答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 腹部腫塊或出現(xiàn)腸梗阻本身就是結(jié)腸癌的并發(fā)癥，并非禁忌證。結(jié)腸癌的手術(shù)禁忌證：病人全身情況不能耐受手術(shù)或已有廣泛轉(zhuǎn)移的晚期癌腫。

　　2、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 家族性結(jié)腸息肉病的病人，到40歲時約有一半將發(fā)展成結(jié)腸癌，而70歲以后幾乎100%發(fā)展成結(jié)腸癌。行預防性結(jié)腸切除，可有效地防止本病病人發(fā)生結(jié)腸癌。

　　3、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 潰瘍型結(jié)腸炎、結(jié)腸腺瘤、家族性息肉病、結(jié)腸血吸蟲性肉芽腫均可能發(fā)生癌變。但腸結(jié)核與結(jié)腸癌無關。

　　4、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 結(jié)腸癌的主要臨床表現(xiàn)有：排便習慣和糞便性質(zhì)的改變，是結(jié)腸癌最早出現(xiàn)的癥狀。多表現(xiàn)為排便次數(shù)增加，腹瀉、便秘。故本題選D而不是E。

　　5、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 A是從外科角度劃分的。B是從解剖角度劃分，C是病理學角度，沒有D的劃分，E是形態(tài)學劃分。

　　6、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 目前公認的在結(jié)直腸癌診斷和術(shù)后監(jiān)測有意義的腫瘤標記物是癌胚抗原CEA和CA19-9

　　7、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 淋巴道轉(zhuǎn)移，早期腫瘤可沿腸壁神經(jīng)周圍的淋巴間隙擴散，由淋巴管轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。結(jié)腸癌在結(jié)腸上、旁、中間和終末四組淋巴結(jié)均可有轉(zhuǎn)移。直腸癌首先轉(zhuǎn)移到直腸旁淋巴結(jié)，以后再擴散，侵入盆腔和肛周組織。

　　8、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 教材中描述到:直腸長度約12-15cm，肛管長約1.5-2.0cm。

　　9、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 齒狀線的臨床意義：齒線是直腸和肛管的分界線，線的上、下表層組織、神經(jīng)、血管，淋巴液回流等都截然不同。為局部的病理變化，癥狀、診斷、治療提供了鑒別和處理的科學依據(jù)。①表層不同引起癌變不同，線上為直腸癌，多為腺癌。線下為肛管癌，多為鱗狀細胞癌，手術(shù)時前者應探查肝有無轉(zhuǎn)移，后者查腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移否;②齒狀線是黏膜皮膚的分界線，手術(shù)時應認真保護這一關系，若手術(shù)破壞，交界線下移，黏膜可翻出肛門外，分泌物污染衣褲，給患者造成痛苦;③神經(jīng)分布不同，對疼痛反應不同，齒線上內(nèi)痔冷凍、結(jié)扎，注射治療都不會疼痛，齒狀線下肛裂，感染，血栓外痔等，均可劇烈疼痛;④排便中作用，當糞便下行達齒狀線時，產(chǎn)生便意感。一旦遭到破壞，將影響排便感，容易使糞便積滯于直腸內(nèi)。

　　10、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 直腸指檢的體位

　　(1)左側(cè)臥位：病人向左側(cè)臥，左下肢略屈，右下肢屈曲貼近腹部。

　　(2)胸膝位：病人雙膝跪于檢查床上，頭頸部及前胸部墊枕頭，兩前臂屈曲于胸前，臀部抬高，兩膝略分開。是直腸肛管檢查最常用的體位。

　　(3)截石位：病人仰臥于專門的檢查床上，雙下肢抬高并外展，屈髖屈膝。此為直腸肛管手術(shù)時常用的體位。

　　(4)蹲位：病人取下蹲大便姿勢，囑略向前傾并做大便用力狀，適于檢查內(nèi)痔、脫肛及直腸息肉等。

　　(5)彎腰前俯位：雙下肢略分開站立，身體前傾，雙手扶于支撐物上。肛門視診最常用體位。

　　胸膝位是直腸肛管檢查最常用的體位，手術(shù)最常用的體位是截石位。

　　教材中對此沒有做明確描述，考慮為多數(shù)檢查者為右利手，患者右側(cè)臥位，右手檢查時造成不便。故選D。

　　11、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 部分患者可以早期出現(xiàn)排便習慣與糞便性狀改變(表現(xiàn)為絞痛，腹瀉與便秘交替，或黏液血便)，應引起注意。定位不確切的持續(xù)性腹部隱痛、腹部腫塊，晚期可出現(xiàn)腸梗阻癥狀。亦可因慢性失血、癌腫破潰、毒素吸收等出現(xiàn)貧血、消瘦、乏力、低熱等。

　　不同部位的結(jié)腸癌腫有不同的臨床特點：右半結(jié)腸主要功能是吸收水分及少量葡萄糖、電解質(zhì)等，腸內(nèi)容物主要為液體或半流體，腫瘤類型多為腫塊型或潰瘍型，不易引起腸腔狹窄，所以右半結(jié)腸癌以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主要表現(xiàn);左半結(jié)腸主要分泌堿性黏液潤滑腸黏膜減少糞便儲存和運轉(zhuǎn)對腸黏膜的擦傷，腸內(nèi)容物多為成形大便，所以左半結(jié)腸癌以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等癥狀為顯著。因乙狀結(jié)腸系膜長且寬，腸管短，故較易出現(xiàn)腸扭轉(zhuǎn)、梗阻的表現(xiàn)。

　　12、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 結(jié)腸癌的病理

　　腫塊型(隆起型) 腫瘤主體向腸腔突出，因此可表現(xiàn)有腹部包塊伴腹痛，特點是轉(zhuǎn)移晚，預后好，多發(fā)于右半結(jié)腸。

　　潰瘍型 最為常見，腫瘤中央有深的潰瘍、周邊不規(guī)則，易感染、出血，轉(zhuǎn)移早。

　　浸潤型 腫瘤向腸壁各層呈彌漫性浸潤生長，累及腸管全周，易致環(huán)狀狹窄而出現(xiàn)腸 梗阻表現(xiàn)，多發(fā)于左半結(jié)腸。

　　膠樣型 有大量黏液，外形不一。

　　13、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 結(jié)腸癌病因調(diào)查統(tǒng)計資料分析，可能與下列因素有關：

　　環(huán)境污染 例如水中致癌化學物質(zhì)(包括江湖和地下水)，種植農(nóng)作物使用大量不稀釋 的各種農(nóng)藥。

　　食物和致癌物質(zhì) 常年食用高蛋白、高脂肪和低纖維食品易患癌。

　　結(jié)腸腺瘤 尤其是絨毛狀腺瘤更易發(fā)生癌變，家族性腺瘤息肉病、潰瘍性結(jié)腸炎等慢性炎癥在腸黏膜反復破壞和修復時可能癌變。

　　遺傳因素 結(jié)腸癌是一類遺傳性背景比較突出的惡性腫瘤。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 回盲部腫瘤由于癥狀缺乏特異性，易與回腸末端、盲腸及闌尾病變相混淆，該腫瘤好發(fā)于中老年，病情呈進行性發(fā)展，右下腹腫塊質(zhì)地堅硬，X線鋇劑灌腸檢查顯示回盲部充盈缺損。纖維結(jié)腸鏡和活組織檢查可獲確診。臨床上以右下腹包塊、大便改變及不明原因的貧血為其主要特征。

　　2、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 黏液便和膿血便排便習慣改變腫瘤體積小的時候，由于黏膜尚完整，一般不會出現(xiàn)出血，隨著體積的增大，由于炎癥、血運障礙、機械刺激等原因，黏膜發(fā)生糜爛、潰瘍，甚至腫瘤破潰而發(fā)生出血。腹部包塊是其最常見癥狀，約在80%以上。腹痛、腹脹是其常見癥狀，癌腫多為潰瘍型或突向腸腔的菜花狀癌。綜上所述選C。

　　A:X線檢查:胃腸道鋇餐造影能了解末端回腸或其他小腸的病變和范圍。其表現(xiàn)有胃腸道的炎性病變，如裂隙狀潰瘍、鵝卵石征、假息肉、單發(fā)或多發(fā)性狹窄、瘺管形成等，病變呈節(jié)段性分布。鋇劑灌腸有助于結(jié)腸病變的診斷，氣鋇雙重造影可提高診斷率。X線腹部平片可見腸袢擴張和腸外塊狀影。

　　B X線檢查結(jié)核造成腸道的縮短比Crohn病更明顯，病變單純累及回腸多見于Crohn病，而僅累及盲腸則多考慮為結(jié)核。

　　D闌尾周圍膿腫是急性闌尾炎的常見病理類型。臨床如有轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛或右下腹疼痛，右下腹捫及一邊界不清的觸痛性包快，應首先考慮闌尾周圍膿腫。B超提示右下腹混合包塊對本病診斷頗有價值。

　　3、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)(Dixon手術(shù))，又稱直腸前切除術(shù)，是目前應用最多的直腸癌根治術(shù)，原則上適用于腹膜折返以上的直腸癌。是否選擇Dixon手術(shù)，主要取決于病人的全身狀況，腫瘤分化程度、浸潤轉(zhuǎn)移范圍，特別是腫瘤下緣距齒狀線的距離。一般要求癌腫距齒狀線5cm以上遠端切緣距癌腫下緣2cm以上，以能根治、切除癌腫為原則。

　　4、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 凡能切除的直腸癌如無手術(shù)禁忌證，都應盡早施行直腸癌根治術(shù)，切除的范圍包括癌腫，足夠的兩端腸段、已侵犯的鄰近器官的全部或部分、四周可能被浸潤的組織及全直腸系膜和淋巴結(jié)。

　　5、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles手術(shù))，原則上適用于腹膜反折以下的直腸癌，是以前應用最多的一種根治術(shù)式。切除范圍包括乙狀結(jié)腸遠端、全部直腸、腸系膜下動脈及其區(qū)域淋巴結(jié)、全直腸系膜、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)脂肪、肛管及肛門周圍約5cm直徑的皮膚、皮下組織及全部肛管括約肌，于左下腹行永久性結(jié)腸造口。

　　6、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 這個是根據(jù)患者有直腸癌的基礎上出現(xiàn)占位，首先考慮轉(zhuǎn)移。

　　在繼發(fā)性肝癌的治療中，教材中有這樣一些描述：在治療上，如為單發(fā)轉(zhuǎn)移癌或癌腫局限于半肝內(nèi)，而原發(fā)癌又可切除，應在切除原發(fā)癌的同時，切除肝轉(zhuǎn)移癌。如果原發(fā)癌切除一定時期后才出現(xiàn)孤立的或局限半肝內(nèi)的轉(zhuǎn)移癌結(jié)節(jié)，未發(fā)現(xiàn)其它部位有轉(zhuǎn)移，也適合手術(shù)切除。對不能切除的轉(zhuǎn)移性肝癌，可根據(jù)病人身體情況及原發(fā)癌的病理性質(zhì)，術(shù)中行冷凍或射頻治療，經(jīng)肝動脈置入皮下埋藏式儲藥器行肝動脈栓塞化療或肝動脈持續(xù)灌注化療;也可作介入法肝動脈插管栓塞化療。

　　7、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 直腸指檢常是直腸疾病首選的檢査方法。

　　8、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 直腸指檢：簡單而最重要的檢查方法，是臨床門診首選的檢查方法。在直腸內(nèi)觸及包塊，或者指套上有血跡，常提示癌腫的診斷。觸到包塊之后，應了解包塊的大小，與肛門的距離，是否活動�？砂l(fā)現(xiàn)70%左右的直腸癌，而85%的直腸癌延誤診斷是因為未行直腸指診所致。

　　9、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 結(jié)腸癌早期癥狀為排便習慣改變及黏液血便。

　　10、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 中年男性，便血，進行性消瘦，右下腹腫塊，首先考慮升結(jié)腸癌。

　　11、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 右側(cè)結(jié)腸癌以全身癥狀，貧血及腹部腫塊為主要臨床表現(xiàn)。

　　12、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 由于左側(cè)結(jié)腸癌以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等癥狀顯著。結(jié)合實驗室檢查考慮選C。乙狀結(jié)腸長約40～50cm，乙狀結(jié)腸末端距肛門的距離是12～15cm。 根據(jù)題干提示，確定患者為腸道惡性腫瘤，另根據(jù)題干信息“距肛門約25cm處腸腔有約4.0cm”，判定為乙狀結(jié)腸癌，故本題選C。

　　13、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 右下腹觸及腫塊、鋇灌腸盲腸充盈缺損提示盲腸處有腫塊，纖維結(jié)腸鏡既可觀察腫塊的外觀形態(tài)，又可進行活檢做病理學檢查確定腫塊的性質(zhì)。所以選擇B。

　　14、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 回盲部是結(jié)腸癌的好發(fā)部位，回盲部癌早期腸道癥狀不明顯并且缺乏特異性，回盲部癌常因局部疼痛和壓痛而診斷為闌尾炎，特別是晚期回盲部癌，局部常發(fā)生壞死潰爛和感染，臨床表現(xiàn)有體溫升高、白細胞計數(shù)增高，局部壓痛或觸及腫塊。此題中考慮患者為中老年，所以考慮為回盲癌的可能性加大。結(jié)核常發(fā)于年輕患者。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 直腸指檢是診斷直腸癌最重要方法，約70%的患者可用指檢觸到腫瘤。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)手術(shù)(Dixon手術(shù))又叫直腸前切除術(shù)。適用于直腸癌下緣距肛門10cm以上者，手術(shù)時尚能留下足夠的直腸，可在腹腔內(nèi)與乙狀結(jié)腸行對端吻合。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 DukesA期直腸癌根治性切除術(shù)后可不追加化療。

　　2、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 患者有里急后重感，提示病變在直腸，而對于直腸病變，指診是最基礎，也是不可省略的�？梢赃@樣理解這個題目，患者是因為里急后重來就診，題干問的是此時，就是說就診的時候，而直腸指診對于有經(jīng)驗的肛腸科醫(yī)師來說90%的病變光靠這個就可以了解病變的性質(zhì)，在診療常規(guī)中這個檢查也是不可以跳過的。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 直腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤發(fā)病率僅次于胃和食道癌是大腸癌的最常見部分(占65%左右)絕大多數(shù)基因病人在40歲以上30歲以下者約占15%男性較多見男女之比為2-3:1，直腸癌是一種生活方式病。目前，它已在癌癥排行榜中躍居第二位了，所以飲食和生活方式，是癌癥的禍根。由于成因和癥狀的相似，直腸癌通常和結(jié)腸癌被一同提及。

　　臨床表現(xiàn)：排便習慣改變、血便、膿血便、里急后重、便秘、腹瀉等

　　大便逐漸變細晚期則有排便梗阻消瘦甚至惡液質(zhì)

　　直腸指檢：是診斷直腸癌的必要檢查步驟，約80%的直腸癌患者于就診時可通過自然直腸指檢被發(fā)現(xiàn)可觸及質(zhì)硬凹凸不平包塊;晚期可觸及腸腔狹窄包塊固定指套見含糞的污濁膿血;

　　直腸鏡檢：可窺見腫瘤大小形狀部位并可直接取介入組織作病檢;

　　梗阻癥狀為直腸被癌腫梗阻，有排便困難、糞少便閉、伴腹痛、腹脹。甚者可見腸型并有腸鳴音亢進等。

　　直腸癌是大腸癌的一個分類，現(xiàn)在直腸癌的發(fā)病率在不斷的上升。所以現(xiàn)在很多人都比較重視直腸癌的晚期癥狀，因為很多當發(fā)現(xiàn)的時候都是到了直腸癌的中晚期。但是即使這樣很多人還是對直腸癌的晚期癥狀很模糊經(jīng)常進行咨詢，直腸癌主要的發(fā)病年齡在于40以上的中年男士，在早期的時候經(jīng)常會出現(xiàn)大便次數(shù)增多，大便有黏液和膿血便但是這些情況往往被誤診為痢疾，腸炎等，出現(xiàn)誤診、漏診，導致病情進一步的發(fā)展，使便血的癥狀不斷的加重，等到了診斷出是直腸癌晚期癥狀時，已經(jīng)錯過了治療的最佳時間。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 明確腫物性質(zhì)應取活組織進行病理檢查。

　　3、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 該患者考慮診斷為：結(jié)腸癌。乙狀結(jié)腸鏡和纖維結(jié)腸鏡檢查 乙狀結(jié)腸鏡雖長25cm，但75%的大腸癌位于乙狀結(jié)腸鏡所能窺視的范圍內(nèi)。鏡檢時不僅可以發(fā)現(xiàn)癌腫，還可觀察其大小、位置以及局部浸潤范圍。通過乙狀結(jié)腸鏡可以采取組織作病理檢查。纖維結(jié)腸鏡檢查可提供更高的診斷率。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 診斷考慮為結(jié)腸癌。

　　(一)早期癥狀：最早期可有腹脹、不適、消化不良樣癥狀，而后出現(xiàn)排便習慣的改變，如便次增多，腹瀉或便秘，便前腹痛。稍后即可有黏液便或黏液膿性血便。

　　(二)中毒癥狀：由于腫瘤潰爛失血和毒素吸收，�？蓪е虏∪顺霈F(xiàn)貧血、低熱、乏力、消瘦、浮腫等表現(xiàn)，其中尤以貧血、消瘦為著。

　　(三)腸梗阻表現(xiàn)：為不全性或完全性低位腸梗阻癥狀，如腹脹，腹痛(脹痛或絞痛)，便秘或便閉。體檢可見腹隆、腸型、局部有壓痛，并可聞及亢強的腸鳴音。

　　(四)腹部包塊：為瘤體或與網(wǎng)膜、周圍組織侵潤粘結(jié)的腫塊，質(zhì)硬，形體不規(guī)則，有的可隨腸管有一定的活動度，晚期時腫瘤浸潤較深，腫塊可固定。

　　(五)晚期表現(xiàn)：有黃疸、腹水、浮腫等肝轉(zhuǎn)移征象，以及惡病質(zhì)，直腸前凹腫塊，鎖骨上淋巴結(jié)腫大等腫瘤遠處擴散轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 初步診斷結(jié)腸癌，治療的話，無轉(zhuǎn)移的情況下，最好手術(shù)。

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