參考答案

　　1. B　解題思路：呼吸困難是左心功能不全時(shí)較早出現(xiàn)和最常見的癥狀，為肺瘀血和肺順應(yīng)性降低而致肺活量減少的結(jié)果。呼吸困難最初僅發(fā)生在重體力勞動(dòng)時(shí)，休息后可自行緩解，稱為"勞力性呼吸困難"，系體力活動(dòng)使靜脈回流增加，肺淤血加重的結(jié)果，隨著病情進(jìn)展，呼吸困難可出現(xiàn)在較輕的體力活動(dòng)時(shí)，勞動(dòng)力逐漸下降，有的則表現(xiàn)為陣發(fā)性夜間呼吸困難。左心功能不全嚴(yán)重時(shí)患者即使平臥休息時(shí)也感呼吸困難，被迫采取半臥位或坐位稱為端坐呼吸。低心排出量所致的倦怠、乏力、尿少等和嚴(yán)重時(shí)由于腦缺氧出現(xiàn)的嗜睡、煩躁甚至精神錯(cuò)亂等精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均非本病最早出現(xiàn)的癥狀。

　　2. C　解題思路：二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖表現(xiàn)是：①PR間期進(jìn)行性延長(zhǎng)，直至一個(gè)P波受阻不能下傳心室;②相鄰RR間期進(jìn)行性縮短，直至一個(gè)P波不能下傳心室;③包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍。最常見的房室傳導(dǎo)比率為3：2或5：4。

　　3. B　解題思路：根據(jù)國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，高血壓的分級(jí)：1級(jí)血壓為140～159/90～99mmHg;2級(jí)血壓為160～179/100～109mmHg;3級(jí)血壓≥180/110mmHg。本題血壓150/95mmHg屬于1級(jí)高血壓。又根據(jù)高血壓病者有無心血管疾病的危險(xiǎn)因素與靶器官損害情況，將其分為低、中、高、極高危4個(gè)組。其中合并糖尿病者，不論血壓在何水平，有無其他心血管疾病危險(xiǎn)因素均屬于高危組。

　　4. A　解題思路：心臟驟停一旦確診，應(yīng)立刻進(jìn)行下列兩項(xiàng)處理，首先立即嘗試捶擊復(fù)律;其次是清理患者呼吸道，保持氣道通暢。

　　5. A　解題思路：冠心病心絞痛與心肌梗死時(shí)胸痛的部位、性質(zhì)、放射部位和是否伴發(fā)惡心等都是相同的，無法鑒別。但冠心病心絞痛的胸痛持續(xù)時(shí)間短，1～5分鐘或15分鐘以內(nèi)，含服硝酸甘油的療效顯著;而心肌梗死時(shí)胸痛的持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，數(shù)小時(shí)或1～2天，含服硝酸甘油的療效差，此為主要的鑒別點(diǎn)。

　　6. E　解題思路：二尖瓣狹窄時(shí)較常見的癥狀是勞力性呼吸困難、咯血、咳嗽、咳痰，聲嘶較少見(擴(kuò)大的左房和肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng)所致)，心絞痛則不可見。

　　7. C　解題思路：高血壓危象與高血壓腦病都屬于高血壓危重急癥，它們的共同點(diǎn)是血壓急驟升高，尤其舒張壓≥130mmHg，患者頭痛、頭暈加重，甚至眩暈、惡心、嘔吐、煩躁。兩者主要區(qū)別在于高血壓腦病伴有急性腦血液循環(huán)障礙，引起腦水腫和顱壓增高的臨床征象，如視乳頭水腫，嚴(yán)重者可發(fā)生抽搐、昏迷。

　　8. E

　　9. B　解題思路：生理性雜音多位于心尖部或肺動(dòng)脈瓣區(qū)，雜音柔和、局限，震顫與雜音響度一致。故功能性雜音相不伴有震顫。

　　10. A　解題思路：肥厚型心肌病是以心肌非對(duì)稱性肥厚、心室腔變小、舒張期順應(yīng)性下降為基本特點(diǎn)的一種心肌病。左心室形態(tài)學(xué)以不均等的心室間隔肥厚為特征，超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)本病的診斷有重要意義。它顯示舒張期室間隔厚度與左室后壁厚度之比≥1.3即可確診。本病在臨床上可表現(xiàn)有心絞痛癥狀，聽診在胸骨左緣3～4肋間聞及噴射性收縮期雜音，心電圖可見有窄、長(zhǎng)的Q波，心臟舒張功能障礙。但這些表現(xiàn)均為非特異性，不能作為確診依據(jù)。

　　11. C　解題思路：控制穩(wěn)定型心絞痛應(yīng)用β受體阻滯劑(心得安)加上硝酸酯類(消心痛)為好。治療變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑(心痛定)等為好。

　　12. E　解題思路：心肌梗死心電圖的特征性改變是在面向透壁心肌梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)病理性Q波，而心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖上可有ST段抬高(如變異型心絞痛)，或ST段壓低或T波改變，但不會(huì)出現(xiàn)異常Q波。

　　13. C　解題思路：暈厥為主動(dòng)脈瓣狹窄的首發(fā)癥狀，通常在體力活動(dòng)中或其后立即發(fā)作，由急性腦缺血所致。

　　14. B　解題思路：主動(dòng)脈縮窄多數(shù)為先天性，臨床表現(xiàn)為上臂壓升高，而下肢血壓不高或降低，在胸骨肩胛區(qū)、胸骨旁、腋部有側(cè)支循環(huán)的動(dòng)脈搏動(dòng)和雜音，腹部聽診有血管雜音。

　　15. B　解題思路：急救的原則是積極地?fù)尵壬�命，在處理�?fù)雜傷情的時(shí)候，要優(yōu)先解決危及生命和其他的緊急問題，如心搏驟停、窒息、大出血等。因而本病例要首先清理呼吸道，保持呼吸道的通暢。

　　16. B　解題思路：常見的繼發(fā)性高血壓有：腎實(shí)質(zhì)性高血壓、腎血管性高血壓、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥、妊娠高血壓、主動(dòng)脈縮窄等，其中腎血管性高血壓常見，嗜鉻細(xì)胞瘤少見，原發(fā)性醛固酮增多癥經(jīng)手術(shù)治療效果佳，很少發(fā)展為重度或惡性高血壓。繼發(fā)性高血壓發(fā)病年齡小，故40歲以下的高血壓者應(yīng)著重考慮繼發(fā)性高血壓的可能。

　　17. D

　　18. A　解題思路：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉雜音最響是在胸骨左緣第2、3肋間;室間隔缺損雜音最響是在胸骨左緣第3、4肋間，但高位室間隔缺損亦可在胸骨左緣第2、3肋間。二者雜音傳導(dǎo)方向均向心尖，且靠雜音的部位和傳導(dǎo)方向，鑒別意義均無雜音性質(zhì)大。二者雜音的性質(zhì)不同：①動(dòng)脈導(dǎo)管未閉雜音是連續(xù)性雜音，收縮期、舒張期均有;②室間隔缺損雜音僅為收縮期雜音。

　　19. A 20. C

　　21. D　解題思路：感染性心內(nèi)膜炎多見于青年，心臟各瓣膜均可累及，以二尖瓣及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全最常見。該病癥可引起顱底細(xì)菌性動(dòng)脈瘤及彌漫性腦膜腦炎，血培養(yǎng)陰性不能排除本病，故選項(xiàng)A、B、C、E均不是本題的。D是正確的選擇，因?yàn)楸静〕Ｒ娫�有的病理性雜音強(qiáng)度增加二級(jí)以上或雜音的性質(zhì)發(fā)生變化，其原因?yàn)橘樕�物破裂或腱索、瓣膜破裂所致�?/P>

　　22. A　解題思路：心包本身不產(chǎn)生電動(dòng)力，急性心包炎時(shí)心電圖改變主要由心外膜下心肌受累而引起，所以除aVR導(dǎo)聯(lián)外的常規(guī)導(dǎo)聯(lián)皆出現(xiàn)ST段抬高，呈弓背向下。其余四種心電圖改變均不見于急性心包炎。

　　23. D　解題思路：左心室后負(fù)荷即主動(dòng)脈壓。造成主動(dòng)脈壓升高的因素就是引起左心室負(fù)荷增加的因素即主動(dòng)脈瓣狹窄。

　　24. C 25 C

　　26. A　解題思路：創(chuàng)傷急救中的ABE原則非常重要。它們分別是：A代表保持呼吸道通暢;B代表呼吸系統(tǒng)的支持;C代表循環(huán)系統(tǒng)的支持。

　　27. D　解題思路：乳頭肌功能失調(diào)或斷裂發(fā)生率較高。二尖瓣乳頭肌因缺血壞死等使收縮功能發(fā)生障礙，造成不同程度的二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全。斷裂常發(fā)生在二尖瓣后乳頭肌，心力衰竭明顯可在數(shù)日內(nèi)死亡。心臟破裂常在起病1周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，造成心包積血，引起急性心包填塞而猝死。偶為心室間隔破裂造成穿孔，可引起心力衰竭和休克而在數(shù)日內(nèi)死亡。心室壁瘤主要見于左心室，可以發(fā)生在心肌梗塞的急性期，但更常發(fā)生在愈合期。心肌梗塞后綜合征于心肌梗塞后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎。其發(fā)生率約為10%。在急性心肌梗塞早期即可同時(shí)伴發(fā)肺梗塞。

　　28. A　解題思路：當(dāng)不熟悉除顫?rùn)C(jī)除顫電流方式時(shí)，建議成人直流電體外除顫首次電擊能量為200J。

　　29. E　解題思路：年輕人上呼吸道感染2周后，感心悸、氣短、乏力，應(yīng)考慮病毒性心肌炎。心電圖示PR間期>0.20秒，應(yīng)診斷為一度房室傳導(dǎo)阻滯。

　　30. B　解題思路：休克是機(jī)體有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過程，它是一個(gè)有多種病因引起的綜合征。氧供給不足和需求增加是休克的本質(zhì)，產(chǎn)生炎癥介質(zhì)是休克的特征。判斷休克的指標(biāo)有多種，有癥狀、體征及各種監(jiān)測(cè)指標(biāo)等。CVP正常值為5～10mmHO，CVP<5mmHO表示血容量不足;高于15mmHO時(shí)，提示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增高;若CVP超過20mmHO時(shí)，則表示充血性心力衰竭。通常認(rèn)為收縮壓<90mmHg、脈壓<20mmHg是休克存在的表現(xiàn);脈率/收縮壓(mmHg)計(jì)算休克指數(shù)，幫助判斷休克的有無及輕重，休克指數(shù)為0.5多表示元休克;1.0～1.5有休克;<2.0為休克嚴(yán)重;脈搏增快、口渴不是休克的客觀指標(biāo)。

　　31 E　解題思路：亞急性感染性心內(nèi)膜炎不同于其他感染性疾病，致病微生物在贅生物內(nèi)有極高濃度，且處于低代謝活性狀態(tài)，從而躲避了機(jī)體防御系統(tǒng)對(duì)其的殺傷，所以應(yīng)早期治療，應(yīng)用殺菌抗生素，采用靜脈給藥方式，療程要長(zhǎng)，約6～8周，所以題中所列前四項(xiàng)均是亞急性感染性心內(nèi)膜炎應(yīng)用抗生素的原則，開始是經(jīng)驗(yàn)用抗生素，不必等分離出病原微生物才開始治療。

　　32. B　解題思路：高血壓病病理改變以心、腦、腎最為重要。隨著病程進(jìn)展，出現(xiàn)心、腦、腎受損的表現(xiàn)。其中在我國(guó)是腦卒中為最常見的并發(fā)癥。年發(fā)病率約為120～180/10萬，為心肌梗塞的5倍左右，因此最常見的死亡原因是腦血管意外。心肌梗塞，腎功能衰竭，心功能不全和心律失常亦為高血壓病的死亡原因，但不是最常見。

　　33. C　解題思路：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄血流動(dòng)力學(xué)障礙的結(jié)果是左心房擴(kuò)大，右心室肥厚擴(kuò)大，左房壓升高，故最常發(fā)生的是房性心律失常，尤以房顫最常見。

　　34. B　解題思路：心跳驟停時(shí)最常見的心律失常是室顫和室速，而終止室顫和室速最有效的方法就是電除顫。及時(shí)的CPR雖可以維持腦和心臟功能，可以延長(zhǎng)室顫持續(xù)時(shí)間，但不能轉(zhuǎn)為正常心律。研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于室顫病人，電除顫每延遲1分鐘，復(fù)蘇成功率下降7%～10%。因此早期除顫是提高復(fù)蘇成功率的關(guān)鍵。

　　35. A　解題思路：?jiǎn)岱?～5mg靜注不僅可以使患者鎮(zhèn)靜，減少躁動(dòng)帶來的額外的心臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)也具有小血管舒張功能而減輕心臟的負(fù)荷。

　　36. C　解題思路：年輕婦女，因受寒引起肢體尤其是上肢出現(xiàn)發(fā)作性皮膚蒼白，繼之變?yōu)榍嘧希�后又轉(zhuǎn)為潮紅，并伴麻木感，肢體動(dòng)脈搏動(dòng)正常，保暖后逐漸恢復(fù)正常不留任何痕跡，符合雷諾綜合征。

　　37. E　解題思路：房間隔缺損、室間隔缺損和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉在正常情況下均不發(fā)紺，但當(dāng)合并嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓致右向左分流時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺，由于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉為降主動(dòng)脈與肺總動(dòng)脈之間分流，在右向左分流時(shí)，肺動(dòng)脈血流流入左頭臂干遠(yuǎn)心端之主動(dòng)脈，造成患者上半身無發(fā)紺，下半身發(fā)紺之差異性發(fā)紺表現(xiàn)，故應(yīng)選"E"才正確。

　　38 D　解題思路：二尖瓣狹窄伴主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全是風(fēng)心病的常見組合形式，由于二尖瓣狹窄致心排血量減少，使左室擴(kuò)大延緩和周圍血管征缺如，心尖部第一心音可不亢進(jìn)，約2/3患嚴(yán)重二尖瓣狹窄的病人伴有不同程度的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。

　　39. C　解題思路：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉特點(diǎn)：左房、左室大;胸骨左緣第2肋間粗糙響亮的連續(xù)性機(jī)器樣雜音;X胸片左心大，主動(dòng)脈弓增大。

　　40. D　解題思路：小兒陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速用刺激迷走神經(jīng)的方法，如冰水毛巾敷面部、咽反射等方法終止。陣發(fā)性室速需用藥物終止。

　　41. A　解題思路：二尖瓣狹窄并發(fā)急性肺水腫的表現(xiàn)是：患者突然出現(xiàn)呼吸困難和發(fā)紺，不能平臥，咳粉紅色泡沫痰，雙肺滿布濕音。

　　42. B

　　43. C　解題思路：因心臟驟停后A、B、C、D、E均會(huì)出現(xiàn)，但只有頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈等大動(dòng)脈搏動(dòng)消失可直接反應(yīng)心臟是否能有效收縮(即是否停跳)。

　　44. C 45. B

　　46. C　解題思路：患者突發(fā)呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰為急性左心衰表現(xiàn)，現(xiàn)血壓高，可加重心臟后負(fù)荷，從而加重心衰，故首選擴(kuò)血管、降壓治療。最佳治療藥物為硝普鈉。

　　47. E

　　48. B　解題思路：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的臨床特點(diǎn)為：起病及終止均突然;發(fā)作時(shí)心室率可達(dá)150～250次/分;心室節(jié)律絕對(duì)規(guī)則;心電圖表現(xiàn)為QRS波形態(tài)可完全正常，亦可因伴有室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯而顯示QRS波形態(tài)異常;P波在部分病例中見到，但常為逆行P波。

　　49. B　解題思路：安體舒通(醛固酮拮抗劑)作為保鉀利尿劑在治療心力衰竭中已應(yīng)用多年，近年來大樣本臨床研究證明小劑量安體舒通通過抑制醛固酮對(duì)抑制心血管重構(gòu)、改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后有很好的作用。

　　50. C　解題思路：左心室前負(fù)荷即左心室收縮前容量。二尖瓣關(guān)閉不全會(huì)導(dǎo)致左心室容量增加。即左心室前負(fù)荷增加，最終可導(dǎo)致左心衰竭。