答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　抗雙鏈DNA抗體(抗ds DNA)是抗DNA抗體中的一種。其反應(yīng)位點(diǎn)位于DNA脫氧核糖磷酸框架上�？筪s DNA主要出現(xiàn)于SLE患者的血清中，對(duì)SLE患者的組織器官損傷有致病作用。

　　抗dsDNA自身抗體是SLE的最重要的自身抗體，檢出率40%～70%。高滴度抗dsDNA的存在是SLE診斷的重要依據(jù)，也是疾病活動(dòng)性特別是腎臟損傷的標(biāo)志。

　　2、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　關(guān)節(jié)痛往往是RA的首發(fā)癥狀，最常受累的部位為腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)，其次是跖趾關(guān)節(jié)以及膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié);顳下頜關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、頸椎也可以受累;多呈對(duì)稱性、持續(xù)性，但時(shí)輕時(shí)重。不包括遠(yuǎn)端之間關(guān)節(jié)。

　　3、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　風(fēng)濕活動(dòng)時(shí)，血沉加快、血小板增多、黏蛋白及白蛋白都是增多。

　　4、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　風(fēng)濕性疾病包括彌漫性結(jié)締組織病，后者如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性干燥綜合征、多肌炎/皮肌炎、系統(tǒng)性硬化病、系統(tǒng)性血管炎等。

　　5、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　隨病情進(jìn)展病變由骶髂關(guān)節(jié)向腰椎、胸頸椎發(fā)展，則出現(xiàn)相應(yīng)部位疼痛、活動(dòng)受限或脊柱畸形。

　　6、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為自身免疫性疾病，好發(fā)于中年女性，常對(duì)稱性侵犯手部關(guān)節(jié)，可致關(guān)節(jié)畸形，C項(xiàng)正確，其他均錯(cuò)，故答案為C。

　　7、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　彌漫性毒性甲狀腺腫是甲狀腺功能亢進(jìn)癥最常見的病因，約占全部甲亢的80%-85%，答案為D。

　　8、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　靜脈補(bǔ)鉀時(shí)，每升輸液中含鉀量不宜超過40mmol，溶液應(yīng)緩慢滴注，輸入鉀量應(yīng)控制在20mmol/h以下。

　　9、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　使用琥珀膽堿、精氨酸等藥物會(huì)造成高鉀血癥。

　　10、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　當(dāng)?shù)葷B性脫水體液?jiǎn)适н_(dá)體重的6%～7%時(shí)，則可有嚴(yán)重的休克表現(xiàn)，必然導(dǎo)致酸性代謝產(chǎn)物的大量產(chǎn)生和積聚，因此常伴發(fā)代謝性酸中毒。

　　11、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　嗜鉻細(xì)胞瘤90%為良性，手術(shù)是唯一根治性治療辦法，一旦確診，就應(yīng)準(zhǔn)備手術(shù)。

　　12、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　甲狀旁腺激素是甲狀旁腺主細(xì)胞分泌的堿性單鏈多肽類激素。簡(jiǎn)稱PTH。

　　13、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　抗甲狀腺藥物可分為硫脲類和咪唑類，硫脲類如丙硫氧嘧啶，咪唑類如甲巰咪唑、卡比馬唑。這些藥物抑制甲狀腺過氧化物酶所中介的酪氨酸的碘化及耦聯(lián)，而藥物本身作為過氧化物酶的底物而被碘化，使氧化碘不能結(jié)合到甲狀腺蛋白上，從而抑制T3、T4的合成，即抑制甲狀腺激素的生物合成。

　　14、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　甲亢的臨床表現(xiàn)：①甲狀腺毒癥表現(xiàn)有高代謝綜合征，皮膚濕潤多汗。精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)有手和眼瞼震顫。心血管系統(tǒng)有心動(dòng)過速，收縮壓升高、舒張壓降低、脈壓增大，陣發(fā)性心房顫動(dòng)。②甲狀腺腫表現(xiàn)為彌漫性、對(duì)稱性，無壓痛，甲狀腺上、下極可觸及震顫，聞及血管雜音，此體征最有價(jià)值。故選E。③眼征。④脛前黏液性水腫。

　　15、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　抗利尿激素改變遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞對(duì)水的通透性，從而影響水的重吸收;增加髓袢升支粗段對(duì)NaCl的主動(dòng)重吸收和內(nèi)髓部集合管對(duì)尿素的通透性，使髓質(zhì)組織間液溶質(zhì)增加，滲透濃度提高，利于尿濃縮。

　　16、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　生長(zhǎng)抑素類似物是目前治療肢端肥大癥最主要的藥物，臨床廣泛使用的是蘭瑞肽和奧曲肽。

　　17、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　以往根據(jù)腎功能受損的不同程度把慢性腎衰竭從輕到重分為以下幾個(gè)階段：

　　(1)腎功能不全代償期：當(dāng)腎單位受損未超過正常的50%(肌酐清除率50～80ml/min)，有貯備的腎功能代償而不出現(xiàn)血尿素氮等代謝產(chǎn)物增高，血肌酐維持在正常水平，除有夜尿增多外，無任何臨床癥狀。

　　(2)腎功能不全失代償期：腎單位受損超過50%(肌酐清除率50～20ml/min)，血肌酐達(dá)133～442μmol/d1(1. 5～5mg/dl)，血尿素氮超過7.1mmol/L(20mg/dl)，患者可有無力、食欲 缺乏、輕度貧血等臨床表現(xiàn)。

　　(3)腎衰竭期：血肌酐升到442～707μmol/L(5～8mg/dl，肌酐清除率降低到20～10ml/min，血尿素氮上升達(dá)17.9～28. 6mmol/L(50～80mg/dl)，患者出現(xiàn)貧血、水電解質(zhì)酸 堿平衡紊亂等各系統(tǒng)的多種臨床表現(xiàn)。

　　(4)尿毒癥期：血肌酐達(dá)707μmol/L(8mg/dl)以上，肌酐清除率降到10ml/min以下，血尿素氮超過28.6mmol/L(80mg/dl)，患者有明顯的酸中毒、貧血及嚴(yán)重的全身各系統(tǒng)癥狀。

　　18、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　慢性腎臟病(CKD)指腎損害或GFR<60ml/(min?1.73m2)持續(xù)3個(gè)月以上;腎損害指腎出現(xiàn)病理改變或損害指標(biāo)如血或尿檢查異常，影像學(xué)檢查異常。

　　19、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　尿液從腎盂排出受阻，腎內(nèi)壓力增高，腎盞腎盂擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)萎縮，功能減退，稱為腎積水。成人腎積水容量超過1000ml或小兒超過24小時(shí)尿液總量時(shí)，稱為巨大腎積水。

　　20、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　膀胱腫瘤復(fù)發(fā)率較高，可達(dá)80%。表淺的分化較好的膀胱腫瘤保留膀胱術(shù)后5年生存率為80%;分化較差的僅為40%。浸潤性腫瘤膀胱全切除術(shù)后5年生存率16%～48%。

　　21、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　上尿路結(jié)石，非手術(shù)治療，結(jié)石<0.6cm，光滑、無梗阻及感染、純尿酸結(jié)石或胱氨酸結(jié)石，應(yīng)試行藥物排石及溶石治療。

　　22、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　靜脈腎盂造影顯示腎盂、腎盞變形，兩腎大小不一，提示腎已有器質(zhì)性病理改變，是慢性腎盂腎炎最確切有力證據(jù)。尿中有紅細(xì)胞、白細(xì)胞或培養(yǎng)細(xì)菌生長(zhǎng)只說明存在活動(dòng)性感染，急慢性都可存在。癥狀反復(fù)發(fā)作或遷延不愈只說明感染頑固，可以是多次感染或反復(fù)發(fā)作性感染，不一定是慢性復(fù)雜性腎盂腎炎。

　　23、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　IgA腎病臨床表現(xiàn)多樣，可以表現(xiàn)為單純血尿，合并蛋白尿，合并腎病范圍蛋白尿，合并新月體腎炎急性腎衰竭，但是IgA腎病一般不會(huì)出現(xiàn)單純性蛋白尿而不合并血尿。

　　24、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　急性腎炎與急進(jìn)性腎炎都是腎小球病變，故均有蛋白尿與血尿，高血壓及水腫。急性腎炎發(fā)生感染病變可不明顯，但急性腎炎是自限性疾病多可恢復(fù)，而急進(jìn)性腎炎腎功能則多在短期內(nèi)急劇惡化，少尿，氮質(zhì)血癥等，故為兩者主要鑒別點(diǎn)。

　　25、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　成人尿蛋白量超過150mg/d稱為蛋白尿，超過3.5g/d稱為大量蛋白尿。

　　26、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　腎衰竭期：血肌酐升到442～707μmol/L(5～8mg/dl，肌酐清除率降低到20～10ml/min，血尿素氮上升達(dá)17.9～28. 6mmol/L(50～80mg/dl)，患者出現(xiàn)貧血、水電解質(zhì)酸 堿平衡紊亂等各系統(tǒng)的多種臨床表現(xiàn)。

　　27、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　第二代抗精神病藥又稱非傳統(tǒng)抗精神病藥，代表藥物有氯氮平、利培酮、奧氮平、喹硫平等。故選B。第一代抗精神病藥的代表藥物有氯丙嗪、氟哌啶醇等，常用的有氯丙嗪、奮乃靜、舒必利、洛沙平等。

　　28、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　A為5-HT受體拮抗劑，作用強(qiáng)，不良反應(yīng)輕，能減少偏頭痛的發(fā)生頻率和發(fā)病程度。故選A。麥角胺咖啡因，為嚴(yán)重偏頭痛的治療用藥，用于發(fā)作期重癥患者的治療。舒馬普坦屬曲普坦類藥物，為選擇性5-HTIB/ID受體激動(dòng)劑，也為嚴(yán)重偏頭痛的治療用藥。阿司匹林小劑量為抗凝藥。

　　29、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　動(dòng)眼神經(jīng)走形于大腦后動(dòng)脈下方，由于大腦后動(dòng)脈向下牽拉，司眼內(nèi)肌調(diào)節(jié)的副交感纖維居于動(dòng)眼神經(jīng)根的背側(cè)，受到牽拉的刺激后使同側(cè)瞳孔縮小。小腦幕切跡疝時(shí)，最初可用時(shí)間短暫的患側(cè)瞳孔縮小，因歷時(shí)短，常難以發(fā)現(xiàn)，繼后瞳孔常逐漸散大，光反應(yīng)遲鈍、消失，說明動(dòng)眼神經(jīng)背側(cè)部的副交感神經(jīng)纖維已受損。晚期則雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，眼球固定不動(dòng)。雙側(cè)疝牽拉雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)或中腦動(dòng)眼神經(jīng)核受損時(shí)，引起雙側(cè)瞳孔同時(shí)或相繼擴(kuò)大。

　　30、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　顱內(nèi)腫瘤發(fā)生于大腦半球的機(jī)會(huì)最多。顱內(nèi)腫瘤的起病有多種形式，一般以緩慢進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙的形式為主，如視力的進(jìn)行性障礙、各種感覺運(yùn)動(dòng)的障礙等。但亦可表現(xiàn)為突發(fā)的抽搐或進(jìn)行性的顱內(nèi)壓增高癥狀。較少見的為卒中樣發(fā)作，多半是由于腫瘤的突然出血、壞死或囊性變所造成。腦膜瘤是良性腫瘤，答案是E。

　　31、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因在三叉神經(jīng)半月節(jié)感覺根內(nèi)。無影響反射弧，故同側(cè)角膜反射存在，即可與繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛鑒別。

　　32、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　A應(yīng)是應(yīng)用維生素B族藥物，可以促進(jìn)面神經(jīng)髓鞘恢復(fù)，B可以減輕神經(jīng)水腫，減少神經(jīng)受壓;帶狀皰疹可以導(dǎo)致面神經(jīng)炎故使用抗病毒藥物;理療方面可以使用DE兩種方法。

　　33、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　神經(jīng)根長(zhǎng)期在巖骨嵴處長(zhǎng)期受壓是三叉神經(jīng)痛的病因，面神經(jīng)炎目前病因一直不明朗。

　　34、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　面神經(jīng)核下部和舌下神經(jīng)核只受對(duì)側(cè)皮質(zhì)核束控制，故其所支配骨骼肌出現(xiàn)癱瘓，表現(xiàn)為對(duì)側(cè)瞼裂以下的面肌和對(duì)側(cè)的舌肌癱瘓。

　　35、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　臨床特點(diǎn)：①病情發(fā)展較快且較重，早期即出現(xiàn)高熱、嘔吐等癥狀;②右下腹體征不明顯、不典型，但有局部壓痛和肌緊張，是小兒闌尾炎的重要體征;③穿孔率較高，并發(fā)癥和死亡率也較高。治療原則是早期手術(shù)，并配合輸液、糾正脫水，應(yīng)用廣譜抗生素等。

　　36、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　急性胃炎是由多種病因引起的急性胃黏膜炎癥。目前已知有:①感染;②藥物;③應(yīng)激;④乙醇;⑤變質(zhì)、粗糙和刺激性食物;⑥腐蝕性物質(zhì);⑦十二指腸液反流至胃內(nèi);⑧缺血;⑨放射;⑩機(jī)械創(chuàng)傷等。吸煙不是急性胃炎的病因。

　　37、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　食道癌起病隱匿，食道癌早期癥狀不太明顯。部分患者有食管內(nèi)異物感，或自食物通過時(shí)緩慢或有梗噎感。

　　進(jìn)行性咽下困難是絕大多數(shù)食道癌患者就診時(shí)的主要癥狀，但卻是本病的較晚期表現(xiàn)。

　　38、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　當(dāng)腹股溝疝嵌頓時(shí)，原則上應(yīng)急行手術(shù)治療，因手法復(fù)位有時(shí)會(huì)引起絞窄，故不應(yīng)鼓勵(lì);但在A.B.C.D幾項(xiàng)情況時(shí)可試行手法復(fù)位，復(fù)位后需嚴(yán)密觀察腹部情況。因?yàn)榇朔�雖免去了手術(shù)之苦，但病并未得到根治，大部分病人以后仍需手術(shù)治療。

　　39、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　直疝三角是由腹壁下動(dòng)脈構(gòu)成外側(cè)邊，腹直肌外緣構(gòu)成內(nèi)側(cè)邊，腹股溝韌帶構(gòu)成底邊所圍成。只能選擇B，固定知識(shí)點(diǎn)。

　　40、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　結(jié)核性腹膜炎的診斷檢查主要包括腹水檢查、腹部超聲檢查和腹腔鏡檢查等，其中腹腔鏡檢查聯(lián)合腹膜活檢對(duì)診斷困難的患者有確診意義，故選E。

　　41、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　齒狀線以上淋巴引流入髂內(nèi)淋巴結(jié)，齒狀線以下的流入髂外淋巴結(jié)及腹股溝淋巴結(jié)。

　　42、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　絞窄性腸梗阻指梗阻并伴有腸壁血運(yùn)障礙者，可因腸系膜血管受壓、血栓形成或栓塞等引起。

　　43、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　最新的羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)：

　　1)病程半年以上且近3個(gè)月來持續(xù)出現(xiàn)腹部不適或腹痛，并伴有下列特點(diǎn)中至少兩項(xiàng)：①癥狀在排便后改善;②癥狀發(fā)生伴隨排便次數(shù)改變;③癥狀發(fā)生伴隨糞便性狀改變。

　　2)以下癥狀不是診斷所必備，但屬常見癥狀，這些癥狀越多越支持IBS的診斷：①排便頻率異常(每天排便>3次或每周<3次);②糞便性狀異常(塊狀/硬便或稀水樣便);③糞便排出過程異常(費(fèi)力、急迫感、排便不盡感);④黏液便;⑤胃腸脹氣或腹部膨脹感。

　　3)缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)改變和生化異常。

　　44、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　上腹部疼痛不適是胰腺癌常見的首發(fā)癥狀。常位于中上腹深處。胰頭癌偏右，體尾癌偏左，疼痛常呈持續(xù)性，飯后1～2小時(shí)加重。

　　45、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)是由于膽管梗阻和細(xì)菌感染，膽管內(nèi)壓升高，肝臟膽血屏障受損，大量細(xì)菌和毒素進(jìn)入血循環(huán)，造成以肝膽系統(tǒng)病損為主，合并多器官損害的全身嚴(yán)重感染性疾病，是急性膽管炎的嚴(yán)重形式。

　　手術(shù)方式主要根據(jù)病人的具體情況而定，其基本原則是以搶救生命為主，關(guān)鍵是行膽道減壓，解除梗阻，通暢膽流。

　　46、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，黃曲霉素的代謝產(chǎn)物黃曲霉毒素有強(qiáng)烈的致肝癌作用;病毒性肝炎是原發(fā)性肝癌諸多致病因素中最主要因素，特別是乙肝和丙肝與原發(fā)性感染的發(fā)生有著密切聯(lián)系;由慢性乙肝、丙肝發(fā)展而成的結(jié)節(jié)型肝硬化是原發(fā)性肝癌發(fā)生的基礎(chǔ)疾病;肥胖是隱源性肝硬化并發(fā)肝癌的重要危險(xiǎn)因素，尤其是合并胰島素抵抗和2型糖尿病時(shí)并發(fā)肝癌幾率更高。肝癌與腸道幽門螺旋桿菌感染有一定的關(guān)系，但沒有資料證實(shí)與寄生蟲感染有關(guān)，故本題選E。

　　47、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　磷脂是合成脂蛋白的重要原料，當(dāng)磷脂缺少時(shí)肝臟將多余脂肪合成脂蛋白受阻，脂肪就不能順利地從肝臟中運(yùn)出去，因而造成脂肪在肝臟中堆積形成脂肪肝。

　　48、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　門靜脈高壓癥的病因：

　　門靜脈血流阻力的增加常是門靜脈高壓癥的始動(dòng)因素。按阻力增加的部位可分為肝前、肝內(nèi)和肝后三型。

　　1.肝內(nèi)型最多見。此型分為三種：竇前、竇后和竇型。在我國，肝炎后肝硬化是引起肝竇和竇后阻塞性門靜脈高壓癥的常見原因。常見的肝內(nèi)竇前阻塞性病因是血吸蟲病，南方多見。

　　(1)肝硬化后，由于纖維組織的增生和肝細(xì)胞的再生所引起的壓迫，使門靜脈血液回流受阻，而導(dǎo)致門靜脈壓力增高。

　　(2)肝硬化后，肝動(dòng)脈小分支和門靜脈小分支之間的交通支大量開放，壓力較高的肝動(dòng)脈血直接注入門靜脈系統(tǒng)，使門靜脈的壓力更高。

　　2.肝前型　少見，常見病因是肝外門靜脈血栓形成(臍炎、腹腔內(nèi)感染如急性闌尾炎和胰腺炎、創(chuàng)傷等)、先天性畸形(閉鎖、狹窄或海綿竇樣變等)和外在壓迫(轉(zhuǎn)移癌、胰腺炎等)。預(yù)后較肝內(nèi)型好。

　　3.肝后型　常見病因有Budd-Chiari綜合征、縮窄性心包炎、嚴(yán)重右心力衰竭等。

　　49、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　慢性粒細(xì)胞白血病慢性期治療的目的是控制疾病進(jìn)展和維持血細(xì)胞在正常范圍，可以使用羥基尿、干擾素或格列衛(wèi)等。

　　50、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　微血管病性溶血：特點(diǎn)是血管內(nèi)溶血的臨床表現(xiàn)如發(fā)熱、黃疸等不明顯，但可表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血，紅細(xì)胞畸形明顯。

　　51、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　特發(fā)性血小板減少性紫癜好發(fā)于于青年女性，一般起病隱襲，多數(shù)出血較輕，但可因感染而突然加重，少數(shù)出血較重，除有皮膚、粘膜出血外，還可有內(nèi)臟出血。

　　52、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　PT測(cè)定是外源凝血系統(tǒng)較為靈敏和最常用的篩選實(shí)驗(yàn)，主要受凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的水平影響。血友病A是Ⅷ因子異常，血友病B是Ⅸ因子異常，故不影響PT。

　　53、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　R-S細(xì)胞見于霍奇金淋巴瘤，是霍奇金淋巴瘤含有的一種獨(dú)特的瘤巨細(xì)胞即Reed-Sternberg細(xì)胞(簡(jiǎn)稱R-S細(xì)胞)。瘤組織中常有多種炎癥細(xì)胞浸潤和纖維化。典型的R-S細(xì)胞是一種直徑20～50μm或更大的雙核或多核的瘤巨細(xì)胞。瘤細(xì)胞呈橢圓形，胞漿豐富，稍嗜酸性或嗜堿性，細(xì)胞核圓形，呈雙葉或多葉狀，以致細(xì)胞看起來像雙核或多核細(xì)胞，形態(tài)相同狀如鷹眼及所謂“鏡影”核。染色質(zhì)粗糙，沿核膜聚集呈塊狀，核膜厚而清楚。核內(nèi)有一非常大的，直徑與紅細(xì)胞相當(dāng)?shù)�，嗜酸性的中位核仁，周圍有空暈。該�?xì)胞一般見于淋巴瘤患者骨髓象涂片，又叫里-斯細(xì)胞。

　　54、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　多發(fā)性骨髓瘤時(shí)，血中出現(xiàn)大量游離輕鏈，并由尿中排出，即為Bence-Jones蛋白(本周蛋白)

　　55、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　血紅蛋白測(cè)定值：成年男性低于120g/L、成年女性低于110g/L，其血細(xì)胞比容分別低于0.42、0.37，可診斷為貧血。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　隨病因表現(xiàn)而不同，輕者常被原發(fā)病掩蓋。主要有

　　a.呼吸深快，通氣量增加，PCO2下降，可減輕pH下降幅度，有時(shí)呼氣中帶有酮味;

　　b.面部潮紅、心率加快，血壓常偏低，神志不清，甚至昏迷，病人常伴有嚴(yán)重缺水的癥狀;

　　c.心肌收縮力和周圍血管對(duì)兒茶酚胺的敏感性降低，引起心律不齊和血管擴(kuò)張，血壓下降，急性腎功能不全和休克;

　　d.肌張力降低，腱反射減退和消失;

　　e.血液pH值、二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)、SB、BB、BE均降低，血清Cl-、K+ 可升高。尿液檢查一般呈酸性反應(yīng)。

　　2、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　長(zhǎng)期大量嘔吐，腹瀉，胃腸引流、造瘺等因消化液丟失過多導(dǎo)致鉀丟失過多，血清鉀過低時(shí)，鉀離子由細(xì)胞內(nèi)移出，與鈉離子及氫離子交換，細(xì)胞外液的H+濃度降低，遠(yuǎn)曲小管上皮中的H+濃度增高，導(dǎo)致遠(yuǎn)曲腎小管排K+減少，排H+增多。結(jié)果發(fā)生堿中毒的一些癥狀，但尿卻呈酸性。

　　3、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　噻嗪類藥能干擾尿酸由腎小管排出，使血中尿酸水平升高，對(duì)痛風(fēng)患者可加重病情。所以合并有痛風(fēng)的患者禁用。

　　4、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　原發(fā)性醛固酮增多癥是腎上腺皮質(zhì)病變使醛固酮分泌增多所致，最具特征的臨床表現(xiàn)是高血壓、低血鉀。低血鉀致心律失常，心電圖可見QT時(shí)間延長(zhǎng)、T波增寬和倒置，出現(xiàn)明顯U波，需要補(bǔ)鉀治療。

　　5、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　甲低可表現(xiàn)出抑郁狀態(tài)，以表情和行動(dòng)遲滯為特點(diǎn)。甲低的軀體癥狀和檢查結(jié)果是診斷的主要依據(jù)。

　　6、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　FT3、FT4是診斷甲狀腺功能亢進(jìn)癥敏感性及特異性非常高的指標(biāo)，故選D。

　　7、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　肢端肥大癥的治療目標(biāo)是消除或減少腫瘤的壓迫效應(yīng)和防止復(fù)發(fā)，控制血GH/IGF-1水平，降低并發(fā)癥和死亡率。要求GH水平控制在葡萄糖負(fù)荷后血清GH<1μg/L和IGF-1水平下降至與年齡和性別匹配的正常范圍。如能達(dá)到控制目標(biāo)，患者的期望壽命和生存概率與正常人相近。

　　手術(shù)治療目前仍是首選的治療手段，藥物治療及放射治療是手術(shù)治療的輔助或補(bǔ)充。

　　8、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　交通性鞘膜積液，又叫先天性鞘膜積液。是由于精索部位鞘突在出生后仍未閉合，造成腹腔內(nèi)液體與鞘膜囊內(nèi)液體相通，鞘膜積液時(shí)大時(shí)小。

　　先天性鞘膜積液在平臥時(shí)，包塊迅速消失，固然是其特點(diǎn)，但有時(shí)交通孔道很細(xì)，只在長(zhǎng)時(shí)間臥床才略變小或稍變軟，易于誤診為睪丸鞘膜積液。睪丸鞘膜積液多為梨形，睪丸被包埋在內(nèi)，不能觸及。

　　9、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　腎圖檢查：右側(cè)呈梗阻型曲線，說明有梗阻。

　　梗阻可分機(jī)械性和動(dòng)力性兩類。 機(jī)械性梗阻常見的原因：結(jié)石，腫瘤、炎癥。 感染---結(jié)石---梗阻三者關(guān)系密切，互為因果。

　　輸尿管末端結(jié)石可出現(xiàn)膀胱刺激征，上尿路結(jié)石發(fā)作時(shí)常有腎區(qū)可叩擊痛。

　　10、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　活動(dòng)后出現(xiàn)疼痛伴血尿，首選要考慮是結(jié)石，尤其是腎絞痛發(fā)作者，首選考慮是上尿路結(jié)石。

　　11、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　患者有全身癥狀，有膀胱刺激征，血尿考慮是腎結(jié)核。

　　腎結(jié)核血尿常在尿頻、尿急、尿痛膀胱刺激癥狀發(fā)生以后出現(xiàn)。由于結(jié)核性膀胱炎及潰瘍，在排尿終末膀胱壁收縮時(shí)出現(xiàn)血尿，故多為終末血尿，是腎結(jié)核的重要癥狀�？梢允侨庋刍蜱R下血尿。

　　12、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　骨盆骨折主要表現(xiàn)有嚴(yán)重外傷史。 局部疼痛、活動(dòng)受限。休克癥狀。局部腫脹，在會(huì)陰部、恥骨聯(lián)合處可見皮下瘀斑，壓痛明顯。從兩側(cè)髂嵴部位向內(nèi)擠壓或向外分離骨盆環(huán)，骨折處產(chǎn)生疼痛(骨盆擠壓分離試驗(yàn))。 患側(cè)肢體縮短。本例病人工地高空墜落受傷，出現(xiàn)血壓下降，腹脹，腹痛。查體見髂骨擠壓分離試驗(yàn)陽性，雙下肢不等長(zhǎng)，會(huì)陰部瘀斑。首先考慮的診斷是骨盆骨折。

　　13、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　脛骨的營養(yǎng)血管:從脛骨干的中上1/3交界處進(jìn)入骨內(nèi) 若骨折位于中、下1/3→脛骨下1/3的血供↓→下1/3骨折愈合慢，甚至不愈合。

　　14、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　由于骨折處髓腔內(nèi)血腫張力過大，骨髓被破壞，脂肪滴進(jìn)入破裂的靜脈竇內(nèi)，可以引起肺、腦脂肪栓塞。

　　15、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　血清銅氧化酶低于正常，有K-F環(huán)，肝臟B超呈輕度結(jié)節(jié)性硬化：支持肝豆?fàn)詈俗冃缘脑\斷，因此選D。

　　16、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　驚恐發(fā)作亦稱急性焦慮發(fā)作。驚恐發(fā)作時(shí)伴有嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能失調(diào)，出現(xiàn)循環(huán)、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，患者突然發(fā)生強(qiáng)烈不適，可有胸悶、心悸、出汗、胃不適、顫抖、手足發(fā)麻、瀕死感、要發(fā)瘋感或失去控制感，每次發(fā)作約一刻鐘左右。發(fā)作可無明顯原因或無特殊情境。故選B。

　　17、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：以情緒低落為基本癥狀，有下列癥狀中的至少4項(xiàng)：對(duì)日常生活的興趣下降，精力減退伴明顯的疲乏感，精神運(yùn)動(dòng)性遲滯，自責(zé)或出現(xiàn)罪惡妄想，思維困難，反復(fù)出現(xiàn)死亡的念頭，失眠，食欲不振，性欲明顯減退。病程至少持續(xù)2周。

　　18、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　神經(jīng)衰弱是指由于某些長(zhǎng)期存在的精神因素引起腦功能活動(dòng)過度緊張，從而產(chǎn)生了精神活動(dòng)能力的減弱。其主要臨床特點(diǎn)是易于興奮又易于疲勞，常伴有各種軀體不適感和睡眠障礙，患者的誘因是工作壓力大，出現(xiàn)睡眠不好，記憶力減退，經(jīng)常反復(fù)出現(xiàn)頭痛、心煩、心悸、出汗的臨床癥狀，因?yàn)楦黜?xiàng)檢查無陽性結(jié)果，所以排除軀體疾病，選E。

　　19、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　A：正常人的肌肉持續(xù)性收縮時(shí)也會(huì)出現(xiàn)疲勞，但是肌無力患者常常過早出現(xiàn)疲勞，稱作病態(tài)疲勞，故A正確;B和C騰喜龍是溴化新斯的明的類似物。肌注或靜注騰喜龍1分鐘，患者癥狀明顯改善，5分鐘作用消失，肌無力癥狀恢復(fù)如初則為陽性。新斯的明試驗(yàn)0.03～0.04mg/kg肌注，比較注射前后半小時(shí)各受累肌群的肌力的變化，肌力明顯改善者有助于MG的診斷。D神經(jīng)重復(fù)頻率刺激實(shí)驗(yàn)，以低頻超強(qiáng)電流分別刺激面、腋及尺神經(jīng)干并記錄相應(yīng)肌肉即眼輪匝肌、三角肌及小指展肌的復(fù)合肌肉動(dòng)作電位，如刺激后第四波波幅較第一波衰減10%以上為陽性。

　　20、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　左側(cè)腦內(nèi)血腫、腦挫傷、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦水腫一般不會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙后的清醒時(shí)期，故可排除A、B、D、E選項(xiàng)。昏迷一清醒一再昏迷為硬腦膜外血腫病人意識(shí)變化的典型特征。傷后有短暫的原發(fā)性昏迷，在血腫形成前意識(shí)恢復(fù)，當(dāng)血腫形成增大，顱內(nèi)壓增高可出現(xiàn)再次昏迷。本題患者處于清醒期，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，且壓迫神經(jīng)造成對(duì)側(cè)肢體活動(dòng)障礙，故本題選C。

　　21、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　內(nèi)囊膝有皮質(zhì)腦干束，后腳有皮質(zhì)脊髓束、丘腦皮質(zhì)束、聽輻射和視輻射。當(dāng)內(nèi)囊損傷廣泛時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏身感覺喪失(丘腦中央輻射受損)，對(duì)側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙即偏癱(皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)核束受損)和對(duì)側(cè)偏盲(視輻射受損)的“三偏”癥狀。

　　22、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　腦橋基底部病變所致閉鎖綜合征患者大腦半球和腦干被蓋部網(wǎng)狀激活系統(tǒng)無損害，因此意識(shí)保持清醒，對(duì)語言的理解無障礙，由于其動(dòng)眼神經(jīng)與滑車神經(jīng)的功能保留，故能以眼球上下示意與周圍的環(huán)境建立聯(lián)系。但因腦橋基底部損害，雙側(cè)皮質(zhì)腦束與皮質(zhì)脊髓束均被阻斷，展神經(jīng)核以下運(yùn)動(dòng)性傳出功能喪失，患者表現(xiàn)為不能講話，有眼球水平運(yùn)動(dòng)障礙，雙側(cè)面癱，舌、咽及構(gòu)音、吞咽運(yùn)動(dòng)均有障礙，不能轉(zhuǎn)頸聳肩，四肢全癱，可有雙側(cè)病理反射，故選D。

　　23、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　本例患者為驚恐障礙，其特點(diǎn)是一個(gè)月以內(nèi)至少有3次明顯的驚恐發(fā)作，每次發(fā)作時(shí)間不超過2小時(shí)，發(fā)作同時(shí)可伴有瀕死感、窒息感或失控感，而發(fā)作間歇是正常的。對(duì)于驚恐障礙患者治療主要是認(rèn)知行為治療(CBT)包括呼吸控制技術(shù)、認(rèn)知重建技術(shù)、暴露、內(nèi)感性暴露技術(shù)，同時(shí)可以輔助支持性心理治療。

　　24、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　妄想性回憶指患者將過去(產(chǎn)生妄想以前)的經(jīng)歷與當(dāng)前的妄想內(nèi)容聯(lián)系起來，剔除了回憶中與妄想內(nèi)容相抵觸的部分，夸大了回憶中與妄想內(nèi)容可以聯(lián)系的部分。

　　25、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　該患者為餐后痛，首先考慮為胃潰瘍，最常見的部位是胃竇部小彎處。

　　26、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　上消化道出血最常見的原因是消化性潰瘍，十二指腸球后潰瘍癥狀與典型的十二指腸潰瘍相同，但常發(fā)生嚴(yán)重而頑固的腹痛，多放射至右上腹和背部，夜間疼痛較明顯，出血率比一般的十二指腸潰瘍多3倍。

　　27、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　患者低熱、盜汗為典型結(jié)核病的中毒癥狀，腹脹、腹部壓痛為腹膜炎的表現(xiàn)，現(xiàn)因腸梗阻引起頻繁嘔吐，考慮診斷為結(jié)核性腹膜炎粘連型。

　　28、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　患者有消化道出血、白蛋白減低、脾大的表現(xiàn)，考慮為肝硬化，嗜睡及行為改變?yōu)楦涡阅X病的表現(xiàn)，所以是肝硬化失代償期。

　　29、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　B超檢查或彩超檢查是肝、膽、脾、腎、輸尿管、闌尾、盆腔內(nèi)病變迅速評(píng)價(jià)的首選方法。

　　30、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　腹部閉合性損傷治療原則：觀察期間不能隨意搬動(dòng)患者，禁食，禁用鎮(zhèn)痛劑，以免延誤病情。

　　31、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　腹股溝直疝好發(fā)于老年人，疝內(nèi)容物經(jīng)直疝三角突出體表，外觀寬大呈球形。指壓內(nèi)環(huán)口有內(nèi)容物突出，上環(huán)口大，不易嵌頓。

　　32、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　根據(jù)題干所述，提示為結(jié)核性腹膜炎，而腹腔鏡活組織檢查具有確診價(jià)值，腹腔鏡檢查適用于有游離腹水的患者。

　　33、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　結(jié)核性腹膜炎粘連型有大量纖維組織增生，腸袢互相粘連，腸管常因受壓、束縛而發(fā)生腸梗阻。腸梗阻是最常見的并發(fā)癥。

　　34、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　根治性手術(shù)是治療直腸癌的主要方法。

　　35、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，提示為重度胰腺炎。重度胰腺炎可伴有血鈣下降到2mmol/L以下，血糖>11.2mmol/L，血、尿淀粉酶突然下降。腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。

　　36、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　血尿淀粉酶測(cè)定是急性胰腺炎最常用的診斷方法。血清淀粉酶在發(fā)病后數(shù)小時(shí)開始升高，24小時(shí)達(dá)高峰，4～5天后恢復(fù)正常。

　　37、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　原發(fā)性肝癌患者主要特征如下：①肝區(qū)疼痛(持續(xù)性脹痛或鈍痛);②肝大(肝呈進(jìn)行性增大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而不整，常有壓痛);③黃疸;④肝硬化征象(肝癌伴有肝硬化門靜脈高壓者可有脾大、腹水、靜脈側(cè)支循環(huán)形成等表現(xiàn);⑤惡性腫瘤的全身性表現(xiàn)進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、食欲減退、乏力、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等;⑥轉(zhuǎn)移灶癥狀。故選B。

　　38、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　肝性腦病的輔助檢查包括血氨、腦電圖、誘發(fā)電位、簡(jiǎn)單心理智能測(cè)驗(yàn)、影像學(xué)檢查和臨界視覺閃爍頻率。B超有助于慢性肝病、肝硬化的診斷;急性肝性腦病時(shí)頭顱CT或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)腦水腫;慢性肝性腦病患者可發(fā)現(xiàn)不同程度腦萎縮;因?yàn)楦斡不�已�?jīng)診斷明確，所以，考慮選E最合適。

　　39、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　根據(jù)題中患者的病史、臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查，尤其是AFP呈現(xiàn)升高趨勢(shì)，診斷首先應(yīng)考慮肝炎后肝硬化合并原發(fā)性肝癌，故選E。

　　40、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　老年人在大量輸血后出現(xiàn)呼吸困難，咳大量血性泡沫痰，考慮急性左心衰竭，治療應(yīng)立即坐位、吸氧、利尿降低心臟負(fù)荷。

　　41、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　根據(jù)題干該患者有反復(fù)上腹痛史，且呈現(xiàn)饑餓痛，并有周期性，以冬季明顯，故首選考慮為十二指腸潰瘍。為進(jìn)一步確診，首選的方法為X線鋇餐檢查，若X線鋇餐檢查示十二指腸球部變形，可確診為十二指腸潰瘍。

　　42、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　急性十二指腸球前壁穿孔有腹膜炎體征，腹肌緊張呈板狀強(qiáng)直，肝濁音界縮小或消失。X線示膈下游離氣體，腹穿抽出黃色混濁液體。

　　43、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　十二指腸潰瘍首選術(shù)式是畢Ⅱ式胃大部分切除，胃潰瘍首選術(shù)式是畢Ⅰ式胃大部分切除。畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)是在胃大部切除后將胃的剩余部分與十二指腸切端吻合，在此原則下有多種變式。此法的優(yōu)點(diǎn)是：操作簡(jiǎn)便，吻合后胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，所以術(shù)后由于胃腸道功能紊亂而引起的并發(fā)癥少。當(dāng)十二指腸潰瘍伴有炎癥、疤痕及粘連時(shí)，采用這種術(shù)式常有困難，有時(shí)為了避免胃十二指腸吻合口的張力過大，切除胃的范圍不夠，就容易引起潰瘍復(fù)發(fā)。對(duì)胃酸分泌高的十二指腸潰瘍病人不太適合，故此術(shù)式多用于胃潰瘍。

　　44、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是心電圖負(fù)荷試驗(yàn)中最常用的一種，故又稱運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，它是目前診斷冠心病最常用的一種輔助手段。此題患者診斷胃食管反流病，與運(yùn)動(dòng)平板檢查無關(guān)。

　　45、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　臨床表現(xiàn)主要為缺氧 ，其嚴(yán)重程度與HbCO的飽和度呈比例關(guān)系。輕者有頭痛 、 無力 、 眩暈 、勞動(dòng)時(shí)呼吸困難 ，HbCO飽和度達(dá)10%～20%。癥狀加重，患者口唇呈櫻桃 紅色，可有惡心 、 嘔吐 、 意識(shí)模糊 、虛脫或昏迷 ，HbCO飽和度達(dá)30%～40%。重者呈深昏迷 ，伴有高熱 、四肢肌張力增強(qiáng)和陣發(fā)性或強(qiáng)直性痙攣，HbCO飽和度>50%。

　　46、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　一般頭、面、頸部在術(shù)后4～5日拆線，下腹部、會(huì)陰部在術(shù)后6～7日拆線，胸部、上腹部、背部、臀部手術(shù)7～9日拆線 ，四肢手術(shù)10～12日拆線(近關(guān)節(jié)處可適當(dāng)延長(zhǎng))，減張縫線14日拆線。

　　三、A3/A4

　　1、

　　<1>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　1型糖尿病患者，近期停用胰島素，呼吸深大，有爛蘋果味，為酮癥酸中毒典型體征。

　　<2>、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　血培養(yǎng)常用于查找感染病原體，與本病關(guān)系不大。其余幾項(xiàng)檢查都有助于診斷和治療。

　　<3>、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　糖尿病酮癥酸治療關(guān)鍵為補(bǔ)液同時(shí)靜脈滴注胰島素。

　　補(bǔ)液：對(duì)重癥酮癥酸中毒患者十分重要，不只利于失水的糾正，而且有助于血糖的下降和酮體的消除。

　　胰島素治療:小劑量胰島素治療方案有簡(jiǎn)便、有效、安全等優(yōu)點(diǎn)，較少引起腦水腫、低血糖、低血鉀。

　　2、

　　<1>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　30歲，血壓21.3/13.3kPa(160/ 100mmHg)可診為高血壓病，貧血、蛋白尿，眼底視網(wǎng)膜動(dòng)脈細(xì)窄遷曲，BUN 16.4mmol/L(46mg/dl)，血肌酐309.4μmol/L(3.5mg/dl)均為腎損傷，血肌酐達(dá)133～442μmol/l。(1.5～5mg/dl)，血尿素氮超過7.1mmol/L(20mg/dl)，患者可有無力、食欲缺乏、輕度貧血等臨床表現(xiàn)。是屬于腎功能失代償期，應(yīng)該是氮質(zhì)血癥期。故選D。

　　<2>、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　血肌酐未達(dá)707μmol/L的不是透析指征，需飲食和對(duì)癥治療等非透析綜合治療。

　　3、

　　<1>、

　　【正確答案】 C

　　<2>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　本題屬藥物腎毒性損害，常見藥物為氨基糖甙類抗菌素如慶大霉素;缺血/再灌注、腎毒性物質(zhì)可引起近端腎小管損傷，包括亞致死性可逆性功能紊亂、小管上皮細(xì)胞凋亡或死亡，并導(dǎo)致小管對(duì)鈉重吸收減少，管-球反饋增強(qiáng)，小管管型形成導(dǎo)致小管梗阻，管內(nèi)壓增加，GFR下降。

　　4、

　　<1>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　間歇性全程無痛肉眼血尿?yàn)槟I盂癌的常見癥狀，膀胱鏡檢可發(fā)現(xiàn)患側(cè)輸尿管口噴血，IVP示可見腎盂充盈缺損。故選C

　　<2>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　腎盂癌仍然以手術(shù)為主，輔助放、化療進(jìn)行治療。

　　5、

　　<1>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　腎結(jié)核破壞嚴(yán)重，而對(duì)側(cè)腎正常，應(yīng)切除患腎。雙側(cè)腎結(jié)核一側(cè)廣泛破壞呈無功能狀態(tài)，另一側(cè)病變較輕，在抗結(jié)核藥物治療一段時(shí)間后，擇期切除嚴(yán)重的一側(cè)患腎。腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水，如果積水腎功能代償不良，應(yīng)先引流腎積水，保護(hù)腎功能，待腎功能好轉(zhuǎn)后再切除無功能的患腎。

　　<2>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　腎結(jié)核常常以反復(fù)出現(xiàn)的泌尿系感染為主要癥狀，尿檢可見大量紅細(xì)胞及白細(xì)胞。

　　6、

　　<1>、

　　【正確答案】 D

　　<2>、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　該患者表現(xiàn)為腎病綜合征(高蛋白尿+低蛋白血癥+高血脂+間斷水腫+腹水)伴腎靜脈血栓形成，膜性腎病最易合并血栓并發(fā)癥。在膜性腎病患者中可高達(dá)50%，其他病理類型，其發(fā)生率為5%～16%，故考慮E可能性大。

　　7、

　　<1>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　根據(jù)題中患者的臨床癥狀與體征最可能的出血原因是十二指腸潰瘍并發(fā)出血，由于患者否認(rèn)肝病史，所以食管靜脈曲張破裂出血的可能性小。

　　胃泌素瘤(促胃液素瘤)又稱佐林格-埃利森綜合征，來源于G細(xì)胞，它產(chǎn)生大量的胃泌素使胃酸分泌亢進(jìn)，導(dǎo)致嚴(yán)重頑固的消化性潰瘍。

　　<2>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　根據(jù)患者病因考慮十二指腸潰瘍出血，應(yīng)選擇質(zhì)子泵阻滯劑。故選A。

　　<3>、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　成人出現(xiàn)大便隱血陽性時(shí)，消化道出血量至少大于5ml。故選E。

　　8、

　　<1>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　右側(cè)結(jié)腸癌以全身癥狀，貧血，腹部腫塊為主;左側(cè)結(jié)腸癌以腸梗阻，便秘，腹瀉，便血為主。本病可考慮為升結(jié)腸癌。確診的方法為纖維結(jié)腸鏡取病理。

　　<2>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　右半結(jié)腸切除術(shù)適用于盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲的癌。

　　9、

　　<1>、

　　【正確答案】 A

　　<2>、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　克羅恩病好發(fā)于回盲部，口腔至肛門各段消化道均可受累。臨床特點(diǎn)腹痛、腹瀉、腹部腫塊，并且出現(xiàn)腸外表現(xiàn)口腔潰瘍。無發(fā)熱乏力，否認(rèn)結(jié)核接觸史，初步可以排除結(jié)核。

　　10、

　　<1>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　題干中說進(jìn)行性無痛性黃疸，體重減輕應(yīng)該考慮到膽管癌。Courvoisier征：在中、下段膽管癌壓迫膽總管導(dǎo)致阻塞時(shí)，發(fā)生明顯黃疸，且逐漸加深，膽囊顯著腫大，但無壓痛，稱為Courvoisier征，又稱膽總管漸進(jìn)阻塞征。故答案選A。

　　<2>、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　首選B型超聲，BUS即B型超聲。

　　<3>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　本題選D。

　　對(duì)于下1/3段膽管癌，施行胰十二指腸切除術(shù)。

　　膽管癌是指原發(fā)于左右肝管匯合部至膽總管下端的肝外膽管惡性腫瘤。

　　癌腫位置不同，臨床表現(xiàn)也不同，手術(shù)方式也不同。例如，如果癌腫侵犯一側(cè)肝管的話，黃疸可能不太明顯。

　　具體術(shù)式如下：

　　(1)可切除肝門部膽管癌手術(shù)方法的選擇：

　�、俑伍T部膽管、膽總管及膽囊切除、膽腸吻合。適用于未侵及肝實(shí)質(zhì)之肝總管癌。

　�、诟畏饺~或加部分右前葉切除及肝門部膽管、肝外膽管切除、膽腸吻合。適用于肝總管癌或匯合部膽管癌。

　�、鄹畏饺~或左半肝切除及肝門部膽管，肝外膽管切除、膽腸吻合。適用于左肝管及肝總管癌。

　�、芨畏饺~或右半肝切除及肝門部膽管、肝外膽管切除、膽腸吻合。適用于右肝管及肝總管癌。

　�、莩�半肝或三肝切除及肝門部膽管、肝外膽管、部分尾狀葉切除、膽腸吻合。適用于左或右肝管癌侵及二級(jí)以上肝管和尾狀葉肝管。

　�、薰孟⑿郧谐�。肝方葉及肝門部膽管、肝外膽管切除、膽腸吻合，并殘留部分癌組織如尾狀葉肝管或門靜脈前壁。

　�、唛T靜脈主干、匯合部或左右干前壁受侵犯者切除其受累部分靜脈壁再予血管修補(bǔ)重建，術(shù)后輔以腔內(nèi)放療。

　　(2)肝門部膽管癌故息性手術(shù)：膽腸內(nèi)引流術(shù)是首選的姑息手術(shù)方法。原則是膽腸吻合口應(yīng)盡量遠(yuǎn)離病灶。根據(jù)PTC顯示擴(kuò)張的膽管情況，選擇膽腸吻合部位。部分病例由于病灶侵犯肝門，或因肝萎縮-肥大復(fù)合征存在，萎縮葉膽管吻合、引流價(jià)值不大。肥大葉膽管顯露困難，使不少無法切除的病例僅能置管

　　引流。常用的方法是擴(kuò)張癌性狹窄后放置盡可能粗而較硬的T形管、

　　U形管或內(nèi)支撐導(dǎo)管。T形管經(jīng)膽總管或經(jīng)肝引出均可。為了防止滑脫，應(yīng)將引流管縫合固定于膽管壁及周圍組織上，并做一上段空腸造瘺供術(shù)后回輸膽汁及必要時(shí)管飼營養(yǎng)。非手術(shù)置管引流常用的方法為PTCD，也可經(jīng)PTCD竇道擴(kuò)大后放置內(nèi)支撐管。穿過狹窄段。

　　(3)中、下部膽管癌切除術(shù)：中、下部膽管癌比肝門部及乳頭部癌少見。目前多數(shù)學(xué)者為其手術(shù)方式是胰頭、十二指腸切除術(shù)。中下部癌無法切除者，可用上述姑息性方法。

　　11、

　　<1>、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　患者是夜間痛， 并且有放射痛，考慮是患者是肥胖體質(zhì)，右上腹痛，考慮是膽囊結(jié)石。

　　<2>、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　夜間平臥后結(jié)石阻塞膽囊管而引起膽絞痛和急性膽囊炎。由于膽囊的收縮，較小的結(jié)石有可能通過膽囊管進(jìn)入膽總管而發(fā)生梗阻性黃疸，然后部分結(jié)石又可由膽道排入十二指腸，部分結(jié)石則停留在膽管內(nèi)成為繼發(fā)性膽管結(jié)石。

　　<3>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　用排除法：本例從臨床表現(xiàn)來看應(yīng)為膽道炎癥，排除ABC;

　　但是又不符合急性化膿性膽管炎的表現(xiàn)，排除E;

　　半年數(shù)次發(fā)作性右上腹疼痛提示膽囊炎，雖經(jīng)治療未緩解，反而持續(xù)性疼痛加重，右上腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張考慮膽囊炎進(jìn)展，炎癥滲出，引起腹膜炎，一般考慮壞疽性膽囊炎 。

　　故答案選D。

　　12、

　　<1>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　肝功能減退的臨床表現(xiàn)：

　　①全身癥狀及體征：乏力，精神不振，黃疸、面色晦暗，體重減輕，肌肉萎縮，肢體水腫等。

　�、谙�化系統(tǒng)癥狀：易出現(xiàn)食欲減退、腹脹、腹瀉、腹痛等。

　　③出血傾向和貧血：常出現(xiàn)鼻黏膜及牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸道出血，患者常出現(xiàn)不同程度的貧血。

　�、軆�(nèi)分泌功能紊亂：由于肝臟滅活雌激素功能減退，可出現(xiàn)蜘蛛痣、毛細(xì)血管擴(kuò)張、肝掌形成， 男性患者常出現(xiàn)睪丸萎縮、性欲減退、毛發(fā)脫落、乳腺發(fā)育;女性患者有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等。糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增大，容易出現(xiàn)低血糖表現(xiàn)。

　　門脈高壓癥:脾大、側(cè)支循環(huán)建立和開放、腹水是門脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn)。

　　<2>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　利尿治療以每天減輕體重不超過0.5kg為宜，以免誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征。腹水漸消退者，可將利尿劑逐漸減量。

　　一般治療:包括臥床休息，限制水、鈉攝入。腹水患者必須限制鹽攝入量，每日鈉鹽入 量在60?90mmol/d(食鹽1.5?2g/d)。進(jìn)水量控制在1000ml/d左右，大量腹水或明顯低鈉血癥者應(yīng)限制在500ml/d以內(nèi)。

　　13、

　　<1>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　胃大部分切除后并發(fā)癥主要是術(shù)后出血，主要為吻合口出血。若發(fā)生手術(shù)后4～6天，多由于吻合口黏膜壞死，若發(fā)生于術(shù)后10～20天，多由縫線處感染，腐蝕血管所致。

　　<2>、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　本病鋇餐檢査見輸出段有較長(zhǎng)狹窄，形似漏斗考慮不全性輸出段梗阻，應(yīng)采用禁食，胃腸減壓，營養(yǎng)支持等治療，若非手術(shù)治療無效，選擇手術(shù)解除病因。

　　<3>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　由于胃大部分切除術(shù)后，胃容量減少，使攝入量不足，引起體重減輕，營養(yǎng)不良，胃次全切除后胃酸減少，壁細(xì)胞生成內(nèi)因子不足，使鐵與維生素吸收障礙，可引起缺鐵性貧血及巨幼紅細(xì)胞性貧血。食物與胰膽液不能很好混合發(fā)揮膽汁與胰酶的作用，影響脂肪的吸收。約1/3術(shù)后晚期可有鈣、磷代謝紊亂，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。

　　14、

　　<1>、

　　【正確答案】 B

　　<2>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　反酸、胃灼熱、進(jìn)食哽噎為胃食管反流病的特點(diǎn)，胃食管反流病除可引起反流性食管炎外，還包括內(nèi)鏡陰性的胃食管反流病，或稱非糜爛性反流病(NERD)。胃食管反流病伴發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損害的可能性最小。

　　15、

　　<1>、

　　【正確答案】 A

　　<2>、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　炎性乳癌發(fā)展迅速、惡性程度高、預(yù)后差。早期皮膚炎癥樣改變，迅速擴(kuò)展至乳房大部，整個(gè)乳房增大、皮膚紅腫、皮溫增高、一般無疼痛，粗糙而乳房?jī)?nèi)無明顯腫塊。

　　炎性乳癌一般不宜立即手術(shù)，可先行全身化療或放療，為手術(shù)創(chuàng)造條件。術(shù)后可根據(jù)病人情況予以適當(dāng)?shù)木C合治療。

　　16、

　　<1>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　按照簡(jiǎn)易的估計(jì)熱量需要的方法:機(jī)體每天所需熱量為7531～8368kJ(1800～2000kcal)，故選D。

　　<2>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　患者胰十二指腸切除術(shù)后，應(yīng)給予腸外營養(yǎng)。

　　17、

　　<1>、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　右足底被鐵釘刺傷12天，出現(xiàn)張口困難，苦笑面容，角弓反張，聲響及觸碰病人可誘發(fā)，提示破傷風(fēng)梭菌感染。

　　<2>、

　　【正確答案】 C

　　<3>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　破傷風(fēng)桿菌為革蘭染色陽性厭氧芽胞桿菌。破傷風(fēng)為毒血癥，破傷風(fēng)桿菌并不進(jìn)入血液循環(huán)。持續(xù)的呼吸肌痙攣可致窒息。

　　四、B

　　1、

　　<1>、

　　【正確答案】 C

　　<2>、

　　【正確答案】 D

　　<3>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　糖測(cè)定簡(jiǎn)便易行，可快速出結(jié)果，在腎功能正常時(shí)與血糖平行波動(dòng)，可反映血糖變化，是居家血糖監(jiān)測(cè)較實(shí)用的替代指標(biāo)，可供調(diào)整降糖藥物時(shí)參考;糖基化血紅蛋白可反映取血前8～12周血糖的總水平，以補(bǔ)充空腹血糖只反應(yīng)瞬時(shí)血糖值的不足，是判斷糖尿病控制程度的指標(biāo);空腹或餐后血糖高于正常但未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的可疑糖尿病者，須進(jìn)行葡萄糖耐量試驗(yàn)，以判斷是否存在糖耐量異常;胰島素釋放試驗(yàn)是鑒別1型和2型糖尿病的指標(biāo)，亦可診斷有無糖尿病傾向。

　　2、

　　<1>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　患者右側(cè)腰部疼痛，相差顯微鏡紅細(xì)胞為正常形態(tài)，患者是絞痛，活動(dòng)后出血。因此最可能為尿路結(jié)石。

　　<2>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　患者上呼吸道感染后2周出現(xiàn)肉眼血尿伴水腫，血壓升高，泌尿系統(tǒng)疾病中，最常見的是鏈球菌感染引起的腎小球腎炎。

　　3、

　　<1>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　闌尾切除術(shù)后，下腹墜脹不適，大便帶有黏液。直腸前壁捫及觸痛性腫塊說明闌尾炎癥后引起了盆腔膿腫。

　　<2>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　全腹壓痛和反跳痛，腹肌緊張，痛、吐、脹、閉。這是腸梗阻表現(xiàn)，患者高度是懷疑是腸梗阻，穿刺液有血性液體，考慮是絞榨性腸梗阻，引起繼發(fā)性腹膜炎。

　　4、

　　<1>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　阿米巴肝膿腫診斷依據(jù)

　　1.發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、肝臟腫大、肝區(qū)觸痛或局限壓痛點(diǎn)。

　　2.超聲檢查示肝內(nèi)有液平或液性暗區(qū)。

　　3.肝穿刺引流出棕褐色(巧克力色)膿液。

　　<2>、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　臨床上的寒戰(zhàn)高熱，肝區(qū)疼痛，肝大是細(xì)菌性肝膿腫的主要臨床表現(xiàn)。

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