一、A1

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 上消化道大量出血一般指在數(shù)小時內的失血量超過1000毫升或循環(huán)血量的20%，其主要的臨床表現(xiàn)為嘔血和或黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。是臨床常見的急癥。

　　2、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 這道題選E

　　教材上寫的是5-10ml，因此題干問的是至少，因此是5ml。

　　3、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 上消化道出血最常見的病因為潰瘍病。有8種疾病占發(fā)病率90%以上：十二指腸潰瘍病、胃粘膜糜爛、胃潰瘍、食管靜脈曲張、食管潰瘍、食管賁門撕裂癥、十二指腸糜爛、贅生物。

　　4、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 急性出血患者為正細胞正色素性貧血，由于出血后骨髓代償性增生，可暫時出現(xiàn)大細胞性貧血，慢性失血則為小細胞低色素性貧血。出血24小時內網織紅細胞即見增高，出血停止后逐漸降至正常。

　　5、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 嘔血和黑便是上消化道出血的特征性臨床表現(xiàn)。

　　只有在上消化道出血量比較多時才能會現(xiàn)休克。所以不是它主要的臨床表現(xiàn)。

　　6、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 大出血后多在24小時內出現(xiàn)低熱，持續(xù)3~5天后降至正常。引起發(fā)熱的原因可能與周圍循環(huán)衰竭，導致體溫調節(jié)中樞功能障礙等因素有關。

　　7、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 “發(fā)病急，出血兇猛，易致休克”，這是食管胃底曲張的靜脈破裂出血的特點。

　　8、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 這道題選B，請注意題干問的是最容易

　　發(fā)生在十二指腸以下的潰瘍?yōu)榍蚝鬂�瘍，多發(fā)生在十二指腸乳頭的近端，具有十二指腸球部潰瘍的特點，但夜間痛及背部放射痛多見，對藥物的治療反應較差，較易并發(fā)出血。

　　9、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血。所以應該是以Trietz為界。

　　10、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 上消化道大出血需要超過胃容量、和血流出胃的速度、才會引起嘔血，因此A的說法太絕對，故錯誤。

　　11、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 下消化道出血時患者出血量達血容量的10%~15%時，多無血壓、脈搏的變化。

　　12、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 血便可以是暗紅色的全血便，也可能是糞便中混有血液，常見的是鮮血便或暗紅色大便。

　　十二指腸懸韌帶以下的腸道出血統(tǒng)稱為下消化道出血。常見的疾病有小腸的惡性腫瘤、結腸癌、結腸息肉、克羅恩病、痔瘡、肛裂等。

　　此題問最常見的情況，選擇A最合適。

　　13、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 在上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白質的消化產物在腸道被吸收，血中尿素氮可暫時增高，稱為腸源性氮質血癥。一般于一次出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，約24-48小時達高峰，大多不超出14.3mmol/L(40mg/dl),3-4日后降至正常。下消化道出血一般無此癥狀，所以鑒別上下消化道出血血尿素氮升高有幫助。故答案選擇B。

　　14、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 這道題的答案是E,題干顯示患者有右上腹痛,右上腹區(qū)域只有肝,膽囊等,而且患者有發(fā)熱,因此需要考慮膽道感染引起的膽管出血.

　　15、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 胃癌黑便常見，嘔血不常見，胃癌時胃酸分泌少，一般反酸不常見。

　　食管靜脈破裂出血多有肝病史，題干中未提及，暫除外。

　　應激性潰瘍出血多有飲酒、服用NSAID史或嚴重疾病狀態(tài)等誘因。

　　膽管出血無反酸。

　　胃十二指腸潰瘍常有上腹痛病史，反酸，出血可致嘔血、黑便。

　　16、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 只要患者能耐受，患者一般情況允許，可以行胃鏡。

　　胃鏡不光能明確出血診斷，對出血原因，有無繼續(xù)出血，出血部位，都可以提供信息。還可以做鏡下治療，套扎或栓塞。

　　17、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 門靜脈高壓癥并發(fā)上消化道大出血的手術治療

　　分流手術利與弊

　　將高壓的門靜脈系統(tǒng)血流導入下腔靜脈，顯著降低了門靜脈系統(tǒng)的壓力，使胃底、食管曲張靜脈獲得有效引流，其預防和治療復發(fā)出血的效果是肯定的。肝臟失去了部分門靜脈血灌流，腸道吸收的毒性代謝產物繞過肝臟使術后腦病的發(fā)生率上升。

　　斷流術評價

　　各種斷流術，除了脾切除術本身可能因為減少了脾靜脈血的回流對降低門靜脈壓力有利之外，都是通過阻斷門靜脈系統(tǒng)與胃底、食管曲張靜脈間反常的血流聯(lián)系，降低曲張靜脈的壓力來治療和預防出血的。這可導致門靜脈系統(tǒng)的壓力上升，與曲張靜脈之間壓力差更易擴大，重新形成側支通路，因而手術后復發(fā)出血率較高。而且斷流手術后，門靜脈壓力上升，易于引發(fā)門靜脈血流淤滯、術后腹水及胃粘膜充血、水腫等胃粘膜病變甚至出血的發(fā)生率上升。對于單純由于血吸蟲性肝硬化引起的門靜脈高壓癥出血，脾切除附加斷流手術有肯定治療價值，要優(yōu)先采用。其根本原因在于這類病人肝臟儲備功能多較好，與肝炎后肝硬化有本質差別。

　　A選項中患者的肝臟儲備功能不好，不宜行脾切除加大網膜腹膜后固定術。

　　18、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 本題目選擇D。 過去病史、癥狀與體征可為出血的病因提供重要線索，但確診出血的原因與部位需靠器械檢查，如胃鏡檢查、上部胃腸氣鋇雙重對比造影檢查，選擇性血管造影、 放射性核素99m锝標記紅細胞掃描、吞棉線試驗等。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 本題選B。

　　嘔血與黑便是上消化道潰瘍的特征性表現(xiàn)。嘔出血液的顏色，視其出血量的多少及在胃內停留時間的久暫而不同。出血量多且在胃內停留時間短(或食管出血直接嘔出時)，則血色鮮紅或混有凝血塊，或為暗紅色;當出血量較少或在胃內停留時間長，則因血紅蛋白與胃酸作用形成酸化血紅蛋白，嘔吐物可呈咖啡渣樣棕褐色。嘔血的同時可形成黑便。

　　2、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 三腔二囊管使用的適應癥：食管-胃底靜脈曲張破裂出血的緊急止血，為準備手術或者內鏡等更有效治療贏得時間。

　　三腔二囊管使用的注意事項：1、警惕置管引流出的血液反流進入呼吸道產生窒息。2、置管24小時后，應該放出氣囊空氣，以防氣囊壓迫過久導致粘膜糜爛。

　　3、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 膽道出血的一個特點是出出停停，出血后血液在膽道凝固，故表現(xiàn)為出血停止，但膽鹽溶解血栓的作用，因此血栓溶解后又出血。柏油便是因為血液在腸道細菌的作用下，血紅蛋白中的鐵以高價鐵鹽的形式混在糞便，故呈柏油樣。和膽汁無關。

　　4、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 食管胃底曲張靜脈破裂出血，對于沒有黃疸、腹水的患者(ChildA、B級)發(fā)生大出血，應爭取及時或短時間準備后手術。Child C級患者不宜行急診手術(手術風險高，死亡率高)。此患者有黃染、腹水，為Child C級，不宜行賁門周圍血管離斷術。

　　5、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者目前潰瘍部位有出血，為了止血，需要把供應此部位的血管結扎，也就是胃十二指腸及胰十二指腸動脈。針對十二指腸潰瘍的手術治療臨床上采用畢Ⅱ式手術，及曠置潰瘍的胃大部切除術。

　　曠置潰瘍的胃大部切除術一種手術方式。適用于難治性不易切除十二指腸潰瘍，簡單地說就是繞過有潰瘍的部分，重建消化道。此法優(yōu)點是：潰瘍復發(fā)的機會較少，由于食物和胃酸不經過十二指腸，直接進入空腸，十二指腸潰瘍即使未能切除(曠置式胃大部切除術)，也因不再受刺激而愈合。因此臨床上應用較廣。

　　所以本題考慮選E。

　　6、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 應激性潰瘍又稱急性胃粘膜病變、急性出血性胃炎，是指機體在應激狀態(tài)下胃和十二指腸出現(xiàn)急性糜爛和潰瘍。

　　如果選項中有應激性潰瘍的話，最好，我們可以優(yōu)先選擇該項，但是選項中沒有，所以我們選擇出血性胃炎比較妥當。

　　應激引起的潰瘍癥狀和一般的胃十二指腸潰瘍是兩回事。

　　7、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 本題選纖維胃鏡。

　　X線鋇餐檢查：可定位診斷。

　　選擇性腹腔動脈造影：可定位診斷。

　　纖維胃鏡：可定位和定性診斷，直視下觀察病灶，并可取活檢，明確病理類型。

　　三腔雙囊管：止血。

　　血液學檢查：常規(guī)檢查。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 門靜脈高壓主要臨床表現(xiàn)是：嘔血或便血，脾大，腹水。肝硬化門靜脈高壓最有診斷價值表現(xiàn)是食管下段胃底靜脈曲張。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 腹部超聲檢查可以顯示腹水、肝密度及質地異常、門靜脈擴張。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 對于大出血，體質差，肝功能損害嚴重，明顯黃疸，頑固性腹水患者不主張手術，適應非手術療法。因為手術治療時，患者死亡率達60~70%。

　　2、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 結腸癌主要臨床表現(xiàn)是：排便習慣與糞便性狀的改變、腹痛、腹部腫塊等。全身表現(xiàn)有進行性貧血消痩、低熱、體重下降等。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 結腸鏡檢查是確診結腸癌的最好方法，通過結腸鏡能直接觀察全結腸的變化，取活檢作病理組織學檢查以確診。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 結腸癌主要臨床表現(xiàn)是：排便習慣與糞便性狀的改變、腹痛、腹部腫塊等。全身表現(xiàn)有進行性貧血消痩、低熱、體重下降等。

　　3、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 門靜脈高壓癥：各種原因如果使門靜脈血流受阻、血液瘀滯時，門靜脈系統(tǒng)的壓力就會超出正常值，并出現(xiàn)一系列的癥狀，表現(xiàn)為脾腫大和脾功能亢進、食管胃底靜脈曲張和嘔血、腹水等。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 上消化道出血病情急、變化快，嚴重者可以危急生命，應積極采取措施進行搶救�？剐菘�、迅速補充血容量治療應放在首位。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 這道題答案是A。

　　上消化道鋇透不能用于出血患者的急性期,床頭X線照像和床頭腹部B超只是用來明確病因的,血管造影也是用來明確病因的,而且需要做術前準備,難以緊急進行,纖維胃鏡可以起到診斷和治療作用,可以在內鏡下急診止血治療。

　　4、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 膽道出血

　　1.病史與癥狀

　　有膽道感染、肝膽手術(外傷)和出血性疾病史。①發(fā)熱寒戰(zhàn)、黃疸和上腹絞痛后出現(xiàn)嘔血、黑便，伴肩背部放射痛。②出血可自行停止，出血后上述癥狀即可緩解。③出血一周左右發(fā)作一次，反復出現(xiàn)，具有周期性。④出血時可有失血性休克的一系列征象。

　　2.體征

　�、倬哂行菘苏�。②貧血貌和皮膚鞏膜黃染。③上腹壓痛、肌緊張。肝臟、膽囊腫大有觸痛。④腸鳴活躍。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 根據(jù)題意，患者明顯為腹腔內感染，這時候進行抗生素藥物治療無疑是治療的關鍵問題。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 結合題干描述，考慮為一因外傷導致的膽道出血患者，經保守治療后癥狀不緩解，應首要考慮手術。

　　四、B

　　1、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 胃潰瘍發(fā)生大出血經內科治療無效時需要行胃大部切除術。

　　三腔雙囊管壓迫一般用于胃底食管靜脈曲張破裂導致的大出血。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 應激性潰瘍：應激性潰瘍是指病人在遭受各類重傷(包括大手術)、重病和其他應激情況下，出現(xiàn)胃、十二指腸粘膜的急性病變，主要表現(xiàn)為胃、十二指腸粘膜的糜爛、淺潰瘍、滲血等。

　　H2受體拮抗劑：用于因消化性潰瘍、急性應激性潰瘍、出血性胃炎引起的上消化道出血 。可靜脈注射H2受體拮抗劑(甲氰咪胍)抑制胃酸分泌及用抗酸藥(鎂乳或氫氧化鋁)通過胃管間隔打入洗胃，中和胃酸。

　　甲氰咪胍屬于 H2受體拮抗劑。

　　所以此題選C。