一、A1

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 小結(jié)節(jié)性肝硬化：其特征是結(jié)節(jié)大小相仿，直徑小于3mm，不超過1cm，纖維間隔較窄，均勻。酒精性肝硬化多見。

　　2、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 肝內(nèi)直接擴(kuò)散：癌細(xì)胞通過肝竇或竇旁間隙，直接擴(kuò)散到肝內(nèi)其他部位，轉(zhuǎn)移癌灶呈衛(wèi)星狀分布，也可遠(yuǎn)離原發(fā)癌，此種方式轉(zhuǎn)移最早，也最常見。此外，可侵犯門靜脈并形成瘤栓，如瘤栓脫落在肝內(nèi)，則引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶;門靜脈主干瘤體阻塞，可引起門靜脈高壓和頑固性腹水。

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 肝癌由于腫瘤本身血管豐富，再加上癌腫壓迫大血管故可在肝區(qū)出現(xiàn)血管雜音，肝區(qū)摩擦音提示腫瘤侵及肝包膜。肝外轉(zhuǎn)移時(shí)則有轉(zhuǎn)移部位相應(yīng)的體征。因此這個(gè)血管雜音不是因?yàn)殚T脈外癌栓產(chǎn)生的，這就是它的錯(cuò)誤點(diǎn)。所以此題選C。

　　4、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 教材：在我國，慢性病毒性肝炎是原發(fā)性肝癌諸多致病因素中最主要的病因。因此，本題最佳選項(xiàng)為B。

　　5、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 大體分型

　　(一)巨塊型，較多見，呈單獨(dú)巨塊或由多數(shù)結(jié)節(jié)融合而成的巨塊，多呈圓形，直徑在10厘米以上。質(zhì)硬，呈膨脹性生長，癌塊周圍的肝組織常被擠壓，形成假包膜，此型易液化、壞死及出血，故常出現(xiàn)肝破裂，腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥。

　　(二)結(jié)節(jié)型，最多見，有大小和數(shù)目不等的癌結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)多在肝右葉，與周圍肝組織的分界不如巨塊型清楚，常伴有肝硬化。當(dāng)癌結(jié)節(jié)的直徑或兩個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑之和不超過3厘米時(shí)稱小肝癌。其特點(diǎn)為癌塊體積小，邊界清楚，呈膨脹性生長，有包膜，切面呈分葉狀結(jié)構(gòu)。生長相對(duì)緩慢。

　　(三)彌漫型，最少見，有米粒至黃豆大的癌結(jié)節(jié)散布全肝，肝臟腫大不顯著，甚至反可縮小，患者往往因肝功能衰竭而死亡。故選D。

　　6、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 原發(fā)性肝癌發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的原因：

　　一、肝癌多為血行播散，首先向周圍的門靜脈侵犯，出現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，并隨門靜脈向腔靜脈轉(zhuǎn)移而進(jìn)入肺循環(huán)，形成肺部轉(zhuǎn)移。

　　(1)肺臟接受支氣管A、肺A的雙重供血。肝癌肺轉(zhuǎn)移的X線分析肝癌肺轉(zhuǎn)移的血行轉(zhuǎn)移為最多，而血行轉(zhuǎn)移又以多發(fā)癌灶為最多。

　　(2)肺循環(huán)是低位系統(tǒng)，血液緩慢，癌細(xì)胞易于停滯;

　　(3)肺為“大循環(huán)的第一過濾器”，是全身血液的必經(jīng)之路;

　　(4)肺血的凝固-纖溶活性較高，有利于肺癌細(xì)胞的停滯。

　　二、肺在解剖上是富含血管的過濾槽，是初級(jí)過濾部位。

　　從原發(fā)灶的靜脈回流系統(tǒng)釋放出進(jìn)入血循環(huán)的癌細(xì)胞，首先到達(dá)這里的毛細(xì)血管床。播散的腫瘤細(xì)胞在此受到機(jī)械性滯留。與這種模式一樣，隨后肺內(nèi)腫瘤的生長也按這種引流方式進(jìn)行。以肺的解剖和組織特點(diǎn)決定了肺部易發(fā)生肝癌轉(zhuǎn)移的傾向。

　　7、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 D原發(fā)性肝癌淋巴轉(zhuǎn)移局部轉(zhuǎn)移到肝門淋巴結(jié)最常見，也可轉(zhuǎn)移到主動(dòng)脈旁、鎖骨上、胰、脾等處淋巴結(jié)。

　　原發(fā)性肝癌：

　　(一)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，肝癌最早在肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，很容易侵犯門靜脈及分支并形成瘤栓，脫落后在肝內(nèi)引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶。如門靜脈干支有瘤栓阻塞，可引起或加重原有門靜脈高壓。

　　(二)肝外轉(zhuǎn)移①血行轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移率最高，因肝靜脈中瘤栓延至下腔靜脈，經(jīng)右心達(dá)肺動(dòng)脈，在肺內(nèi)形成轉(zhuǎn)移灶。血行轉(zhuǎn)移尚可引起胸、腎上腺、腎及骨等部位的轉(zhuǎn)移。②淋巴轉(zhuǎn)移，局部轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)最為常見，也可轉(zhuǎn)移致胰、脾、主動(dòng)脈旁及鎖骨上淋巴結(jié)。③種植轉(zhuǎn)移，少見，偶可種植在腹膜、橫膈、胸腔等處。引起血性腹水、胸水。女性可在卵巢形成較大的癌塊。

　　8、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 全身細(xì)菌性感染，特別是腹腔內(nèi)感染時(shí)，細(xì)菌侵入肝臟，如病人抵抗力弱，可發(fā)生細(xì)菌性肝膿腫。細(xì)菌可經(jīng)以下途徑進(jìn)人肝：膽道、門靜脈、肝動(dòng)脈、淋巴系統(tǒng)、開放性肝外傷。其中經(jīng)膽道途徑最常見，占21.6%～51.5%，膽道疾病并發(fā)化膿性膽管炎時(shí)細(xì)菌沿膽道上行，是引起細(xì)菌性肝膿腫的主要原因。故選B。

　　9、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 膽道蛔蟲、膽管結(jié)石等是引起細(xì)菌性肝膿腫的主要原因。

　　10、

　　【正確答案】 D

　　11、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 肝性腦病的發(fā)病機(jī)制包括氨中毒學(xué)說、神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說、氨基酸代謝不平衡學(xué)說。其中神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說的主要內(nèi)容為肝功能衰竭時(shí)，肝臟對(duì)芳香族氨基酸的清除發(fā)生障礙，進(jìn)入腦組織后形成正常神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素的類似物，但不能傳遞神經(jīng)沖動(dòng)或作用很弱，因此稱為假性神經(jīng)遞質(zhì)。芳香族氨基酸主要包括酪氨酸和苯丙氨酸。

　　12、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 肝性腦病(HE)又稱肝性昏迷，是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病征，其主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。有急性與慢性腦病之分。是肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥。

　　13、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 低鉀性堿中毒：堿中毒則促使氨的形成加快、且容易進(jìn)入大腦。缺氧可導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥，使血氨增高。

　　14、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 腸道中的蛋白質(zhì)經(jīng)細(xì)菌分解可產(chǎn)生的氨，因此腸道是主要的產(chǎn)氨場(chǎng)所。

　　相關(guān)內(nèi)容：

　　離子狀態(tài)的NH4+呈鹽形式存在，是相對(duì)無毒的，且不能透過血腦屏障，非離子狀態(tài)的NH3是有毒性的，且能透過血腦屏障。

　　NH3←→NH4+的相互轉(zhuǎn)化受PH值梯度影響。酸性環(huán)境下形成離子型，堿性環(huán)境形成非離子形。

　　消化道出血后，殘留在腸道中的血液經(jīng)細(xì)菌分解產(chǎn)生大量的氨。

　　使用肥皂水導(dǎo)瀉，腸道中的氨轉(zhuǎn)化為非離子型的NH3，吸收入血液循環(huán)，可透過血腦屏障，誘發(fā)肝性腦病的發(fā)生。

　　15、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 離子狀態(tài)的NH4+呈鹽形式存在，是相對(duì)無毒的，且不能透過血腦屏障，非離子狀態(tài)的NH3是有毒性的，且能透過血腦屏障。

　　NH3←→NH4+的相互轉(zhuǎn)化受PH值梯度影響。酸性環(huán)境下形成離子型，堿性環(huán)境形成非離子型。消化道出血后，殘留在腸道中的血液經(jīng)細(xì)菌分解產(chǎn)生大量的氨。

　　16、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 許多暴發(fā)性肝功能衰竭病例雖陷于深昏迷但血氨仍正常。

　　相關(guān)內(nèi)容請(qǐng)了解：

　　影響氨中毒的因素：許多誘發(fā)肝性腦病的因素能影響血氨進(jìn)入腦組織的量，和(或)改變腦組織對(duì)氨的敏感性。

　　(1)低鉀性堿中毒：進(jìn)食少、嘔吐、腹瀉、利尿排鉀、放腹水、繼發(fā)性醛固酮增多癥等均可導(dǎo)致低鉀血癥。低鉀引起酸堿平衡失常，從而改變氨的細(xì)胞內(nèi)外分布。鉀從細(xì)胞外液丟失，即被細(xì)胞內(nèi)鉀移出而補(bǔ)充，移出的鉀由細(xì)胞外液的鈉和氫進(jìn)入細(xì)胞與之交換，故使細(xì)胞外液中〔H+〕減少，有利于NH3進(jìn)入腦細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用。再者，鉀與氫經(jīng)腎臟的排出量呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，低鉀血癥時(shí)，尿排鉀量減少而氫離子排出量增多，導(dǎo)致代謝性堿中毒，因而促使NH3透過血腦屏障，進(jìn)入細(xì)胞產(chǎn)生毒害。多數(shù)門體分流性腦病患者的血氨增高，在血氨降低后神志可恢復(fù)正常;許多暴發(fā)性肝功能衰竭病例雖陷于深昏迷但血氨仍正常。此外肝硬化患者由于使用鎮(zhèn)靜、安眠或麻醉藥而發(fā)生腦病者，血氨也可正�；蚵愿撸�這些都屬于非氮性腦病，約占全部腦病的1/3。

　　(2)攝入過多的含氮食物或藥物，或上消化道出血(每100ml血液約含20g蛋白質(zhì))時(shí)，腸內(nèi)產(chǎn)氨增多。

　　(3)低血容量與缺氧：見于上消化道出血、大量放腹水、利尿等情況。休克與缺氧可導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥，使血氨增高。腦細(xì)胞缺氧可降低腦對(duì)氨毒的耐受性。

　　(4)便秘：使含氨、胺類和其他有毒衍生物與結(jié)腸黏膜接觸的時(shí)間延長，有利于毒物吸收。

　　(5)感染：增加組織分解代謝從而增加產(chǎn)氨，失水可加重腎前性氮質(zhì)血癥，缺氧和高熱增加氨的毒性。

　　(6)低血糖：葡萄糖是大腦產(chǎn)生能量的重要燃料，低血糖時(shí)能量減少，腦內(nèi)去氨活動(dòng)停滯，氨的毒性增加。

　　(7)其他：鎮(zhèn)靜、安眠藥可直接抑制大腦和呼吸中樞，造成缺氧。麻醉和手術(shù)增加肝、腦、腎的功能負(fù)擔(dān)。

　　17、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 一期(前驅(qū)期)輕度性格改變和行為失常，例如欣快激動(dòng)或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺。應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但吐詞不清且較緩慢，可有撲翼(擊)樣震顫，亦稱肝震顫：囑患者兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開時(shí)，可見到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而不規(guī)則的撲翼樣抖動(dòng)。囑患者手緊握醫(yī)生手一分鐘，醫(yī)生能感到患者抖動(dòng)。腦電圖多數(shù)正常，此期歷時(shí)數(shù)日或數(shù)周，有時(shí)癥狀不明顯，易被忽視。

　　二期(昏迷前期)以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主。前一期的癥狀加重，定向力和理解力均減退，對(duì)時(shí)、地、人的概念混亂，不能完成簡(jiǎn)單的計(jì)算和智力構(gòu)圖(如搭積木、用火柴桿擺五角星等)。言語不清、書寫障礙、舉止反常也很常見。多有睡眠時(shí)間倒錯(cuò)，晝睡夜醒，甚至有幻覺、恐懼、狂躁，而被看成一般精神病。此期患者有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝痙攣及陽性Babinski征等。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。患者可出現(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)。

　　三期(昏睡期)以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，大部分時(shí)間，患者呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。醒時(shí)尚可應(yīng)答問話，但常有神志不清和幻覺。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增加，四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)常有抗力。錐體索征常呈陽性，腦電圖有異常波形。

　　四期(昏迷期)神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時(shí)，對(duì)痛刺激和不適體位尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力亢進(jìn);由于患者不能合作，撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和換氣過度。腦電圖明顯異常。

　　18、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 根據(jù)意識(shí)障礙程度，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將HE自輕微的精神改變到深昏迷分為四期。

　　一期(前驅(qū)期)：輕度性格改變和行為失常，可有撲翼震顫，腦電圖多數(shù)正常。

　　二期(昏迷前期)：以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為異常為主。定向力、理解力均減退，不能完成簡(jiǎn)單的計(jì)算和智力構(gòu)圖，言語不清、書寫障礙、舉止反常也較常見。此期患者可出現(xiàn)腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及Babinski征等陽性體征。撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性改變。

　　三期(昏睡期)：以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，大部分時(shí)間呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。撲翼樣震顫仍可引出，腦電圖有異常波形。

　　四期(昏迷期)：神志完全喪失。淺昏迷時(shí)，對(duì)痛刺激和不適體位尚有反應(yīng)。深昏迷時(shí)，各種反射消失，瞳孔常散大。撲翼樣震顫無法引出，腦電圖明顯異常。

　　19、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 肝昏迷可出現(xiàn)行為異常，如衣冠不整、隨地便溺等，是最早出現(xiàn)的癥狀。

　　20、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 昏迷期時(shí)撲翼樣震顫不能引出。

　　肝性腦病的分期

　　1.一期：前驅(qū)期輕度性格改變和行為失常，如欣快激動(dòng)或淡漠少言，思考減慢，反應(yīng)遲鈍，應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但吐詞不清且緩慢。可有撲擊樣震顫，亦稱肝震顫，囑患者兩臂平伸手指分開時(shí)，出現(xiàn)手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而不規(guī)則的撲擊樣抖動(dòng)。腦電圖多數(shù)正常，此期歷時(shí)數(shù)天至數(shù)周，有時(shí)癥狀不明顯，易被忽視。

　　2.二期：昏迷前期以意識(shí)錯(cuò)亂、行為失常及睡眠障礙為主，前一期癥狀加重。定向力和理解力減退，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的概念混亂，不能完成簡(jiǎn)單的計(jì)算和智力動(dòng)作，如搭積木、用火柴桿擺五角星等。言語不清、書寫障礙、舉止反常，如衣冠不整、隨地便溺等。多有睡眠時(shí)間倒錯(cuò)，晝睡夜醒�？捎谢糜X、恐懼、狂躁、易被誤認(rèn)為精神病。有明顯的神經(jīng)體征，如肌張力增加、腱反射亢進(jìn)、踝陣攣及病理反射陽性等。此外尚可出現(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)，此期撲擊樣震顫甚易查出，腦電圖出現(xiàn)彌漫性慢波、具有一定的特征性。

　　3.三期：昏睡期以昏睡和嚴(yán)重精神錯(cuò)亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，患者大部分時(shí)間為昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。醒時(shí)常有神志不清和錯(cuò)亂，常有幻覺。撲擊樣震顫仍可查出，肌張力增加，四肢運(yùn)動(dòng)有抵抗力。錐體束征常呈陽性，腦電圖異常。

　　4.四期：昏迷期由淺昏迷逐漸轉(zhuǎn)入深昏迷。神志完全喪失、不能喚醒。淺昏迷時(shí)，對(duì)疼痛刺激尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)。深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和換氣過度。腦電圖明顯異常。

　　21、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 肝癌患者多伴有肝硬化，肝硬化在肝功能失代償時(shí)，常會(huì)突然或逐漸發(fā)生少尿或無尿、氮質(zhì)血癥等功能性腎功能衰竭的表現(xiàn)，而此時(shí)腎臟并無器質(zhì)性病變，稱此為肝腎綜合征(或肝性腎功能衰竭)。

　　22、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 關(guān)于肝硬化自發(fā)性腹膜炎，正確的描述是;

　　A:一般起病急，伴高熱，寒戰(zhàn)，劇烈腹痛，出現(xiàn)板狀腹，反跳痛(不準(zhǔn)確，一般多為低熱)

　　B:致病菌多為金黃色葡萄球菌(錯(cuò)誤，多為革蘭氏陰性菌，金黃色葡萄球菌為G+)

　　C:易出現(xiàn)頑固性腹水(正確，肝硬化腹水難以治療)

　　D:治療時(shí)應(yīng)加強(qiáng)利尿治療(不正確，利尿治療不能太快過強(qiáng)，以免引起肝性腦病)

　　E:應(yīng)進(jìn)行腹水培養(yǎng)，待培養(yǎng)結(jié)果出來后有針對(duì)性應(yīng)用抗生素治療(錯(cuò)誤，強(qiáng)調(diào)早期，足量，聯(lián)合應(yīng)用抗生素)

　　23、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 透明質(zhì)酸(HA)為細(xì)胞外基質(zhì)主要成分之一，是由蛋白質(zhì)與糖胺多糖共價(jià)結(jié)合形成的一類糖蛋白。肝硬化時(shí)，尤其晚期肝硬化肝內(nèi)可有大量糖胺多糖合成并沉淀，HA在判定肝纖維化或肝硬化病變活動(dòng)中較為敏感。

　　24、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 病理是確診肝硬化的金標(biāo)準(zhǔn)，在病理肝硬化的表現(xiàn)就是假小葉的形成。

　　25、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 十二指腸鏡逆行膽管造影可以直接看到肝外膽管有無阻塞，而ACE2個(gè)疾病都可以有相同變化;

　　氨基比林呼氣試驗(yàn)：在口服14C標(biāo)記的氨基比林之后，氨基比林在肝臟代謝，兩小時(shí)后檢測(cè)呼吸中的14C。急性肝炎和肝硬化的病人其排泄減少。可以作為酒精性肝炎和肝硬化病人能否經(jīng)受外科手術(shù)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。[14C]氨基比林的酶代謝通路對(duì)維生素B12和葉酸、氨基酸缺乏、全身感染、甲狀腺功能異常是敏感的。這一試驗(yàn)的局限性是其對(duì)由于膽汁郁積或肝外阻塞所致的肝功異常缺乏敏感性。尿膽原和膽紅素可以做鑒別，但題干問的是最確切的方法。十二指腸鏡逆行膽管造影可以直接看到肝外膽管有無阻塞。

　　26、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 肝臟儲(chǔ)備功能的試驗(yàn)，除Child分級(jí)外，還有半乳糖清除試驗(yàn)、利多卡因試驗(yàn)、咖啡因清除試驗(yàn)、氨基比林呼氣試驗(yàn)。吲哚青綠(ICG)實(shí)驗(yàn)敏感性高，準(zhǔn)確可靠，是目前公認(rèn)的一種測(cè)定肝臟儲(chǔ)備功能比較理想的方法。ICG注入人體后不經(jīng)肝外組織器官排泄，只由肝細(xì)胞選擇性攝取，以游離形式經(jīng)肝細(xì)胞微細(xì)膽管轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)排泄至膽管，排泄至腸道后，完全隨糞便排泄，不參與腸肝循環(huán)。單位時(shí)間內(nèi)測(cè)定ICG的滯留率及其消失率，有助于了解肝臟的排泄功能。同時(shí)測(cè)定血中ICG15分鐘潴留率和ICG消失率，較單項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果更為可靠，但I(xiàn)CG消失率檢測(cè)需短時(shí)間內(nèi)多次抽血，難以作為常規(guī)應(yīng)用，臨床上仍以ICG15分鐘潴留率常用。

　　27、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 B超檢查是作為診斷的輔助手段，B超檢查對(duì)確診的可靠性不如腹腔鏡直視下活檢。

　　28、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 肝硬化是一種常見的慢性肝病，可由一種或多種原因引起肝臟損害，肝臟呈進(jìn)行性、彌漫性、纖維性病變。本病早期可無明顯癥狀，后期則出現(xiàn)一系列不同程度的門靜脈高壓和肝功能障礙，直至出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥死亡。肝硬化往往因并發(fā)癥而死亡，上消化道出血為肝硬化最常見的并發(fā)癥，而肝性腦病是肝硬化最常見的死亡原因。故對(duì)判斷肝硬化患者預(yù)后有意義的是，腹水的檢查、凝血酶原時(shí)間、肝性腦病等。

　　29、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 A.高蛋白飲食肝硬化患者以高熱量高蛋白食物為主，而肝性腦病以限制蛋白為主，這是內(nèi)科學(xué)教材原話

　　B.低鹽飲食減少鈉水的潴留，減少腹水

　　C.臥床休息有助于減少腹水

　　D.強(qiáng)烈利尿會(huì)引起電解質(zhì)紊亂，低鉀，有效血量不足，引起誘發(fā)肝性腦病，肝腎綜合征

　　E.腹腔積液濃縮回輸有助于減少腹水

　　30、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 胃左靜脈，胃冠狀靜脈，與同名動(dòng)脈伴行并收集同名動(dòng)脈分布區(qū)的血液，沿胃小彎左行再轉(zhuǎn)向右后匯入門靜脈干。在賁門處食管靜脈叢有小支匯入胃左靜脈，其主支食管靜脈匯入奇靜脈或半奇靜脈，從而使門靜脈系和上腔靜脈系溝通。

　　31、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 門靜脈系統(tǒng)和腔靜脈之間有四個(gè)交通支，在正常情況下這些交通支都甚細(xì)小，血流量亦少。

　　(一)胃底、食道下段交通支門靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈、胃短靜脈、通過食道靜脈叢與奇靜脈相吻合，血流入上腔靜脈。

　　(二)直腸下端、肛管交通支門靜脈血流經(jīng)腸系膜下靜脈、直腸上、下靜脈與肛管靜脈叢吻合，流入下腔靜脈。

　　(三)腹壁交通支門靜脈經(jīng)臍旁靜脈與腹壁上、下靜脈吻合，血流入上、下腔靜脈。

　　(四)腹膜后交通支。

　　32、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 在我國，肝炎后肝硬化是引起門靜脈高壓癥的主要原因。

　　肝硬化是一種常見的慢性肝病，可由一種或多種原因引起肝臟損害，肝臟呈進(jìn)行性、彌漫性、纖維性病變。具體表現(xiàn)為肝細(xì)胞彌漫性變性壞死，繼而出現(xiàn)纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，這三種改變反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行，結(jié)果肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑逐漸被改建，使肝變形、變硬而導(dǎo)致肝硬化。該病早期無明顯癥狀，后期則出現(xiàn)一系列不同程度的門靜脈高壓和肝功能障礙，直至出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥死亡。

　　33、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 AD也可以使全血細(xì)胞減少，但不是最主要的，最主要的原因是脾功能亢進(jìn)。肝硬化門脈高壓患者，脾大，脾功能亢進(jìn)，導(dǎo)致全血細(xì)胞減少。

　　34、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 在正常情況下，門靜脈壓的正常值約在13～24cmH2O;門靜脈的主干是由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成;門靜脈無瓣膜，其壓力通過流入的血量和流出的阻力形成并維持;門靜脈系與腔靜脈系之間存在四個(gè)交通支，最主要的是胃底、食管下段交通支，這些交通支正常情況下都很細(xì)小，血流量都很少;當(dāng)門靜脈壓增高，即門靜脈血流受阻后，出現(xiàn)充血性脾腫大。

　　35、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 目前一般認(rèn)為門靜脈高壓癥的手術(shù)指征僅為上消化道出血，保守治療無效或有出血病史。脾功能亢進(jìn)和腹腔積液已不再作為手術(shù)指征。

　　36、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 外科治療門靜脈高壓癥的主要目的是預(yù)防和控制食管胃底曲張靜脈破裂出血。A.消除脾功能亢進(jìn)也是目的之一，但不是最主要的。

　　37、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 肝硬化門靜脈高壓癥的始動(dòng)因子是門靜脈阻力的增加。

　　在門靜脈高壓的后果中，依次是側(cè)支循環(huán)建立;腹腔積液形成;脾腫大。

　　在肝硬化早期，35%-50%的病人有脾腫大。

　　在門靜脈的側(cè)支循環(huán)中，臨床上特別重要的是胃冠狀靜脈、胃短靜脈與奇靜脈分支間交通支，也就是食管胃底靜脈叢的曲張。這一交通支離門靜脈主干最近，離腔靜脈主干也較近，壓力差最大，經(jīng)受門靜脈高壓也最早、最大，因而食管下段和胃底黏膜下層發(fā)生靜脈曲張最早、最顯著。

　　38、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 治療早期原發(fā)性肝癌非手術(shù)治療療效最好的為選項(xiàng)B。教材中的描述，動(dòng)脈栓塞化療是非手術(shù)治療的首選方法，尤其是以右葉為主或多發(fā)病灶或手術(shù)后復(fù)發(fā)而不能手術(shù)切除者。D項(xiàng)適用于腫瘤≤5cm，病灶一般未超過3cm者。因腫瘤位于肝門部大血管附近或全身狀況差或切除后復(fù)發(fā)而不能耐受手術(shù)者都可以選擇該療法。題中沒有明確腫瘤的大小，而且選最好的，考慮應(yīng)該選首選方法，所以考慮選B項(xiàng)合適。

　　39、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 甲胎蛋白的陽性可早于肝癌出現(xiàn)臨床癥狀8～11個(gè)月。

　　AFP(甲胎蛋白)臨床意義：AFP是診斷HCC或PLC的腫瘤標(biāo)志物，目前國內(nèi)的大多醫(yī)院采用AFP>400μg/L，持續(xù)8周作為HCC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，AFP的含量與腫瘤的大小、癌細(xì)胞的分化程度有一定的關(guān)系。

　　惡性畸胎瘤病人AFP和HCG同時(shí)增高，血清AFP降低是卵巢腫瘤完全切除的指征，如AFP再度升高，則是復(fù)發(fā)的標(biāo)志。

　　40、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 肝臟B超不能較早發(fā)現(xiàn)肝臟微小病變，所以，本題不選A;甲胎蛋白的陽性可早于肝癌出現(xiàn)臨床癥狀8～11個(gè)月，所以，確認(rèn)原發(fā)性肝癌最早的指標(biāo)是AFP。

　　41、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 A.甲胎蛋白是檢測(cè)肝癌的腫瘤標(biāo)記。

　　B.γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶II(GGT2)，也可作為肝癌的腫瘤標(biāo)記物，但此題選的是最理想的腫瘤標(biāo)記物。

　　C.CA19-9是糖抗原的一種，增高多提示有胰腺炎、肝硬化、糖尿病、消化道腫瘤的可能。

　　D.癌抗原125(CA125)主要用于輔助診斷惡性漿液性卵巢癌、卵巢上皮癌，同時(shí)也是療效考核、判斷有無復(fù)發(fā)的良好指標(biāo)。增高：見于卵巢癌、乳腺癌、胰腺癌、胃癌等;非惡性腫瘤如子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎、卵巢囊腫等也增高;另外，良性和惡性胸水、腹水中可見癌抗原125增高，妊娠前3個(gè)月內(nèi)也有癌抗原125增高的可能。

　　E.CEA：大腸癌組織可產(chǎn)生一種糖蛋白，作為抗原引起患者的免疫反應(yīng)。此種抗原稱為癌胚抗原(carcino-embryonicantigenCEA)，可廣泛存在于內(nèi)胚葉起源的消化系統(tǒng)癌，也存在于正常胚胎的消化管組織中，在正常人血清中也可有微量存在。癌胚抗原是一個(gè)廣譜性腫瘤標(biāo)志物，它能向人們反映出多種腫瘤的存在，對(duì)大腸癌、乳腺癌和肺癌的療效判斷、病情發(fā)展、監(jiān)測(cè)和預(yù)后估計(jì)是一個(gè)較好的腫瘤標(biāo)志物，但其特異性不強(qiáng)，靈敏度不高，對(duì)腫瘤早期診斷作用不明顯。

　　42、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 甲胎蛋白(AFP)主要在胎兒肝中合成，分子量6.9萬，在胎兒13周AFP占血漿蛋白總量的1/3。在妊娠30周達(dá)最高峰，以后逐漸下降，出生時(shí)血漿中濃度為高峰期的1%左右，約40mg/L，在周歲時(shí)接近成人水平(低于30μmg/L)。在成人，AFP可以在大約80%的肝癌患者血清中升高，在生殖細(xì)胞腫瘤出現(xiàn)AFP陽性率為50%。

　　43、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 A項(xiàng)：還要排除妊娠、胚胎癌如睪丸癌、卵巢癌和極少數(shù)胃、胰、膽管、結(jié)腸直腸癌其AFP也可升高;

　　B項(xiàng)：90%以上繼發(fā)性肝癌病人腫瘤標(biāo)記物AFP<25μg/L，但少數(shù)來自胃、食管、胰腺及卵巢等的肝轉(zhuǎn)移則可測(cè)得低或高濃度AFP;

　　C項(xiàng)：AFP增高并不能說明就是肝癌，不具特異性。如肝硬化就可有肝功能異常伴AFP增高。所以不選C;

　　D項(xiàng)：來自胃、食管、胰腺及卵巢等的肝轉(zhuǎn)移則可測(cè)得低或高濃度AFP;

　　一般地說AFP升高，如伴隨有明顯的轉(zhuǎn)氨酶升高，揭示為肝炎活動(dòng)。但有時(shí)候我們還須繼續(xù)對(duì)AFP進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，看是否持續(xù)的長期升高，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行B超或和CT等檢查。在排除活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎瘤和妊娠情況下，若AFP定量>500(或400)μg/L持續(xù)4周，或定量>200μg/L持續(xù)8周，則可診斷原發(fā)性肝癌。AFP還可用于評(píng)定手術(shù)或其他方法的療效，判斷預(yù)后。手術(shù)徹底切除者，AFP在2個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)陰，如遺留殘余或局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，AFP多不降至正�；蚪刀鴱�(fù)升。妊娠、胚胎癌如睪丸癌、卵巢癌和極少數(shù)胃、胰、膽管、結(jié)腸直腸癌AFP也可升高，但其絕對(duì)值不如肝細(xì)胞癌高。

　　44、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 亞臨床肝癌是指AFP檢出而無任何癥狀和體征的肝癌。

　　我國1977年分型與分期標(biāo)準(zhǔn)為：

　　單純型：臨床和化驗(yàn)無明顯肝硬化表現(xiàn)。

　　硬化型：有明顯肝硬化的臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)表現(xiàn)。

　　炎癥型：病情發(fā)展快，伴有持續(xù)性癌性高熱或SGPT持續(xù)升高1倍以上。

　�、衿冢簾o明確肝癌癥狀和體征。

　�、蚱冢撼�過Ⅰ期標(biāo)準(zhǔn)而無Ⅲ期證據(jù)。

　�、笃冢河忻鞔_惡病質(zhì)、黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之一。

　　45、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 臨床用于原發(fā)性肝癌定位診斷的方法一般有以下4種：

　　1、B超檢查：獲得肝臟及鄰近臟器切面影圖，可發(fā)現(xiàn)2～3cm以下的微小肝癌;

　　2、放射性核素肝臟顯像：病變的大小在2cm以上才能呈現(xiàn)陽性結(jié)果;

　　3、CT及MRI：有利于肝癌的診斷。當(dāng)肝癌直徑小于2cm或密度近似正常肝實(shí)質(zhì)CT難以顯示。CT不易發(fā)現(xiàn)彌漫性肝癌;區(qū)別原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌有困難。經(jīng)造影增強(qiáng)肝影后可顯示直徑在1～2cm的病灶。

　　MRI能更清楚的顯示肝癌的轉(zhuǎn)移性病灶，可作不同方位的層面掃描;

　　4、肝動(dòng)脈造影：選擇性肝動(dòng)脈造影與數(shù)字減影造影。經(jīng)皮膚穿刺使導(dǎo)管進(jìn)入肝動(dòng)脈內(nèi)，注射造影劑后用X線攝片，這種方法叫肝動(dòng)脈造影。肝動(dòng)脈造影是診斷肝癌最敏感的方法，通�？梢园l(fā)現(xiàn)直徑在1cm的肝癌，甚至可以發(fā)現(xiàn)直徑為0.5cm的肝癌。在注射造影劑后的動(dòng)脈時(shí)期觀察到肝癌血管密度增多、走向紊亂、血管推移，在實(shí)質(zhì)期和靜脈期觀察到造影劑停留在腫瘤區(qū)形成腫瘤染色。通過這些特征就可以診斷肝癌。

　　46、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 AFP和ALT動(dòng)態(tài)曲線有助于鑒別肝癌和良性活動(dòng)性肝病，AFP與ALT呈平行曲線，多考慮慢乙肝，若兩曲線分離，多提示亞臨床肝癌即看不到肝臟有實(shí)質(zhì)占位的形態(tài)學(xué)的變化，但處于潛伏狀態(tài)的可能性很大，要密切追蹤檢查，如CT加強(qiáng)掃描。如二者分離，AFP升高而ALT正�；蛴筛呓档停瑒t多考慮肝癌。所以，本題應(yīng)該選E，B選項(xiàng)不完整。

　　47、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 本題選B.進(jìn)行性肝大質(zhì)硬。

　　所謂特異性是指肝癌特征性的，其它疾病不具備的�？梢允褂门懦�法，A.肝區(qū)疼痛可見于肝炎;C.惡病質(zhì)見于多種消耗性疾病的晚期;D.梗阻性黃疸見于結(jié)石、腫瘤等引起的膽道梗阻;E.肺部轉(zhuǎn)移病灶可見于胃腸道惡性腫瘤等。均不是肝癌所特有，因此排除。而進(jìn)行性肝大質(zhì)硬為肝癌特征性表現(xiàn)，因此為最佳答案。

　　48、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流術(shù)適合于單個(gè)較大的膿腫。在B超引導(dǎo)下穿刺置管，當(dāng)膿腔直徑約小于2cm 時(shí)，即可拔管。

　　切開引流適應(yīng)證:①膽源性肝膿腫;②較大膿腫，有可能或已經(jīng)穿破的;③肝左外葉膿腫，穿刺易污染腹腔;④慢性肝膿腫。

　　一般情況下，多數(shù)考慮單個(gè)先穿刺抽膿，有穿破時(shí)也可以切開引流。

　　49、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 肝臟腫的臨床診斷基本要點(diǎn)為：①右上腹痛、發(fā)熱、肝臟腫大和壓痛;②X線檢查右側(cè)膈肌抬高、運(yùn)動(dòng)減弱;③超聲波檢查顯示肝區(qū)液平段。若肝穿刺獲得典型的膿液，或膿液中找到阿米巴滋養(yǎng)體，或?qū)μ禺愋钥拱⒚装退幬镏委熡辛己眯��?yīng)即可確診為阿米巴性肝膿腫。

　　肝穿刺的禁忌證：

　�、庇门R床常規(guī)檢查方法已可達(dá)到目的者。

　　2.有出血傾向的患者。如血友病、海綿狀肝血管病、凝血時(shí)間延長、血小板減少達(dá)80×10的9次方/L以下者。

　　⒊大量腹水或重度黃疸者。

　�、磭�(yán)重貧血或一般情況差者。

　�、蹈位杳哉�。

　�、秶�(yán)重肝外阻塞性黃疸伴膽囊腫大者。

　�、犯慰s小或肝濁音界叩不清。

　�、敢蔀楦伟�蟲病或肝血管瘤者。

　�、箛�(yán)重心、肺、腎疾病或其功能衰竭者。

　�、河覀�(cè)膿胸、膈下膿腫、胸腔積液或其他臟器有急性疾患者，穿刺處局部感染者。

　　⒒嚴(yán)重高血壓(收縮壓>24KPa)者。

　　⒓兒童、老年人與不能合作的病者。

　　50、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 肝性腦病的檢查中，腦電誘發(fā)電位檢查對(duì)輕微型肝性腦病價(jià)值較大，但缺乏特異性和敏感性。心理智能檢測(cè)對(duì)于早期診斷HE最有價(jià)值。

　　51、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 簡(jiǎn)易智力測(cè)驗(yàn)和軀體誘發(fā)電位都用于診斷亞臨床肝性腦病，但簡(jiǎn)易智力測(cè)驗(yàn)方法簡(jiǎn)便，無需特殊器材，適用于肝性腦病的診斷和亞臨床肝性腦病的篩選。

　　52、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 肝性腦病的發(fā)生的重要原因之一即是由于食物中的蛋白質(zhì)經(jīng)腸道細(xì)菌分解產(chǎn)生氨，而肝功能衰竭時(shí)，不能充分將腸道吸收入血的氨轉(zhuǎn)變?yōu)槟蛩�，使氨通過血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起腦的損害。因此發(fā)生肝性腦病時(shí)，飲食上應(yīng)注意限制蛋白質(zhì)的攝入，以免腸道產(chǎn)生過多的氨吸收入血。

　　53、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 肝性腦病的病人為清除腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物質(zhì)而灌腸時(shí)，常用弱酸溶液或生理鹽水，也可用乳果糖，禁用肥皂水。

　　54、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 左旋多巴易于通過血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)變?yōu)檎�常的神�?jīng)遞質(zhì)，使其與腦內(nèi)假性神經(jīng)遞質(zhì)競(jìng)爭(zhēng)，從而恢復(fù)正常的神經(jīng)系統(tǒng)功能而發(fā)揮作用。

　　55、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 上消化道出血后大量血液積聚在腸道內(nèi)，被細(xì)菌分解，產(chǎn)氨，再吸收入血，加重肝性腦病，弱酸溶液洗腸可以減少氨的生成，所以可以預(yù)防肝性腦病的發(fā)生。

　　56、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 暴發(fā)性肝炎患者由于肝臟損害巨大，肝細(xì)胞破壞嚴(yán)重，肝功能極差，所以其預(yù)后最差。

　　57、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 植物蛋白是蛋白質(zhì)的一種，來源是從植物里提取的，營養(yǎng)與動(dòng)物蛋白相仿，但是更易于消化。

　　從營養(yǎng)學(xué)上說，植物蛋白大致分為兩類：一是完全蛋白質(zhì)，如大豆蛋白質(zhì);二是不完全蛋白質(zhì)，絕大多數(shù)的植物蛋白質(zhì)屬于此類。植物蛋白為素食者飲食中主要的蛋白質(zhì)來源，可用以制成形、味、口感等與相應(yīng)動(dòng)物食品相似的仿肉制品。素食者專食不完全蛋白質(zhì)，會(huì)發(fā)生營養(yǎng)缺乏癥，必須兼食大豆蛋白質(zhì)。

　　蛋白質(zhì)是一種含氨的物質(zhì)，在體內(nèi)代謝過程中可產(chǎn)生氨，而氨對(duì)人體是有毒的。當(dāng)肝功能嚴(yán)重受損時(shí)，肝臟的脫氨作用減退，血氨增多是產(chǎn)生肝昏迷的主要原因之一。

　　一般肉、蛋致腦病作用大，牛乳蛋白次之，植物蛋白最小。故糾正患者的負(fù)氮平衡以植物蛋白最好。且植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸較少，含支鏈氨基酸較多，且能增加糞氮排泄。另外，植物蛋白含非吸收性纖維，被腸菌酵解產(chǎn)酸，有利于氨的排出，有利于通便，故適用于肝性腦病患者。

　　58、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 病人狂躁不安時(shí)使用異丙嗪等治療，水合氯醛對(duì)肝功能有損害，故肝性腦病的不能用。所以A錯(cuò)。肝性腦病時(shí)為了減少腸道氨的生成和吸收，可以用乳果糖、乳梨醇、口服抗生素、導(dǎo)瀉或灌腸(不能用肥皂水)清除腸內(nèi)積食和積血、服用一些不產(chǎn)尿素酶的益生菌。

　　59、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 應(yīng)該是繼發(fā)性醛固酮增多，其他選項(xiàng)都是腹水形成原因，而原發(fā)性醛固酮增多是原發(fā)性醛固酮增多癥的發(fā)病原因。

　　60、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 肝功能減退時(shí)對(duì)雌激素的滅活作用減弱，致使雌激素在體內(nèi)蓄積，通過負(fù)反饋抑制腺垂體的分泌功能，從而影響垂體-性腺軸，致使雄激素減少，出現(xiàn)性欲減退、睪丸萎縮。肝掌與雌激素增多有關(guān)。

　　61、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 肝硬化失代償期血氨可升高;肝臟解毒主要有四種方式：

　　(1)化學(xué)方法：如氧化、還原、分解、結(jié)合和脫氧作用。氨是一種有毒的代謝產(chǎn)物，它的解毒主要是通過在肝內(nèi)合成尿素，隨尿排出體外。有毒物質(zhì)與葡萄糖醛酸、硫酸、氨基酸等結(jié)合可變成無毒物質(zhì)。

　　(2)分泌作用：一些重金屬如汞，以及來自腸道的細(xì)菌，可隨膽汁分泌排出。

　　(3)蓄積作用：某些生物堿如土的寧、嗎啡等可蓄積于肝臟，然后肝臟逐漸小量釋放這些物質(zhì)，以減少中毒過程。

　　(4)吞噬作用：如果肝臟受損時(shí)，人體就易中毒或感染，肝細(xì)胞中含有大量的枯否氏細(xì)胞，有很強(qiáng)的吞噬能力，起到了吞噬病菌保護(hù)肝臟的作用。

　　62、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 超聲顯示肝臟回聲不均勻不特異，亦可提示其他肝臟疾病如脂肪肝，蜘蛛痣提示肝功能受損，肝功異常不能說明門靜脈高壓，引起脾大的原因眾多、如細(xì)胞浸潤，脾臟淤血等。

　　63、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 肝硬化門靜脈高壓三大臨床表現(xiàn)：脾大、側(cè)支循環(huán)建立、腹水。尤其是側(cè)支循環(huán)建立對(duì)門靜脈高壓癥的診斷有特征性意義。

　　64、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 上消化道出血是肝硬化最常見的并發(fā)癥，肝性腦病是肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是最常見的死亡原因。

　　65、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 肝病時(shí)由于雌激素在肝臟代謝障礙，使體內(nèi)雌激素水平增高而易引起蜘蛛痣。男性乳房發(fā)育是由于生理性或病理性因素引起的雌激素與雄激素比例失調(diào)，而導(dǎo)致的男性乳房發(fā)育異常、乳腺結(jié)締組織異常增生的一種臨床病癥。

　　66、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 肝硬化患者肝功能減退的臨床表現(xiàn)：①全身癥狀：消瘦乏力、肝病面容、水腫等;②消化道癥狀：黃疸;③出血傾向和貧血;④內(nèi)分泌紊亂：蜘蛛掌、肝掌等。脾大是門脈高壓的表現(xiàn)。

　　67、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 我國肝硬化主要病因是病毒性肝炎，以乙肝為主;在歐美國家，酒精性肝硬化約占全部肝硬化的50%~90%。

　　68、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 失代償期肝硬化

　　1.癥狀

　　(1)食欲減退：為最常見癥狀，在進(jìn)展性肝病病人中十分明顯，有時(shí)伴惡心、嘔吐。

　　(2)乏力：為早期癥狀之一，其程度自輕度疲倦感到嚴(yán)重乏力，常與肝病活動(dòng)程度一致。

　　(3)腹脹：為常見癥狀，可能由于低鉀血癥、胃腸脹氣、腹腔積液和肝脾腫大所致。

　　(4)腹痛：常常為肝區(qū)隱痛，與肝腫大累及包膜有關(guān)，有脾周圍炎時(shí)可有左上腹疼痛，也可因伴發(fā)潰瘍病、膽道及腸道感染引起。

　　(5)腹瀉：較普遍，常與腸壁水腫，吸收不良和腸腔菌群失調(diào)有關(guān)。

　　(6)體重減輕：為多見癥狀，晚期病人伴腹腔積液及浮腫時(shí)會(huì)使體重減輕不明顯。

　　(7)出血傾向：凝血功能障礙可出現(xiàn)牙齦、鼻腔出血、皮膚黏膜紫斑或出血點(diǎn)，女性常有月經(jīng)過多。

　　(8)內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)：男性有性功能減退，男性乳房發(fā)育，女性常有閉經(jīng)及不孕。肝硬化病人的糖尿病發(fā)病率增加，表現(xiàn)為高血糖、糖耐量試驗(yàn)異常、高胰島素血癥和外周性胰島素抵抗。進(jìn)展性肝硬化伴嚴(yán)重肝細(xì)胞功能衰竭病人常發(fā)生低血糖。

　　69、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 肝硬化失代償期往往會(huì)出現(xiàn)腹水，俗稱肝腹水。腹腔內(nèi)出現(xiàn)漏出液是肝硬化失代償期最為顯著的臨床表現(xiàn)，一般來說肝腹水量越大，反復(fù)次數(shù)越多，預(yù)后越不好。肝硬化失代償期門靜脈高壓表現(xiàn)為食道靜脈曲張、脾大和腹水，尤以食道靜脈曲張最危險(xiǎn)。由于曲張靜脈的血管壁薄，很易破裂導(dǎo)致大出血。其來勢(shì)兇猛，出血量急而多，常涌吐而出。

　　70、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 肝功能減退臨床表現(xiàn)：

　　①全身情況較差，有肝病面容、消瘦乏力、皮膚干枯、面色黝黑等;

　�、谙�化道癥狀明顯，有腹脹、惡心、嘔吐，進(jìn)食脂肪和蛋白質(zhì)后易引起腹瀉，可伴有黃疸;

　�、塾谐鲅獌A向和貧血。出血傾向的原因可能與毛細(xì)血管脆性增加、維生素K缺乏、凝血因子合成障礙、血小板質(zhì)和量異常(脾功能亢進(jìn))等因素有關(guān)。

　�、軆�(nèi)分泌紊亂，因肝對(duì)雌激素及醛固酮滅活作用減弱導(dǎo)致，男性有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育癥，女性有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等，可出現(xiàn)蜘蛛痣和肝掌;

　�、堇^發(fā)性醛固酮增多和抗利尿激素增多，導(dǎo)致水鈉潴留、尿量減少、腹水加重和浮腫;

　�、揠娊赓|(zhì)和酸堿平衡紊亂：常見低鈉血癥，低鉀低氯血癥及代謝性堿中毒。

　　71、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 肝硬化失代償期時(shí)，門靜脈壓增高，鋇透食管下端有蚯蚓狀充盈缺損為食管及胃底靜脈曲張的征象。而食管及胃底靜脈曲張是診斷門靜脈高壓最可靠的指標(biāo)。B超示：肝內(nèi)回聲粗糙不均，只能提示肝臟有病變，并不能直接完全提示肝硬化的診斷。

　　72、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 門靜脈系統(tǒng)包括：門靜脈、肝動(dòng)脈、肝膽管。此處應(yīng)試指南與八版不同，但是經(jīng)過討論，八版為正確的。

　　73、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 出入肝門的結(jié)構(gòu)，即肝固有動(dòng)脈左、右支、肝門靜脈左、右支、肝左、右管、神經(jīng)和淋巴管等被結(jié)締組織包繞，稱肝蒂。

　　74、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 以肝裂和門靜脈及肝靜脈在肝內(nèi)分布為基礎(chǔ)的Couinaud分段法，將肝臟分為8段：相當(dāng)于尾狀葉為Ⅰ段，左外葉為Ⅱ、Ⅲ段，左內(nèi)葉為Ⅳ段，右前葉為Ⅴ、Ⅷ段，右后葉為Ⅵ、Ⅶ段。

　　75、

　　【正確答案】 C

　　76、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 門靜脈高壓癥的主要臨床表現(xiàn)：

　　1.脾腫大、脾功能亢進(jìn)：門靜脈血流受阻時(shí)，出現(xiàn)脾臟充血性腫大。長期的脾竇充血，發(fā)生脾內(nèi)纖維組織增生和脾髓細(xì)胞再生，引起脾破壞血細(xì)胞的功能亢進(jìn)。

　　2.上消化道大出血：表現(xiàn)為嘔血和黑便，出血量大且急。門靜脈高壓癥時(shí)上述4個(gè)交通支顯著擴(kuò)張，其中胃底、食管下段交通支最有臨床意義。它離門靜脈和腔靜脈主干近，壓力差大，因而受門靜脈高壓的影響也最早、最明顯。這些靜脈發(fā)生曲張后，使覆蓋的黏膜變薄，當(dāng)腹腔內(nèi)壓和門靜脈壓突然增高時(shí)，可以導(dǎo)致曲張靜脈破裂，引起不易控制的急性大出血。

　　3.腹水：門靜脈壓力增高，使門靜脈系統(tǒng)毛細(xì)血管床的濾過壓增加，肝內(nèi)淋巴液的容量增加，大量淋巴液自肝表面漏入腹腔，這是門靜脈高壓癥時(shí)腹水形成的主要原因。此外，低蛋白血癥、醛固酮和血管升壓素在體內(nèi)增多，也可引起水鈉潴留，造成腹水和全身性浮腫。

　　77、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 門靜脈系統(tǒng)阻力增加和門靜脈血流量增多，是形成門靜脈高壓的發(fā)生機(jī)制;脾大，側(cè)支循環(huán)的建立和開放，腹水是門靜脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn)，尤其側(cè)支循環(huán)開放，對(duì)門靜脈高壓的診斷有特征性意義。

　　78、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 戒酒是治療酒精性肝病的關(guān)鍵。

　　79、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 代謝綜合征是指人體的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物等物質(zhì)發(fā)生代謝紊亂的病理狀態(tài)，是一組復(fù)雜的代謝紊亂癥候群，是導(dǎo)致糖尿病心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素。目前多認(rèn)為它們的共同原因就是肥胖尤其是中心性肥胖所造成的胰島素抵抗和高胰島素血癥。

　　80、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 NAFLD患者肝病通常呈良性經(jīng)過，并發(fā)肝衰竭和肝硬化所需時(shí)間較長且發(fā)生概率較低。然而即使輕度脂肪蓄積亦可使肝臟對(duì)其他損肝因素更為敏感，且可影響慢性病毒性肝炎抗病毒治療效果;最為重要的是對(duì)于超重和腹型肥胖者而言，脂肪肝的出現(xiàn)提示“惡性肥胖”。前瞻性研究顯示，NAFLD的主要死因?yàn)?型糖尿病、心腦血管事件以及代謝綜合征相關(guān)腫瘤。因此，控制代謝紊亂及糖尿病、血管事件，是治療的首要目標(biāo)。

　　81、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 脂肪性肝病診斷需排除病毒性肝炎、藥物性肝病、Wilson病、全胃腸外營養(yǎng)和自身免疫性肝病等。

　　82、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 B超檢查是最簡(jiǎn)單的粗略評(píng)估肝臟脂肪變的檢查方法。

　　83、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 肥胖是發(fā)生脂肪肝的最常見原因。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 該患者肝硬化7年，肝癌不能除外，患者突然出現(xiàn)劇烈腹痛，查體肝大，但移動(dòng)濁音陰性，應(yīng)考慮肝癌包膜下破裂可能。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎需在腹水基礎(chǔ)上發(fā)生，而門脈癌栓或血栓形成時(shí)腹痛部位不確定，肝臟常無觸痛。

　　2、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者有乙肝病史，近來右上腹疼痛，查體右上腹飽滿，有叩擊痛，且檢查超聲也證實(shí)肝臟有占位，因此首先考慮原發(fā)性肝癌。

　　3、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患者發(fā)熱、白細(xì)胞增高、右上腹痛、黃染，提示肝臟感染性疾病，查體肝臟增大，肝區(qū)叩擊痛，考慮肝膿腫的可能性大。

　　4、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 細(xì)菌性肝膿腫：起病較急，主要癥狀是寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛和肝大，伴有惡心、嘔吐、 食欲缺乏和周身乏力。巨大的肝膿腫可使右季肋部呈飽滿狀態(tài)，局部皮膚可出現(xiàn)凹陷性水腫。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，明顯核左移。B型超聲檢查可明確其部位和大小，為首選的檢查方法。

　　5、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 細(xì)菌性肝膿腫通常繼發(fā)于某種感染性先驅(qū)疾病，起病較急，主要癥狀是寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛和肝腫大。體溫常可高達(dá)39～40%，多表現(xiàn)為弛張熱，伴有大量出汗惡心、嘔吐、食欲不振和周身乏力。其診斷可根據(jù)病史，臨床上的寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛、肝腫大，以及B型超聲和X線檢查，即可診斷本病。必要時(shí)可在肝區(qū)壓痛最劇處或超聲探測(cè)導(dǎo)引下施行診斷性穿刺。

　　6、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 急性細(xì)菌性肝膿腫主要癥狀是寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛和肝大。體溫�？筛哌_(dá)39～40℃，腫大的肝有壓痛，如膿腫在肝前下緣比較表淺部位時(shí)，可伴有右上腹肌緊張和局部明顯觸痛。巨大的肝膿腫可使右季肋呈現(xiàn)飽滿狀態(tài)，有時(shí)甚至可見局限性隆起，局部皮膚可出現(xiàn)凹陷性水腫。

　　7、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 肝硬化嚴(yán)重肝功能減退時(shí)糖原儲(chǔ)備減少，再加上患者應(yīng)用胰島素，易出現(xiàn)低血糖，因此應(yīng)先除外低血糖昏迷。

　　8、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 肝性腦病又稱肝性昏迷，是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病征，其主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。其常見的誘因有：上消化道出血、大量排鉀利尿、感染、放腹水、高蛋白飲食、安眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、便秘、尿毒癥和外科手術(shù)等。該患者利尿過快，引起血清離子紊亂，存在引起肝性腦病的誘因，首先考慮此診斷。

　　9、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 肝性腦病患者可有性格改變和行為失常，可有撲翼樣震顫，亦稱肝震顫。

　　10、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 所有的HRS(肝腎綜合征)均由肝功能下降，循環(huán)失常以及腎衰引起。因?yàn)檫@三個(gè)病理生理學(xué)改變?cè)谶M(jìn)行到終末期之前可能不會(huì)表現(xiàn)出明顯的癥狀，因此，HRS的診斷均是基于實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的變化。多數(shù)出現(xiàn)HRS的患者均有肝硬化，因此可能有于肝硬化相同的癥狀，如黃疸，肝性腦病以及營養(yǎng)不良和腹水。尤其是利尿劑治療無效的腹水是2型HRS的重要特征。腎衰時(shí)可能出現(xiàn)少尿，但是仍然有一些HRS病例的尿量是正常的。

　　11、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 肝肺綜合征超綱了，大家了解一下即可。

　　肝肺綜合征(HPS)是肝病時(shí)發(fā)生的肺血管擴(kuò)張和動(dòng)脈氧合作用異常和低氧血癥。本綜合征于1956年首由RydellHoffbauer報(bào)告，1977年Kenned與Knudson提出HPS的概念。肝肺綜合征主見于嚴(yán)重肝硬化(ChildC級(jí))患者，往往伴有大量腹水、杵狀指、門脈高壓與動(dòng)脈供氧不足。PaO2常<10kPa。

　　病因病理：肝肺綜合征的發(fā)生機(jī)理與氧合血紅蛋白親和力下降，前列腺素等血管擴(kuò)張因子致之肺毛細(xì)血管擴(kuò)張，肺內(nèi)(動(dòng)靜脈和門-肺靜脈)分流，肺泡和毛細(xì)血管氧彌散受限，通氣/血流比例失調(diào)以及胸、腹水壓擠等有關(guān)。主要病變?yōu)榉窝�管擴(kuò)張、肺循環(huán)紊亂，肺內(nèi)周圍血管床及近肺門處大動(dòng)、靜脈有多處吻合支，有混合的靜脈血借之進(jìn)入肺靜脈。

　　臨床表現(xiàn)：主要特征為呼吸困難與紫紺。

　　診斷鑒別：診斷上凡慢性肝病尤其是肝硬化大量腹水患者，具有嚴(yán)重低氧血癥(PaO2<6.7kPa應(yīng)懷疑本綜合征。PaO2<10kPa是診斷HPS的必備條件;直立性脫氧是一項(xiàng)診斷HPS的敏感、特異指標(biāo)。

　　治療：在治療上應(yīng)首先治療低氧血癥，需給氧，可鼻導(dǎo)管給氧，2～3L/min。糖皮質(zhì)激素，生長抑素、前列腺素抑制劑的應(yīng)用、療效等均有待進(jìn)一步研究確定。

　　12、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　這樣的題目主要是根據(jù)腹水常規(guī)的指標(biāo)來判斷，此題比重升高，李凡他實(shí)驗(yàn)陽性，細(xì)胞數(shù)增多，提示為滲出性;以淋巴細(xì)胞為主，淺黃色，提示為結(jié)核性。

　　以下內(nèi)容為腹水常規(guī)常見原因的鑒別診斷。

　　1、結(jié)核性腹膜炎腹水：為草黃色滲出液(注：此處曾出過題)，靜置后自然凝固，少數(shù)呈血性。偶見乳糜性，比重一般超過1.016，蛋白含量在30g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)超出500×106/L，以淋巴細(xì)胞為主。但有時(shí)因低蛋白血癥，腹腔積液蛋白含量減少，腹水性質(zhì)可接近漏出液，檢測(cè)血清-腹腔積液蛋白梯度(SAAG)有助診斷。近年主張對(duì)感染性腹水的判斷應(yīng)增加實(shí)驗(yàn)診斷指標(biāo)，腹水葡萄糖<3.4mmol/L，pH<7.35時(shí)，指示細(xì)菌感染，特別是腹水腺苷脫氨酶(ADA)活性增高時(shí)，提示結(jié)核性腹膜炎。本病腹水的一般細(xì)菌培養(yǎng)陰性，濃縮找到結(jié)核桿菌的陽性機(jī)會(huì)很少，結(jié)核菌培養(yǎng)的陽性率也低，但腹水動(dòng)物接種陽性率可達(dá)50%以上。

　　2、肝硬化腹水并自發(fā)性腹膜炎：肝硬化腹水一般為漏出液;SAAG>11G/L;如并發(fā)自發(fā)性腹膜炎時(shí)為滲出液，以中性粒細(xì)胞為主，但SAAG仍大于11g/L;常表現(xiàn)為短期內(nèi)腹腔積液迅速增加，對(duì)利尿劑無反應(yīng)，伴腹瀉、腹痛、腹脹、發(fā)熱，少數(shù)病人伴血壓下降，肝功能惡化或門體分流性腦病加重。

　　3、癌性腹水：為滲出液，可為血性，增長迅速，腹水中可找到腫瘤細(xì)胞。

　　4、乳糜樣腹水：乳糜樣腹水原因可能為門靜脈壓力高，導(dǎo)致肝臟淋巴流量增加，淋巴管內(nèi)壓力增高，使腹腔淋巴管擴(kuò)張和破裂，或淋巴管通透性異常，淋巴液外滲而形成。

　　13、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 診斷心力衰竭不能單單憑心率。而是需要根據(jù)其典型臨床表現(xiàn)才能診斷。題干顯示患者有發(fā)熱，腹水增加，提示有感染，因此最大可能是自發(fā)性腹膜炎，而且稍有呼吸困難主要是由于腹水增多，引起肺擴(kuò)張受限造成的。

　　14、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　血pH7.5，堿中毒;CO2CP 34mmol/L，HCO3-32mmol/L，BE+5.5是代謝性因素，考慮代謝性堿中毒。血K+3.0mmol/L，低鉀。

　　15、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 該病例考慮肝靜脈回流受阻導(dǎo)致的肝硬化，癌胚抗原(CEA)首先在結(jié)腸癌病人血清中發(fā)現(xiàn)，一度被認(rèn)為是消化道癌腫尤其是結(jié)腸癌的特異性免疫學(xué)表現(xiàn)。所以選C。

　　16、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 肝炎后肝硬化肝臟縮小，表面凸凹不平，其他選項(xiàng)肝臟常增大。

　　17、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 本題中沒有提到有病毒性肝炎的感染病史，而且血清抗線粒體陽性，應(yīng)該要想到原發(fā)性膽汁性肝硬化可能。原發(fā)性膽汁性肝硬化是一種自身免疫性肝臟疾病，為一種原因尚不清楚的慢性肝內(nèi)膽汁郁滯，最終形成肝硬化及肝功能衰竭。臨床表現(xiàn)為疲乏無力，全身瘙癢、黃疸、色素沉著和(或)黃色瘤。也可以腹痛、惡心、嘔吐、水腫、腹水及食管靜脈曲張破裂出血為首發(fā)表現(xiàn)。原發(fā)性膽汁性肝硬化多發(fā)生于中年以上婦女，女性發(fā)病約占80-90%。

　　原發(fā)性膽汁性肝硬化的診斷依據(jù)：

　　1.多見于中年女性;

　　2.明顯的皮膚瘙癢、黃疸、黃色瘤、肝脾腫大;

　　3.血清ALP、r-GT等升高;

　　4.血清結(jié)合膽紅素膽汁酸增高;

　　5.血清線粒體抗體陽性、IgM增高、抗核抗體、抗DNA抗體、類風(fēng)濕因子、抗甲狀腺抗體等陽性;

　　6.肝臟活組織病理學(xué)檢查可確診。

　　綜上所述，本題選C。

　　繼發(fā)性膽汁性肝硬化多由肝外膽管長期梗阻所致，故又稱肝外梗阻性膽汁性肝硬化。引起肝外膽管長期梗阻的各種疾病最后均可導(dǎo)致膽汁性肝硬化。肝外膽道長期梗阻的原因主要有先天性肝外膽道閉塞或缺如、膽總管結(jié)石、膽囊切除術(shù)后膽管狹窄、胰頭癌、壺腹癌以及胰腺囊腫等。

　　18、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 原發(fā)性膽汁性肝硬化輔助檢查：血脂、血清膽酸，結(jié)合膽紅素，AKP及GGT等微膽管酶明顯升高，轉(zhuǎn)氨酶正�；蜉p、中度增高。血中抗線粒體抗體陽性，IgM升高，凝血酶原時(shí)間延長。尿膽紅素陽性，尿膽原正�；驕p少。

　　19、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 弱酸性溶液灌腸可保持腸道呈酸性環(huán)境，既能清除積食和積血，又能減少氨的生成和吸收。

　　20、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 肝硬化患者利尿劑治療，利尿劑量過大、利尿速度過快可誘發(fā)肝性腦病和肝腎綜合征。

　　21、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 呼吸40次/分，端坐，有臍疝，提示腹水量大影響呼吸功能，需立即減少腹水量以緩解癥狀，腹腔穿刺放液效果最好。

　　22、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 門脈高壓引起側(cè)支循環(huán)，包括食管胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張，痔靜脈曲張，行外科手術(shù)的目的是為了降低門脈壓，因此可預(yù)防上消化道出血。

　　23、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)具有手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，止血徹底，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，并通過降低門靜脈壓力，降低上消化道出血及肝性腦病的發(fā)生率。

　　24、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡直視下注射硬化劑至曲張的食管靜脈，或用皮圈套扎曲張食管靜脈，不僅能達(dá)到止血目的，而且可以有效防止早期再出血，是目前治療食管靜脈曲張破裂出血的重要手段。胃底曲張靜脈內(nèi)可注射組織膠。

　　25、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患者有乙肝病史，出現(xiàn)肝腫大、肝區(qū)疼痛，質(zhì)地中等，黃疸(肝功損害表現(xiàn))，B超示肝內(nèi)大小不等的結(jié)節(jié)樣回聲，原發(fā)性肝癌可能性最大。此患者：B超：肝內(nèi)大小不等的結(jié)節(jié)樣回聲。邊緣不整齊，甲胎蛋白為100μg/L，雖然未達(dá)到診斷肝癌的標(biāo)準(zhǔn)，但仍考慮肝癌的可能性最大，AFP應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測(cè)。

　　26、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 肝動(dòng)脈內(nèi)抗癌藥持續(xù)注入法：經(jīng)肝動(dòng)脈內(nèi)抗癌藥物持續(xù)注入法是治療巨塊型肝癌及栓塞的主要治療方法。

　　27、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者為肝硬化的患者，自發(fā)性腹膜炎是他常見并發(fā)癥，而且題干中患者發(fā)熱，提示有感染，腹水性質(zhì)為滲出液，自發(fā)性腹膜炎白細(xì)胞數(shù)一般大于500×106/L，以中性粒細(xì)胞(多形核細(xì)胞)為主，而結(jié)核以淋巴細(xì)胞為主。

　　28、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 這道題的題干顯示超聲示液平，放射性核素掃描見肝占位，提示肝腫瘤或膿腫，而突起寒戰(zhàn)，高熱，右上腹痛，提示炎癥，因此支持膿腫，但是阿米巴性肝膿腫發(fā)病前曾有腹瀉史，然后有發(fā)熱、肝痛、肝大，大便找到阿米巴滋養(yǎng)體，超聲顯像示肝內(nèi)有邊界不很清晰的液性占位，支持細(xì)菌性肝膿腫。

　　29、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 女性。48歲。右上腹痛2年，有時(shí)低熱，伴膿血便，體檢：右肝增大，輕度壓痛，X線右膈肌抬高，右胸腔積液較多。B超示：肝右葉巨大液平，同位素掃描占位性病變。細(xì)菌性肝膿腫一般無消化道癥狀。阿米巴肝膿腫是腸阿米巴病最常見的并發(fā)癥。前標(biāo)注內(nèi)容提示有腸道感染，后繼發(fā)有肝膿腫，需要考慮阿米巴病。肝膿腫可由溶組織阿米巴原蟲或細(xì)菌感染所引起。阿米巴肝膿腫的發(fā)病與阿米巴結(jié)腸炎有密切關(guān)系，且膿腫大多數(shù)為單發(fā);細(xì)菌性肝膿腫的細(xì)菌侵入途徑除敗血癥外，可由腹腔內(nèi)感染直接蔓延所引起，亦可因臍部感染經(jīng)臍血管，門靜脈而入肝臟，膽道蛔蟲亦可為引起細(xì)菌性肝膿腫的誘因。常見的細(xì)菌有金黃色葡萄球菌，鏈球菌等。

　　30、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 肝性腦病是肝硬化患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。一般根據(jù)意識(shí)障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將肝性腦病自輕微的精神改變到深昏迷分為四期：

　　一期(前驅(qū)期)：輕度性格改變和行為失常，可有撲翼樣震顫，腦電圖多數(shù)正常。

　　二期(昏迷前期)：以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為異常為主。定向力、理解力均減退，不能完成簡(jiǎn)單的計(jì)算和智力構(gòu)圖;言語不清、書寫障礙、舉止反常也較常見。此期患者可出現(xiàn)腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及Babinski征等陽性體征。撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性改變。

　　三期(昏睡期)：以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，大部分時(shí)間呈昏睡狀 態(tài)，但可以喚醒。撲翼樣震顫仍可引出，腦電圖有異常波形。

　　四期(昏迷期)：神志完全喪失。淺昏迷時(shí)，對(duì)痛刺激和不適體位尚有反應(yīng)。深昏迷時(shí)，各種反射消失，瞳孔常散大。撲翼樣震顫無法引出，腦電圖明顯異常。

　　31、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 提示肝性昏迷

　　A.肝性昏迷(輕度黃疸，雙側(cè)肢體肌張力對(duì)稱性增高，瞳孔等大，尿蛋白及糖定性均陰性，提示可能肝性腦病)

　　B.腦血管意外(多有高血壓病史，活動(dòng)發(fā)病，可單側(cè)肢體異常)

　　C.安眠藥中毒(有服藥物史，一般不會(huì)突然發(fā)病)

　　D.尿毒癥(尿蛋白可陽性)

　　E.糖尿病昏迷(一般有血糖升高，尿糖陽性)

　　32、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 氮質(zhì)血癥：腎功能不全時(shí)，由于腎小球?yàn)V過率下降，含氮的代謝終產(chǎn)物如尿素、尿酸、肌酐等在體內(nèi)蓄積，因而血中非蛋白氮的含量增加，稱為氮質(zhì)血癥。而題干顯示近日來嗜睡，定向障礙，以精神異常為主，患者又有肝硬化基礎(chǔ)，所以考慮肝性腦病。

　　33、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 1.I期(前驅(qū)期)輕度的性格改變和行為失常，如欣快激動(dòng)或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺�？捎袚湟順诱痤潯ＤX電圖多數(shù)正常。此期歷時(shí)數(shù)日或數(shù)周，有時(shí)癥狀不明顯，易被忽視。

　　2.Ⅱ期(昏迷前期)以意識(shí)錯(cuò)亂、嗜睡障礙、行為失常為主。前一期的癥狀加重。嗜睡或晝睡夜醒。定向力和理解力均減退，對(duì)時(shí)、地、人的概念混亂，言語不清、舉止反常也常見�？捎谢糜X、恐懼、狂躁，而被視為一般精神病。此期患者有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及Babinski征陽性等。此期撲翼樣震顫存在，可出現(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)，腦電圖有特征性異常。從此期開始患者可出現(xiàn)肝臭。

　　3.Ⅲ期(昏睡期)以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，大部分時(shí)間患者呈昏睡狀態(tài)，但可喚醒。醒時(shí)尚可應(yīng)答，常伴有神志不清和幻覺。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增加，四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)常有抵抗力。錐體束征常呈陽性，腦電圖有異常波形。

　　4.Ⅳ期(昏迷期)神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時(shí)，對(duì)痛刺激和不適體位尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn);由于患者不能合作，撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和過度換氣。

　　34、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 此題問的是較沒有意義的檢查方法，腦CT對(duì)肝性腦病不具有診斷意義。所以此題選CT檢查。

　　肝性腦病時(shí)，血氨升高使得患者引發(fā)精神癥狀，但是腦部沒有病變，所以CT不具有診斷意義。

　　35、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 該患者為肝硬化患者，發(fā)生消化道出血后，出現(xiàn)意識(shí)恍惚，應(yīng)考慮出現(xiàn)肝性腦病。肝性腦病的治療包括消除誘因、減少腸道內(nèi)氮源性毒素的生成和吸收、促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝、肝移植等，其中減少腸道內(nèi)氮源性毒素的生成和吸收包括限制蛋白質(zhì)飲食、清潔腸道(生理鹽水或弱酸液清潔灌腸〉、口服乳果糖或乳梨醇等。肥皂水為堿性，故不能應(yīng)用;患者目前Hb 78g/L，暫不需輸血;肝性腦病時(shí)應(yīng)慎用苯二氮卓類藥物。

　　36、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 肝性腦病灌腸或?qū)�瀉清除腸內(nèi)積食或積血，口服或鼻飼25%硫酸鎂30～60ml導(dǎo)瀉，灌腸禁用堿性肥皂水，而用生理鹽水或弱酸性溶液，如生理鹽水l00ml加白醋30ml作保留灌腸，保持腸道呈酸性環(huán)境

　　37、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 肝硬化：灌腸或?qū)�瀉清除腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物質(zhì)，可用生理鹽水或弱酸性溶液(pH 5.0～6.0，500～600ml)清潔灌腸，口服輕瀉劑如乳果糖、山梨醇、大黃等(以每日排便2～3次為宜。對(duì)急性門體分流性腦病昏迷患者用66.7%乳果糖500ml灌腸應(yīng)作為首選治療，但HE患者多伴有門脈高壓性腸病，酸性灌腸液濃度應(yīng)用不當(dāng)或頻繁使用，可加重腸黏膜損害。

　　38、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 脾臟因長期淤血(門靜脈壓力升高)而大，多為輕、中度腫大，消化道出血后可暫時(shí)性縮小。

　　39、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 腹水形成的原因有：門靜脈壓力增加，血漿膠體滲透壓下降，有效循環(huán)血量不足，心房鈉尿肽不足，抗利尿激素分泌增加，淋巴回流受阻，繼發(fā)性醛固酮增多。

　　40、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 患者有慢性心衰病史，目前表現(xiàn)為黃疸、肝大(淤血性肝硬化肝臟可增大)、腹水、胃底靜脈曲張，考慮為肝硬化。

　　41、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 肝硬化可并發(fā)門靜脈血栓形成，門靜脈血栓形成可根據(jù)起病速度分為急性門靜脈血栓形成和慢性門靜脈血栓形成。急性門靜脈血栓形成常表現(xiàn)為劇烈腹痛、腹脹、血便、休克，脾臟迅速增大，腹水迅速增加;慢性血栓形成可無臨床表現(xiàn)，或僅表現(xiàn)為腹水增多。

　　42、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 該患者有肝硬化病史，常有上腹部隱痛，食欲下降，考慮同時(shí)合并消化性潰瘍，此次出血量不大，因此考慮消化性潰瘍所致出血可能性大。

　　43、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 肝活組織檢查是確定酒精性肝病及分期分級(jí)的可靠方法，是判斷其嚴(yán)重程度和預(yù)后的重要依據(jù)。

　　44、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 脂肪肝的臨床表現(xiàn)多樣，輕度脂肪肝多無臨床癥狀。僅有疲乏感，而多數(shù)脂肪肝患者較胖。脂肪肝病人多于體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。中、重度脂肪肝有類似慢性肝炎的表現(xiàn)，可有食欲不振、疲倦乏力、惡心、嘔吐、肝區(qū)或右上腹隱痛等。肝臟輕度腫大可有觸痛，質(zhì)地稍韌、邊緣鈍、表面光滑，少數(shù)病人可有脾腫大和肝掌。當(dāng)肝內(nèi)脂肪沉積過多時(shí)，可使肝被膜膨脹、肝韌帶牽拉，而引起右上腹劇烈疼痛或壓痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，誤診為急腹癥而作剖腹手術(shù)。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 患者20年前發(fā)現(xiàn)HBsAg(+)，3個(gè)月來腹脹、水腫，查體可見肝掌和蜘蛛痣，水腫、腹水，均提示其基本診斷為乙肝肝硬化。近期出現(xiàn)腹痛，全腹壓痛，故考慮可能合并自發(fā)性腹膜炎可能性大。所以患者最可能的并發(fā)癥是自發(fā)性腹膜炎。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者20年前發(fā)現(xiàn)HBsAg(+)，3個(gè)月來腹脹、水腫，査體可見肝掌和蜘蛛痣，水腫、腹水等，輔助檢查清蛋白降低。結(jié)合患者慢性乙型肝炎的病史，肝硬化門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)，可考慮慢性乙型肝炎肝硬化的診斷成立。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 慢性乙型肝炎肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎，該患者最必要的檢查為腹水常規(guī)加細(xì)菌培養(yǎng)。

　　2、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 放腹水速度不宜過快，量不宜過大。初次放腹水者，一般不要超過3000ml(但有腹水濃縮回輸設(shè)備者不限此量)，并在2小時(shí)以上的時(shí)間內(nèi)緩慢放出，放液中逐漸緊縮已置于腹部的多頭腹帶。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 教材中描述到：大量排放腹水加輸注白蛋白，在1～2小時(shí)內(nèi)放腹水4～6L，同時(shí)輸注白蛋白8～10g/L腹水，繼續(xù)使用適量利尿劑。

　　3、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 A.清(白)蛋白明顯降低：肝細(xì)胞合成蛋白能力下降，提示肝功能受損

　　B.轉(zhuǎn)氨酶明顯提高：提示現(xiàn)有肝細(xì)胞大量壞死，也提示仍有相當(dāng)數(shù)量的肝細(xì)胞存活。

　　C.重度黃疸：提示肝功能受損。

　　D.大量腹水：失代償?shù)谋憩F(xiàn)。

　　E.撲翼樣震顫：是失代償肝性腦病的表現(xiàn)。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 單純放腹水只能臨時(shí)改善癥狀，2～3天腹水迅速復(fù)原，故放腹水時(shí)加輸白蛋白是治療難治性腹水的方法。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 主要是由于大量腹水的排放會(huì)造成電解質(zhì)的紊亂。鈉，鉀的大量丟失，會(huì)造成低鉀性堿中毒，這個(gè)會(huì)導(dǎo)致氨在細(xì)胞內(nèi)外的重新分布，NH4+容易變成NH3，導(dǎo)致氨中毒，氨中毒是肝性腦病的發(fā)病原因之一。

　　4、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 血清AFP對(duì)肝細(xì)胞癌有特異診斷價(jià)值，妊娠、胚胎癌如睪丸癌、卵巢癌和極少數(shù)胃、胰、膽管、結(jié)腸直腸癌其AFP也可升高，但是AFP升高高度考慮肝癌。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 ERCP適應(yīng)證：

　　1.原因不明的阻塞性黃疸疑有肝外膽道梗阻者。

　　2.疑有各種膽道疾病如結(jié)石、腫瘤、硬化性膽管炎等診斷不明者。

　　3.疑有先天性膽道異�；蚰懩倚g(shù)后癥狀再發(fā)者。

　　4.胰腺疾�。阂认倌[瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊腫等。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 肝于右肋下可觸及3.0㎝，提示肝癌可能，而題干問的是在可能實(shí)施的情況下，治療最有效的方法，對(duì)于肝癌能手術(shù)的，可以減輕原發(fā)病變，減輕瘤負(fù)荷，效果最好。

　　肝動(dòng)脈化療栓塞治療(TACE)為原發(fā)性肝癌非手術(shù)治療的首選方案，療效好，可提高患者的3年生存率。但是并沒有清除癌灶所以不最為首選治療手段故不選C

　　D答案不是最有效的方法，用于手術(shù)后的輔助治療或不能做手術(shù)患者的治療。

　　5、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 血源性肝膿腫，意為其感染途徑是經(jīng)血液。主要依據(jù)患者病史與臨床表現(xiàn)：診斷為急性闌尾炎入院，患者入院后拒絕手術(shù)治療，慶大霉素等抗感染治療，兩天后熱不退，突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等癥狀，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)右上腹壓痛明顯，伴肝臟腫大，白細(xì)胞升高�？紤]血源性肝膿腫。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者抗感染治療無效，此時(shí)應(yīng)該是立即切開引流。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 此患者為血源性肝膿腫急性期。此時(shí)行闌尾切除，可能會(huì)導(dǎo)致感染播散。除非出現(xiàn)化膿穿孔。

　　6、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 “腹腔積液1個(gè)月。6天前反復(fù)嘔血、黑便”。這些是肝硬化的臨床表現(xiàn)，而“近日來嗜睡認(rèn)人不清”則考慮是在肝硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)了肝性腦病的情況。

　　肝性腦病的臨床表現(xiàn)：

　　精神障礙：①意識(shí)障礙：嗜睡、譫妄或錯(cuò)亂、昏迷等狀態(tài);②抑制狀態(tài);③興奮狀態(tài);④智力障礙。

　　神經(jīng)癥狀：言語不清、撲翼樣震顫、眼球震顫、肌痙攣等。

　　臨床分期：

　　輕微肝性腦病

　　一期(前驅(qū)期)輕度性格改變和行為失常，可有撲擊樣震顫，腦電圖正常。

　　二期(昏迷前期)以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主，有撲擊樣震顫及明顯神經(jīng)體征，腦電圖有特征性異常。

　　三期(昏睡期)以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，可引出撲擊樣震顫，腦電圖異常。

　　四期(昏迷期)神志完全喪失，不能喚醒，無撲擊樣震顫

　　淺昏迷：生理反射可有，肌張力增高;

　　深昏迷：各種反射消失，肌張力降低;

　　腦電圖明顯異常。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 男性，40歲，腹腔積液1個(gè)月需要考慮肝硬化可能，而6天前反復(fù)嘔血、黑便提示肝性腦病被誘發(fā)，故ABCD均可以檢查肝性腦病，而E沒有確診作用。

　　肝性腦病是血氨升高引起的，腦組織沒有病變所以CT是沒有確診價(jià)值的。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 由于肝性腦病的病因、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)異常復(fù)雜，因此對(duì)于本病的治療應(yīng)以祛除誘因維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，降低血氨，糾正氨基酸比例失調(diào)，對(duì)癥治療及防治并發(fā)癥等綜合治療措施為主。必要時(shí)行人工肝支持或肝移植治療。

　　(一)及早識(shí)別并糾正或去除誘因;

　　(二)減少和去除腸道氮源性毒物的生成與吸收：

　　1.限制蛋白質(zhì)的攝入Ⅲ～Ⅳ期患者應(yīng)禁止從腸道補(bǔ)充蛋白質(zhì)，昏迷超過2～3天應(yīng)予靜脈內(nèi)補(bǔ)充含氨基酸溶液(70g/d)。Ⅰ～Ⅱ期患者開始數(shù)日應(yīng)限制蛋白質(zhì);

　　2.清潔腸道尤其對(duì)由消化道出血和便秘所致的肝性腦病，通過灌腸或?qū)�瀉等措施清潔腸道，減少腸道氨的吸收具有有益的作用�？刹捎靡韵麓胧�：口服或鼻飼緩瀉劑，如乳果糖、乳梨醇、25%硫酸鎂;一用生理鹽水或弱酸液灌腸，一方面排出積血，另一方面使腸道保持酸性狀態(tài)，不利于氨的吸收。

　　3.抗生素口服腸道不易吸收的抗生素能有效抑制腸道產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌，減少氨的生成。常用新霉素、甲硝唑、萬古霉素、利福昔明等。

　　(三)促進(jìn)體內(nèi)氨的清除1.鳥氨酸門冬氨酸2.鋅制劑3.其他藥物如谷氨酸，精氨酸，苯甲酸鈉等，實(shí)際作用有限臨床上很少使用。

　　7、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患者考慮肝性腦病，一般不會(huì)引起腦實(shí)質(zhì)的變化，它主要是引起功能變化，因此D一般是正常的。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 肝性腦�。阂黄�(前驅(qū)期)輕度性格改變和行為失常，如欣快激動(dòng)或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺。應(yīng)答準(zhǔn)確，但吐詞不清且較緩慢。可有撲翼(擊)樣震顫，亦稱肝震顫，即囑患者兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開時(shí)，可見到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)不規(guī)則地?fù)鋼魳佣秳?dòng)。囑患者手緊握醫(yī)生手一分鐘，醫(yī)生能感到患者抖動(dòng)。腦電圖多數(shù)正常。此期歷時(shí)數(shù)日或數(shù)周，有時(shí)癥狀不明顯，易被忽視。

　　二期(昏迷前期)以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主。前一期的癥狀加重。定向力和理解力均較差，對(duì)時(shí)、地、人的概念混亂，不能完成簡(jiǎn)單的計(jì)算和智力構(gòu)圖(如搭積木、用火柴桿擺五角星等)，言語不清、書寫障礙、舉止反常也很常見。多有睡眠時(shí)間倒錯(cuò)，晝睡夜醒，甚至有幻覺、恐懼、狂躁，而被看成一般精神病。此期患者有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及babinski征陽性等。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常�；颊呖沙霈F(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 藥物一般是鹽酸精氨酸，而鹽酸精氨酸為氨基酸類藥。本品在人體內(nèi)參與鳥氨酸循環(huán)，促進(jìn)尿素的形成，使人體內(nèi)產(chǎn)生的氨，經(jīng)鳥氨酸循環(huán)轉(zhuǎn)變成無毒的尿素，由尿中排出，從而降低血氨濃度。

　　谷氨酸鈉、谷氨酸鉀禁用于堿血癥。

　　8、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 速尿可能會(huì)導(dǎo)致低鉀、低鈉、低氯等電解質(zhì)失衡。題干問最可能正常而前驅(qū)期腦電圖可以是正常的，故選C

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 血鉀正�；蛘呓档�

　　肝硬化腹水呈漏出性，但該患者病情有變化，腹水量較前增多，懷疑合并腹腔感染，故可能轉(zhuǎn)化為滲出性腹水!患者應(yīng)用速尿鉀離子應(yīng)該降低。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 肝硬化患者應(yīng)該用支鏈氨基酸，而不是復(fù)方氨基酸，復(fù)方氨基酸容易產(chǎn)氨，加重病情。患者高度懷疑肝性腦病，應(yīng)該促進(jìn)氨和假神經(jīng)遞質(zhì)等有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂，不能再復(fù)方氨基酸靜脈滴注!

　　9、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 患者有肝炎史，脾大，腹壁可見靜脈曲張，均是肝硬化失代償?shù)谋憩F(xiàn)，故考慮食管胃底靜脈曲張破裂。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 首先這道題選擇的是不恰當(dāng)?shù)模瑧?yīng)該是急診剖腹探查，止血。

　　因?yàn)槭彻芪傅嘴o脈曲張破裂出血經(jīng)非手術(shù)治療仍不能控制出血者，應(yīng)做緊急靜脈曲張結(jié)扎術(shù)，如能同時(shí)做門體靜脈分流手術(shù)或斷流術(shù)可能減少復(fù)發(fā)率，并不需要剖腹探查。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 題干顯示患者考慮門靜脈高壓側(cè)支循環(huán)食管胃底靜脈曲張破裂出血，因此考點(diǎn)就是他的側(cè)支循環(huán)。

　　常見的門-體側(cè)支循環(huán)擴(kuò)大與開放：

　　門體側(cè)支循環(huán)的擴(kuò)大與開放是PHT的獨(dú)特臨床表現(xiàn)，它不僅是門脈高壓產(chǎn)生的后果，而且是診斷門脈高壓的重要依據(jù)，具有重要的臨床意義。

　　1.食管胃底靜脈曲張，門靜脈系統(tǒng)的胃左冠狀靜脈與腔靜脈系統(tǒng)的肋間靜脈、膈-食管靜脈及奇靜脈、半奇靜脈溝通并擴(kuò)大，流入上腔靜脈，形成食管下段、胃底與賁門部的靜脈曲張。

　　食管曲張靜脈沿食管長軸分布，按其程度可分為3度：輕度者呈蛇形，直徑小于3mm;中度者有結(jié)節(jié)狀隆起，直徑3-6mm;重度者有明顯的結(jié)節(jié)狀隆起，直徑大于6mm，以至可阻塞部分食管腔，嚴(yán)重時(shí)食管中上段也有靜脈曲張。

　　食管下段的曲張靜脈最顯著也最容易破裂，�？砂l(fā)生嚴(yán)重的大出血，其原因多為：①食管下段靜脈距門靜脈主干最近，最直接持續(xù)受到門脈高壓的影響;②位于胸腔內(nèi)的食管靜脈，吸氣時(shí)為負(fù)壓，使胃冠狀靜脈血液不斷被吸入食管靜脈;③食管黏膜的炎癥影響曲張靜脈的牢固性，飲酒和進(jìn)食粗糙、刺激性食物可引起損傷;④惡心、嘔吐或體位不當(dāng)促使腹壓突然升高而使曲張靜脈破裂。

　　2.腹壁靜脈曲張，門脈壓力過高時(shí)，使出生后已經(jīng)閉合的臍靜脈與附臍靜脈重新開放，形成腹壁與臍周靜脈曲張。腹壁上靜脈經(jīng)乳內(nèi)靜脈回流入上腔靜脈，腹壁下靜脈經(jīng)髖外靜脈回流入下腔靜脈。用手的食指和中指檢查曲張靜脈的血流方向，可以確定在臍水平線上的靜脈血流向上胸端，而臍水平線以下的靜脈血流向下腹端。

　　3.直腸靜脈曲張，門靜脈系統(tǒng)的直腸(痔)上靜脈與腔靜脈系統(tǒng)的直腸(痔)中、直腸(痔)下靜脈吻合擴(kuò)張而形成直腸靜脈曲張。以往將這種擴(kuò)張形象地稱為“痔核”，或籠統(tǒng)稱為“痔樣靜脈曲張”，其實(shí)均不然，兩者有一定區(qū)別。門脈高壓是直腸靜脈曲張的直接原因，不僅發(fā)生在肛管處和直腸黏膜下，有時(shí)可見曲張靜脈向臀部、會(huì)陰及大腿內(nèi)側(cè)等處延伸;而痔核只發(fā)生在肛管，與有無門脈高壓無關(guān)。臨床上兩者亦有差異，雖均可發(fā)生便血，痔核出血量小，常在便后滴出，但門脈高壓患者可出現(xiàn)嚴(yán)重大出血，甚至危及生命，這種情況應(yīng)多考慮為直腸靜脈曲張破裂所致。兩者再一不同處是痔核望診一目了然，直腸靜脈曲張不易用肉眼觀察到，常需借助乙狀結(jié)腸直腸鏡檢查明確診斷，必要時(shí)可作腸系膜下動(dòng)脈造影。Hosking等提出，直腸靜脈曲張的出現(xiàn)，反映了門脈高壓已發(fā)展至較晚期，故凡有大的食管靜脈曲張者較多見有直腸靜脈曲張，直腸靜脈曲張較多發(fā)生在晚期門脈高壓并發(fā)上消化道出血的患者。

　　4.腹腔臟器與腹膜后組織相接觸或與腹壁粘連形成廣泛側(cè)支循環(huán)包括肝靜脈的許多小支與腔靜脈系的膈靜脈吻合的Sappey靜脈(附臍靜脈)，后腹壁門靜脈主干與下腔靜脈間形成Retzius靜脈(自小腸壁至下腔靜脈的屬支即腸壁靜脈)，以及脾韌帶、大網(wǎng)膜、既往剖腹手術(shù)后瘢痕組織內(nèi)形成的靜脈，都變得十分豐富，以至在做門-腔或脾-腎靜脈分流手術(shù)時(shí)，常會(huì)遇到分離血管困難或出血過多。

　　5.門靜脈系統(tǒng)血流入左腎靜脈的多個(gè)通路計(jì)有：①自脾靜脈至左腎靜脈;②脾靜脈經(jīng)胰靜脈而至左腎靜脈;③脾靜脈經(jīng)膈靜脈、左腎上腺靜脈而至左腎靜脈;④胃靜脈經(jīng)左腎上腺靜脈而至左腎靜脈等。

　　四、B

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 治療肝硬化肝性腦病是休息，高熱量限制蛋白質(zhì)飲食，輸入支鏈氨基酸

　　以下是其他幾種治療：

　　治療肝硬化肝性腦病休息，高熱量限制蛋白質(zhì)飲食，輸入支鏈氨基酸;

　　治療肝硬化腹水休息，低鹽食，限制入水量，補(bǔ)蛋白質(zhì)，給利尿劑;

　　治療肝硬化并上消化道出血休息，禁食，積極補(bǔ)足血容量及采用各種止血措施

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 肝硬化腹水的治療：除了臥床休息、增加營養(yǎng)、加強(qiáng)支持療法外，應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：

　　(1)限制鈉、水的攝入：腹水患者必須限制鹽攝入量，每日鈉鹽攝入量在60～90mmol/d(500～800mg)(食鹽1.5～2.0g/d)。進(jìn)水量控制在1000ml/d左右。大量腹水或明顯低鈉血癥者應(yīng)限制在500ml/d以內(nèi)。

　　(2)利尿劑：通常應(yīng)用的有潴鉀利尿劑(如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶)和排鈉利尿劑(如呋塞米、氫氯噻嗪)，目前認(rèn)為，聯(lián)合應(yīng)用螺內(nèi)酯和呋塞米可發(fā)揮協(xié)同作用，并能減少電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。利尿劑量過大、利尿速度過快可誘發(fā)肝性腦病和肝腎綜合征。

　　(3)放腹水加輸白蛋白：可以治療難治性腹水，比大劑量應(yīng)用利尿劑療效好。

　　(4)腹水濃縮回輸：可部分清除潴留的鈉和水分、提高血漿蛋白濃度、增加有效循環(huán)血量、改善腎血循環(huán)。適應(yīng)證為難治性腹水，禁忌證是感染性腹水。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 肝硬化腹水腹水為漏出液。

　　治療肝硬化肝性腦病休息，高熱量限制蛋白質(zhì)飲食，輸入支鏈氨基酸;

　　治療肝硬化腹水休息，低鹽食，限制入水量，補(bǔ)蛋白質(zhì)，給利尿劑;

　　治療肝硬化并上消化道出血休息，禁食，積極補(bǔ)足血容量及采用各種止血措施。

　　2、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 肝硬化治療中由胺類物質(zhì)(如苯乙醇胺、苯丙氨酸、γ-羥酪胺等)代謝障礙引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者可用左旋多巴治療，左旋多巴能與上述胺類物質(zhì)相拮抗，補(bǔ)充正常神經(jīng)遞質(zhì)而解除神經(jīng)傳遞的障礙，使正常功能恢復(fù)。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 乳果糖是人工合成的不吸收性含酮雙糖，在小腸內(nèi)不被吸收，可被結(jié)腸雙歧桿菌、乳酸桿菌分解成乳酸和醋酸，使腸道pH<6，從而阻斷氨的吸收。乳果糖被細(xì)菌分解而產(chǎn)生的有機(jī)酸可促進(jìn)結(jié)腸蠕動(dòng)，使殘余蛋白質(zhì)在結(jié)腸內(nèi)停留時(shí)間縮短，其被細(xì)菌分解產(chǎn)生氨的機(jī)會(huì)減少，同時(shí)運(yùn)送時(shí)間縮短，銨根離子可及時(shí)排出體外。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 新霉素：口服抗生素可抑制腸道產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌，減少氨的生成。常用的抗生素有新霉素、甲硝唑等。新霉素的劑量為2～8g/d，分4次口服�？诜�新霉素很少吸收。但長期使用有可能致耳毒性和腎毒性，不宜超過1個(gè)月。