答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 小兒原發(fā)性肺結(jié)核

　　小兒原發(fā)性肺結(jié)核包括原發(fā)綜合征和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。病變多在右肺上葉底部，呈單個(gè)陰影，原發(fā)病灶很少產(chǎn)生空洞。惡化時(shí)血型播散，導(dǎo)致粟粒型肺結(jié)核或全身粟粒播散結(jié)核病。

　　2、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 兒童原發(fā)型結(jié)核最常見(jiàn)的是感染途徑一般是經(jīng)呼吸道傳播。

　　3、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 腦脊液改變及其他檢査中發(fā)現(xiàn)的結(jié)核感染的證據(jù)，其中肺部活動(dòng)性或陳舊性肺結(jié)核的表現(xiàn)是結(jié)核性腦膜炎有力的客觀(guān)診斷依據(jù);皮膚粟粒疹和眼底脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)對(duì)診斷有決定性意義;腦脊液中找到結(jié)核桿菌是診斷最可靠的根據(jù)。

　　4、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 結(jié)核性腦膜炎用糖皮質(zhì)激素治療一般使用潑尼松， 每天1～2mg/kg，一個(gè)月后逐漸減量，療程8～12周。

　　5、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 結(jié)核性腦膜炎的腦脊液查到結(jié)核桿菌是診斷結(jié)腦可靠的依據(jù)。

　　6、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 根據(jù)病理改變，結(jié)核性腦膜炎可分為4型：

　　1.漿液型 其特點(diǎn)是漿液滲出物只限于顱底，腦膜剌激征及腦神經(jīng)障礙不明顯，腦脊液改變輕微。此型屬早期病例。

　　2.腦底腦膜炎型 炎性病變主要位于腦底。但漿液纖維蛋白性滲出物可較彌漫。其臨床特點(diǎn)是明顯的腦膜剌激征及顱神經(jīng)障礙，有不同程度的腦壓增高及腦積水癥狀。但無(wú)腦實(shí)質(zhì)局灶性癥狀，腦脊液呈典型的結(jié)核性腦膜炎改變。此型臨床上最為常見(jiàn)。

　　3.腦膜腦炎型 炎癥病變從腦膜蔓延到腦實(shí)質(zhì)�？梢�(jiàn)腦實(shí)質(zhì)炎性充血，多數(shù)可見(jiàn)點(diǎn)狀出血、少數(shù)呈彌漫性或大片狀出血，有閉塞性脈管炎時(shí)，可見(jiàn)腦軟化及壞死。部分病例可見(jiàn)單發(fā)或多發(fā)結(jié)核瘤。可引起局灶性癥狀。除腦膜剌激征、顱神經(jīng)受損及腦實(shí)質(zhì)損害癥狀不相平行。本型以3歲以下小兒多見(jiàn)，遠(yuǎn)較前兩型嚴(yán)重，病程長(zhǎng)、遷延反復(fù)，預(yù)后惡劣，常留有嚴(yán)重后遺癥。

　　4.結(jié)核性脊髓軟硬腦膜炎型(脊髓型)炎性病變蔓延到脊髓膜及脊髓，除腦和腦膜癥狀外。有脊髓及其神經(jīng)根的損害癥狀。此型多見(jiàn)于年長(zhǎng)兒，病程長(zhǎng)、恢復(fù)慢，如未合并腦積水，死亡率不高。但常遺留截癱等后遺癥。

　　7、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 結(jié)核性腦膜炎早期表現(xiàn)

　　結(jié)核性腦膜炎的早期表現(xiàn)：結(jié)核中毒癥狀，非特異性癥狀如性情改變、發(fā)熱、食欲差、精神呆滯等。驚厥已發(fā)展到結(jié)核性腦膜炎的中、晚期。

　　8、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 結(jié)核性腦膜炎治療

　　結(jié)核性腦膜炎側(cè)腦室引流的指征是：急性腦積水及慢性腦積水急性發(fā)作，應(yīng)用降顱壓藥物治療無(wú)效;出現(xiàn)腦疝先兆。

　　9、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 結(jié)核性腦膜炎分期

　�、偾膀�(qū)期(早期)約1～2周;②腦膜刺激期(中期)：腦膜刺激征陽(yáng)性，約1～2周;③昏迷期(晚期)約1～3周。常常驚厥頻繁發(fā)作后進(jìn)入昏迷，陣攣性或強(qiáng)直性驚厥、顱壓增高，腦積水、角弓反張、最終腦疝死亡。

　　10、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 結(jié)核病預(yù)防

　　結(jié)核病預(yù)防化療：①3歲以下結(jié)核感染;②小兒結(jié)核菌素近期由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性;③近期患急性傳染病如麻疹、百日咳;④應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療其他疾病者;⑤嬰幼兒接觸開(kāi)放性結(jié)核病患者。治療口服異煙肼10mg/(kg·d)，頓服，療程6～9個(gè)月。

　　11、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 嬰幼兒PPD陽(yáng)性意義

　　嬰幼兒對(duì)結(jié)核菌普遍易感，若3歲以?xún)?nèi)未接種過(guò)卡介苗，PPD陽(yáng)性，說(shuō)明有結(jié)核病變，是活動(dòng)性結(jié)核，因結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展、痊愈是一種慢性病程。

　　12、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 卡介苗

　　接種卡介苗是用減毒的活的牛型結(jié)核桿菌，使體內(nèi)主動(dòng)產(chǎn)生結(jié)核免疫抗體，從而預(yù)防結(jié)核病。

　　13、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 接種卡介苗的意義

　　接種卡介苗可提高對(duì)結(jié)核菌的免疫力，預(yù)防結(jié)核病，接種后3～5年P(guān)PD試驗(yàn)減弱或消失(陰性反應(yīng))，因此兒童7歲、12歲各復(fù)種一次。

　　14、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 結(jié)核菌素試方法、判斷

　　結(jié)核菌純蛋白衍生物(PPD)0.1ml，含結(jié)核菌素5個(gè)單位，左前臂皮內(nèi)注射48～72小時(shí)觀(guān)察結(jié)果，硬結(jié)直徑≥20mm，或有水泡、壞死為強(qiáng)陽(yáng)性。<5mm為陰性。

　　15、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 結(jié)核菌感染遲發(fā)變態(tài)反應(yīng)

　　結(jié)核菌感染后4～8周產(chǎn)生細(xì)胞免疫，同時(shí)出現(xiàn)組織高敏反應(yīng)，因此初次感染結(jié)核病后4～8周才產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)。

　　16、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 PPD皮試陽(yáng)性反應(yīng)

　�、僭�接種過(guò)卡介苗;②年長(zhǎng)兒無(wú)明顯臨床癥狀，僅呈一般陽(yáng)性反應(yīng)，表示曾感染過(guò)結(jié)核桿菌;③3歲以下，尤其是1歲以下小兒或未接種卡介苗者，陽(yáng)性反應(yīng)多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶。年齡愈小，活動(dòng)性結(jié)核可能性愈大;④強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)者，表示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病;⑤由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性反應(yīng)，或反應(yīng)強(qiáng)度從原來(lái)小于10mm增至大于10mm，且增加的幅度超過(guò)6mm時(shí)，表示新近有結(jié)核感染。此外，非結(jié)核分枝桿菌感染也可致PPD試驗(yàn)陽(yáng)性(假陽(yáng)性反應(yīng))。

　　17、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 小兒肺結(jié)核患者肺部體征：一般不明顯，與肺內(nèi)病變不一致。若有支氣管結(jié)核，肺部可聞及痰鳴音或喘鳴音。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 支氣管淋巴結(jié)核，當(dāng)胸內(nèi)淋巴結(jié)高度腫大時(shí)，可產(chǎn)生一系列壓迫癥狀;壓迫支氣管分叉處者可出現(xiàn)類(lèi)似百日咳樣的痙攣性咳嗽————這是該疾病的典型特點(diǎn)。

　　2、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 盜汗、低熱、干咳、OT試驗(yàn)(++)為肺結(jié)核的典型表現(xiàn)，并且原發(fā)綜合征是"雙極"病變，一端為原發(fā)病灶，一端為腫大的肺門(mén)淋巴結(jié)。

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 結(jié)核病預(yù)防化療

　�、傩�兒年齡小;②與活動(dòng)性肺結(jié)核父親密切接觸;③結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性。雖然無(wú)任何癥狀，胸片未見(jiàn)異常，除與結(jié)核病人隔離外，必須預(yù)防性治療，口服異煙肼10mg/(kg·d)，療程6～9個(gè)月。

　　4、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 活動(dòng)性肺結(jié)核的診斷指標(biāo)有臨床癥狀、胸部CT檢查、X線(xiàn)檢查、支氣管鏡檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查(紅細(xì)胞沉降率增快，而無(wú)其他原因解釋)及結(jié)核菌素試驗(yàn)。

　　5、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 感染中毒性腦病及病毒性腦膜炎腦脊液檢查無(wú)明顯異常，可排除;化膿性腦膜炎一般腦脊液細(xì)胞數(shù)及蛋白明顯增高，糖和氯化物降低;該患兒有結(jié)核中毒癥狀，且病初有性格改變，腦脊液細(xì)胞以單核為主，符合結(jié)核性腦膜炎的變化，故選擇A。

　　6、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 抗結(jié)核治療

　　強(qiáng)化治療階段：聯(lián)合使用INH ，RFP、PZA及SM。此階段為2個(gè)月，其中INH每日10～15mg/kg。開(kāi)始治療1～2周內(nèi)INH全日量的一半加入10%葡萄糖中靜滴，余量口服。

　　7、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 PPD實(shí)驗(yàn)結(jié)果是看硬結(jié)直徑大小而不是紅暈大小，正常接種卡介苗以后，PPD試驗(yàn)硬結(jié)直徑一般是5～9mm陽(yáng)性反應(yīng)持續(xù)2～3天即消失，而自然感染結(jié)核菌以后PPD試驗(yàn)硬結(jié)直徑10～15mm，陽(yáng)性反應(yīng)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)7～10天以上。所以本題答案應(yīng)選B而非A。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患兒有低熱病史，頸部淋巴結(jié)腫大，并且PPD陽(yáng)性，肺門(mén)有團(tuán)塊陰影，首先考慮是原發(fā)性肺結(jié)核。支原體是以刺激性咳嗽為主，可以排除肺炎和感染是會(huì)出現(xiàn)高熱等。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核宜分階段治療，在強(qiáng)化治療階段宜用3～4種殺菌藥，即INH、RFP、PZA(吡嗪酰胺)或SM(鏈霉素)，2～3個(gè)月后以INH、RFP或EMB鞏固維持治療。常用方案為2HRZ/4HR。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 化學(xué)治療的原則是：早期治療、聯(lián)合用藥、劑量適宜、規(guī)律用藥、堅(jiān)持全程，其治療過(guò)程可分為強(qiáng)化期和繼續(xù)期。要是出現(xiàn)副作用，應(yīng)該加用一些護(hù)肝藥物，或者可以調(diào)整藥物，但是不能縮短療程。

　　2、

　　【正確答案】 D

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患兒患麻疹后，免疫力暫時(shí)受到抑制，容易導(dǎo)致潛伏結(jié)核病灶活動(dòng)和惡化。此題考慮小兒原發(fā)性肺結(jié)核，低熱、盜汗、食欲不振、消瘦均為肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)，痰培養(yǎng)檢查陰性不能排除肺結(jié)核的診斷。X線(xiàn)檢查可能看是否有肺原發(fā)灶。因此應(yīng)該選胸部X線(xiàn)片。

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 診斷：①患兒發(fā)病年齡小，3歲;②起病緩慢、腦膜刺激征陽(yáng)性;⑤腦脊液檢查：外觀(guān)毛玻璃樣，蛋白升高達(dá)0.8g/L，糖和氯化物減少，白細(xì)胞增多，以單核為主，符合結(jié)核性腦膜炎診斷。

　　鑒別診斷：①化膿性腦膜炎：腦病理改變主要在腦頂部，少有顱底顱神經(jīng)侵犯。腦脊液檢查：外觀(guān)混濁，白細(xì)胞增多明顯，以多核為主。②病毒性腦膜炎：腦脊液檢查，外觀(guān)清，蛋白稍高，糖和氯化物正常。③隱球菌腦膜炎：起病更緩慢，自發(fā)緩解、加重。病程比結(jié)核性腦膜炎長(zhǎng)，顱壓嚴(yán)重增高，腦脊液檢查蛋白、細(xì)胞分離。④中毒性腦病：有原發(fā)感染病變。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 治療INH+RFP+SM+PZA四種抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療，總療程1年。潑尼松療程8～12周。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 降低顱內(nèi)壓，20%甘露醇，每次0.5～1g/kg，腦疝時(shí)可加至2g/kg，于30分鐘內(nèi)靜脈注入。

　　4、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 結(jié)核病的免疫特點(diǎn)：結(jié)核桿菌可刺激機(jī)體產(chǎn)生獲得性免疫(即細(xì)胞介導(dǎo)免疫，CMI)，它是機(jī)體抵抗結(jié)核桿菌感染的主要防御機(jī)制。因菌量、毒力和巨噬細(xì)胞非特異性殺菌能力不同，被吞噬的結(jié)核菌命運(yùn)各異。菌量少、毒力低的結(jié)核桿菌被巨噬細(xì)胞的非特異性殺菌活力所殺滅，不留任何痕跡或感染證據(jù)。然而，如果細(xì)菌在巨噬細(xì)胞內(nèi)存活和復(fù)制，則使之?dāng)U散至鄰近非激活的肺泡巨噬細(xì)胞并形成早期感染灶，其中結(jié)核桿菌和巨噬細(xì)胞處于共生狀態(tài)。經(jīng)過(guò)2～4周，產(chǎn)生細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)即遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)。

　　結(jié)核病的免疫過(guò)程只有當(dāng)T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞功能都正常時(shí)，感染的結(jié)核菌才能被清除，二者功能的任何異常都能減低機(jī)體抵抗力，而有利于結(jié)核感染的擴(kuò)散。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 感染結(jié)核桿菌后機(jī)體可獲得免疫力，90%可終生不發(fā)病;5%因免疫力低下當(dāng)即發(fā)病，是為原發(fā)性肺結(jié)核。另5%僅于日后機(jī)體免疫力降低時(shí)才發(fā)病，稱(chēng)為繼發(fā)性肺結(jié)核，是成人肺結(jié)核的主要類(lèi)型。

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