;

　　(4)十二指腸內(nèi)壓力過高致漏，如：十二指腸遠端術(shù)后早期輸入空腸段梗阻，輸入襻位置過高，粘連帶壓迫有關(guān)。

　　(5)術(shù)后病人低蛋白血癥，殘端愈合不良。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 根據(jù)題干提示，此患者屬于十二指腸殘端漏，伴肌緊張及反跳痛，右上腹較著�？赡艹霈F(xiàn)了較重腹膜炎。應(yīng)該手術(shù)治療。修補殘端，腹腔引流。

　　四、B

　　1、

　　【正確答案】 B

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 (一)組織學(xué)特征：食管癌發(fā)生于食管黏膜上皮的基底細胞，絕大多數(shù)是鱗狀上皮癌(95%)，腺癌起源于食管者甚為少見，多位于食管末端。賁門癌多為腺癌，也可延伸侵入食管。

　　(二)臨床病理分型

　　(1)早期食管癌(按肉眼或內(nèi)鏡所見)：分為隱伏型(充血型)、糜爛型、斑塊型和乳頭型。其中斑塊型最多見，癌細胞分化較好;糜爛型次之，癌細胞分化較差;隱伏型是食管癌最早期的表現(xiàn)，多為原位癌;乳頭型病變較晚，但癌細胞分化一般較好。

　　(2)中晚期食管癌(按病理形態(tài))

　　1)髓質(zhì)型：癌組織在食管壁內(nèi)彌漫浸潤，使管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴展，癌瘤的上下端邊緣呈坡狀隆起;多數(shù)累及食管周徑的全部或絕大部分;切面呈灰白色，為均勻致密的實體腫塊。

　　2)蕈傘型：瘤體呈卵圓形扁平腫塊狀，向腔內(nèi)呈蘑菇樣突起，故名蕈傘。隆起的邊緣與其周圍的黏膜境界清楚，瘤體表面多有淺表潰瘍，其底部凹凸不平。

　　3)潰瘍型：瘤體的表面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍;潰瘍的大小和外形不一，邊緣不整齊，

　　深達肌層，阻塞程度較輕。

　　4)縮窄型(即硬化型)：瘤體在食管壁內(nèi)彌漫浸潤，常累及食管壁全周，形成明顯的環(huán)行狹窄，較早出現(xiàn)阻塞。

　　2011年“食管癌規(guī)范化診治指南(試行)”增加腔內(nèi)型。

　　2、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 促胃液素瘤：潰瘍發(fā)生于不典型部位，具難治性，有過高胃酸分泌及空腹血清促胃液素200pg/ml。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 在胃潰瘍時酸并不多，正常或比正常要少，胃潰瘍的發(fā)病最主要的還是與黏膜屏障的破壞有關(guān)，且多合并慢性萎縮性胃炎。在十二指腸潰瘍中，胃酸的分泌一般是多的。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 十二指腸潰瘍的發(fā)病機制就是壁細胞增多，交感神經(jīng)興奮等導(dǎo)致的胃酸分泌增多。而胃潰瘍的時，主要的發(fā)病機制時由于保護機制減退，比如胃的黏膜屏障、血流及碳酸氫鹽的保護作用被破壞，所以當(dāng)胃潰瘍時，胃酸是正�；驕p少。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 胃癌，正常組織被破壞，胃酸分泌明顯減少。