答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　慢性肺源性心臟病X線檢查除肺胸基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染的特征外，尚有肺動(dòng)脈高壓征，其X線標(biāo)準(zhǔn)如下：

　　1、右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，橫徑≥15mm或右下肺動(dòng)脈橫徑與氣管橫徑比值≥1.07，或經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察右下肺動(dòng)脈干增寬2mm以上。

　　2、肺動(dòng)脈段中度突出或其高度≥3mm。

　　3、中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張和外周分支纖細(xì)，兩者形成鮮明對(duì)比。

　　4、圓錐部顯著突出(右前斜位45度)或其高度≥7mm。

　　5、右心室增大。

　　具有上述5項(xiàng)中的一項(xiàng)可以診斷肺動(dòng)脈高壓征。

　　2、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　肺心病并發(fā)心率失常多表現(xiàn)為房性期前收縮及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，其中以紊亂性房性心動(dòng)過速最具特征性。

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　缺O(jiān)2肺小動(dòng)脈收縮、痙攣是導(dǎo)致慢性肺心病形成肺動(dòng)脈高壓的主要因素

　　4、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　慢性支氣管炎是導(dǎo)致阻塞性肺氣腫和慢性肺心病的原因中占第一位的。

　　5、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　考慮原則上不應(yīng)該使用廣譜的，這樣會(huì)導(dǎo)致明顯的耐藥，在無培養(yǎng)結(jié)果前，還是根據(jù)感染環(huán)境及痰涂片革蘭染色選用抗生素為妥當(dāng)。

　　6、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　A.不正確。B.描述不恰當(dāng)，應(yīng)是心衰癥狀嚴(yán)重，則可迅速利尿。

　　對(duì)于慢性肺心病出現(xiàn)右心衰竭的患者，一般經(jīng)過氧療、控制呼吸道感染、改善呼吸功能、糾正低氧和解除二氧化碳潴留后，心力衰竭癥狀可減輕或消失，患者尿量增多，水腫消退，腫大的肝縮小、壓痛消失，不需常規(guī)使用利尿劑和強(qiáng)心劑。病情較重或上述治療無效者可酌情選用利尿劑和強(qiáng)心劑。重度而急需行利尿的患者可用呋塞米20mg，肌注或口服，使用過程中注意補(bǔ)充鉀鹽和其他電解質(zhì)。

　　在肺心肺患者中，利尿劑的使用過猛對(duì)慢性肺心病患者了有其不利的一面。

　　1、大量利尿劑后可以使痰液變粘稠，不易咳出

　　2、可導(dǎo)致低鉀、低鈉、低氯等電解質(zhì)紊亂

　　3、可使血液粘滯性進(jìn)一步升高。

　　因此在使用利尿劑時(shí)，原則是小劑量、聯(lián)合使用排鉀和保鉀利尿劑，療程宜短，間歇用藥。

　　7、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　選項(xiàng)A，引起雙下肢水腫的原因，除心源性水腫，尚有腎源性水腫等，所以單純依靠雙下肢水腫不能確定是否有右心功能不全。故選項(xiàng)A不正確。選項(xiàng)B，肝頸靜脈回流征陽性，提示存在右心衰竭引起的肝淤血，此體征出現(xiàn)的較肝大和皮下水腫早，為右心功能不全的早期可靠體征，所以選項(xiàng)B正確。選項(xiàng)C，除伴有左心衰竭的全心衰竭患者，單純右心功能不全引起心臟向右擴(kuò)大，所以選項(xiàng)C不正確。選項(xiàng)D，P2亢進(jìn)多見于二尖瓣狹窄引起的肺淤血等，也可見于伴有左向右分流的先天性心臟病。選項(xiàng)E，肝大，觸痛陽性，可見于右心衰竭體循環(huán)淤血，但也多見于急性肝炎和肝癌。所以E項(xiàng)不正確。故選B。

　　8、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　第二心音由主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉引起，因此包括兩個(gè)部分，即主動(dòng)脈瓣部分和肺動(dòng)脈瓣部分。一般情況下，青少年P(guān)2>A2，成人年P(guān)2=A2，老年人P2

　　9、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　肺心病的發(fā)病先決條件是肺血管是肺血管阻力增加所致的肺動(dòng)脈高壓，是右心負(fù)荷加重，引起右室肥厚、擴(kuò)大，導(dǎo)致肺心病。血黏度增加亦可可加重肺動(dòng)脈高壓長(zhǎng)期的低氧血癥和高碳酸血癥可直接使心肌功能受損，加重右心功能衰竭。但起到梗阻不是誘發(fā)肺心病的直接因素。

　　10、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　電解質(zhì)紊亂對(duì)肺動(dòng)脈壓的增高并無影響，余各項(xiàng)均為肺動(dòng)脈高壓的形成機(jī)制。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　肺心病在病情嚴(yán)重時(shí)，因呼吸衰竭而致二氧化碳潴留，出現(xiàn)精神癥狀，可診斷為肺性腦病。

　　2、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　肺心病患者呼吸中樞化學(xué)感受器對(duì)CO2反應(yīng)性差，呼吸的維持主要靠低O2血癥對(duì)頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體等外周化學(xué)感受器的驅(qū)動(dòng)作用。若吸入高濃度氧，PaO2迅速上升，使外周化學(xué)感受器失去低O2血癥的刺激，患者的呼吸變慢而淺，PaCO2隨之上升，嚴(yán)重時(shí)可陷入CO2麻醉狀態(tài)，所以不能用高濃度吸氧。這個(gè)患者就是由于高濃度吸氧后，通氣收到抑制而出現(xiàn)了二氧化碳麻醉。所以本題選E。

　　3、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　急性加重期治療原則：積極控制感染;通暢呼吸道，改善呼吸功能;糾正缺氧和二氧化碳潴留;控制呼吸和心力

　　4、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　頭痛、惡心、煩躁是肺心病引起的缺氧，二氧化碳潴留引起的肺性腦病。題干顯示患者有肺心病，而肺心病最常見的是COPD，缺氧引起肺小動(dòng)脈痙攣引起的，但是無高血壓，也就表示患者血壓是正常的，但是患者突然出血壓高，需要考慮急性缺氧引起血管收縮，血壓增高，結(jié)合患者的發(fā)病基礎(chǔ)和現(xiàn)在的癥狀，考慮缺氧，因此選C

　　5、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　考慮患者為肺心病，肺部感染導(dǎo)致右心衰加重。肺心病患者一般在積極控制感染、改善呼吸功能后心衰便能得到改善。

　　6、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　慢性肺心病的特點(diǎn)是肺動(dòng)脈高壓十

　　右室肥大，肺動(dòng)脈高壓的特征性臨床表現(xiàn)為P2亢進(jìn)，因此體檢時(shí)應(yīng)注意有無肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。心音強(qiáng)弱快慢不等為房顫的表現(xiàn)。心界向左下擴(kuò)大為左室肥大的表現(xiàn)右室肥大表現(xiàn)為心界向左擴(kuò)大心界向左右兩側(cè)擴(kuò)大為雙室肥大的表現(xiàn)。心尖區(qū)吹風(fēng)樣收縮期雜音為二尖瓣關(guān)閉不全的表現(xiàn)，肺心病右心室肥大造成的三閉表現(xiàn)為三尖瓣區(qū)收縮期雜音。

　　三、A3/A4

　　1、

　　<1>、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　反復(fù)咳嗽、咳痰30年提示慢性支氣管炎，下肢間歇水腫提示體循環(huán)淤血瘀血，是右心功能不全的表現(xiàn)，而患者有慢性支氣管炎的基礎(chǔ)，肺心病就是右心功能不全，所以選E。

　　<2>、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　考慮肺心病，做胸部的X線檢查。

　　<3>、

　　【正確答案】 D

　　<4>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　從癥狀及體征可以看出是典型COPD、慢性肺心病患者，輔助檢查有X線，在COPD患者如突然發(fā)現(xiàn)呼吸困難加重，一側(cè)肺呼吸音減低應(yīng)首先考慮并發(fā)氣胸，做胸部X線以明確。治療重在控制感染，若出現(xiàn)意識(shí)改變考慮肺性腦病。

　　2、

　　<1>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　肺心病心功能代償期不會(huì)有奔馬律，會(huì)有劍突下心臟收縮期搏動(dòng)。

　　<2>、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　利尿劑應(yīng)用后出現(xiàn)低鉀、低氯性堿中毒，使痰液粘稠不易排痰和血液濃縮。

　　<3>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　患者有呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒，應(yīng)減少呼吸機(jī)潮氣量。

　　3、

　　<1>、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　干中給出肺部癥狀和體征，且有右心衰表現(xiàn)，首先考慮肺心病。故選E。

　　<2>、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　心電圖僅反映心臟的電活動(dòng)，彩超對(duì)心臟結(jié)構(gòu)、大小、室壁活動(dòng)反映較好，但僅是對(duì)心臟功能的檢測(cè)。動(dòng)脈血?dú)猱惓１硎居泻粑�衰竭。通�?灌注ECT應(yīng)用于肺動(dòng)脈高壓的檢測(cè)。故選E。

　　四、B

　　1、

　　<1>、

　　【正確答案】 A

　　<2>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　一個(gè)是功能因素(在缺氧的狀態(tài)下血管收縮，這是可逆的)，一個(gè)是解剖因素(血管床的重建等等，這是不可逆的)。

　　2、

　　<1>、

　　【正確答案】 C

　　<2>、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　肺心病發(fā)生心力衰竭的患者首先應(yīng)該控制感染。對(duì)慢性肺心病出現(xiàn)右心功能衰竭的患者，一般經(jīng)過氧療、控制呼吸道感染、改善呼吸功能、糾正低氧和解除二氧化碳潴留后，心力衰竭癥狀可減輕或消失，患者尿量增多，水腫消退，腫大的肝縮小、壓痛消失，不需常規(guī)使用利尿劑和強(qiáng)心劑。病情較重者或上述治療無效者可酌情選用利尿劑和強(qiáng)心劑。

　　3、

　　<1>、

　　【正確答案】 A

　　<2>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　�、俜窝�管阻力增加導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓。肺心病肺動(dòng)脈高壓形成的解剖學(xué)因

　　素是指肺血管解剖結(jié)構(gòu)的變化，造成肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)障礙，導(dǎo)致的肺動(dòng)脈壓力增高。慢性缺氧所致的肺血管重建，由于有肺血管的結(jié)構(gòu)改變，稱為肺動(dòng)脈高壓形成的解剖學(xué)因素。②肺心病肺動(dòng)脈高壓形成的功能因素是指缺氧、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒所致的肺血管收縮和痙攣，其中缺氧是最重要的因素，稱為缺氧性肺血管收縮反應(yīng)。③支氣管肺感染和阻塞為阻塞性肺炎的病理改變。血液黏稠度增加是引起肺動(dòng)脈高壓的血流動(dòng)力學(xué)因素，它既不屬于功能性因素，也不屬于解剖學(xué)因素。氣道炎癥為支氣管哮喘的本質(zhì)。