41.★★★此時(shí)對(duì)診斷最有幫助的檢查是

　　A.血膽堿酯酶活力

　　B.血?dú)夥治?/P>

　　C.血糖測(cè)定

　　D.血COHb測(cè)定

　　E.顱腦CT

　　本題正確答案：D

　　題解：血液中碳氧血紅蛋白(COHb)測(cè)定陽性對(duì)明確診斷有幫助。COHb測(cè)定越早越有診斷價(jià)值，因?yàn)槊撾x中毒現(xiàn)場數(shù)小時(shí)后COHb即逐漸消失。對(duì)吸入CO病史不確切，已發(fā)生昏迷的病人，應(yīng)注意與急性腦血管病、糖尿病酮癥酸中毒或安眠藥等其他急性中毒所致昏迷相區(qū)別。

　　女，2歲，勞力性心悸氣促1年，昨晚2時(shí)突起呼吸困難，不能平臥，咳吐大量粉紅色泡沫痰。查體：唇發(fā)紺，心尖區(qū)觸及舒張期震顫，心尖區(qū)聞舒張期隆隆樣雜音，第一心音增強(qiáng)，肺部布滿大量哮鳴音及濕性音。(42~43共用題干)

　　42.★該病人的診斷為

　　A.二尖瓣狹窄急性左室功能衰竭

　　B.二尖瓣狹窄肺部感染

　　C.二尖瓣關(guān)閉不全伴心力衰竭

　　D.二尖瓣脫垂伴心力衰竭

　　E.二尖瓣狹窄急性肺水腫

　　本題正確答案：E

　　題解：患者有大量粉紅色泡沫痰，肺部布滿大量哮鳴音及濕性羅音，提示有急性肺水腫發(fā)作;唇紺，心尖區(qū)聞舒張期隆隆樣雜音，觸及舒張期震顫，提示存在二尖瓣狹窄。

　　43.★該患者咳出大量粉紅色泡沫痰的原因是

　　A.左心室衰竭

　　B.右心室衰竭

　　C.左心房衰竭

　　D.右心房衰竭

　　E.全心衰竭

　　本題正確答案：C

　　題解：二尖瓣狹窄引起的是一種較為特殊的心衰：左心房壓力升高、功能衰竭，導(dǎo)致急性肺水腫;而左心室收縮功能無明顯減退。

　　男性，41歲，患肝硬化5年。5天來畏寒發(fā)熱，體溫38℃左右，全腹痛，腹部明顯膨隆，尿量550ml/日。(44~49共用題干)

　　44.★★★住院后經(jīng)檢查有以下體征，其中哪項(xiàng)對(duì)診斷最有幫助

　　A.蜘蛛痣及肝掌

　　B.腹壁靜脈曲張

　　C.脾腫大

　　D.全腹壓痛及反跳痛

　　E.腹部移動(dòng)性濁音陽性

　　本題正確答案：D

　　題解：肝硬化患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹水量在短期內(nèi)增加，應(yīng)高度懷疑并發(fā)自發(fā)性腹膜炎，此時(shí)應(yīng)腹膜刺激征的出現(xiàn)對(duì)診斷幫助最大�？筛勾┏槿「顾�送檢以明確診斷

　　45.★★★上述病例，最可能的診斷是

　　A.肝腎綜合征

　　B.并發(fā)結(jié)核性腹膜炎

　　C.自發(fā)性腹膜炎

　　D.Budd-Chi Ari綜合征

　　E.肝癌

　　本題正確答案：C

　　題解：肝硬化患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹水量在短期內(nèi)增加，有腹膜刺激征，考慮并發(fā)自發(fā)性腹膜炎。

　　46.★★★盡快治療，應(yīng)先做何種檢查

　　A.肝、腎功能

　　B.血常規(guī)及血培養(yǎng)

　　C.腹水培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)

　　D.腹水常規(guī)及涂片染色

　　E.腹部B超

　　本題正確答案：D

　　題解：行腹水常規(guī)檢查以明確是否有腹水感染，腹水濃縮涂片染色可快速確定致病菌以指導(dǎo)抗生素治療。腹水培養(yǎng)加藥敏敏感性、特異性強(qiáng)，但結(jié)果報(bào)告時(shí)間較長。

　　47.★★★為進(jìn)一步治療，下列何種措施最為重要

　　A.嚴(yán)格控制水、鈉攝入

　　B.應(yīng)用有效抗生素

　　C.聯(lián)合應(yīng)用利尿或加大利尿劑用量

　　D.抽腹水

　　E.輸血漿或白蛋白

　　本題正確答案：B

　　題解：應(yīng)盡快針對(duì)特定致病菌進(jìn)行有效抗生素治療。

　　48.★住院期間，查到全血細(xì)胞減少主要原因?yàn)?/P>

　　A.脾功能亢進(jìn)，血細(xì)胞破壞增加

　　B.胃腸道淤血致營養(yǎng)吸收障礙

　　C.血容量增加，血液稀釋

　　D.細(xì)菌感染，毒素作用

　　E.消化道出血及皮膚黏膜出血

　　本題正確答案： A

　　題解：失代償期肝硬化患者全血細(xì)胞減少的主要原因?yàn)槠⒐δ芸哼M(jìn)，導(dǎo)致血細(xì)胞破壞增加。

　　49.★★★若該患者于住院期間出現(xiàn)肝腎綜合征，下列哪項(xiàng)不是其特征性改變

　　A.少尿或無尿

　　B.尿鈉低

　　C.氮質(zhì)血癥

　　D.稀釋性低血鈉

　　E.尿檢查有大量管型

　　本題正確答案：E

　　題解：肝硬化失代償期，尤其是合并頑固性腹水，且未獲得恰當(dāng)治療時(shí)，血容量減少，腎供血不足，可出現(xiàn)肝腎綜合征。表現(xiàn)為少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥與低尿鈉，腎無器質(zhì)性病變，故又稱功能性腎衰竭。

　　男性，13歲，半月來全身浮腫，乏力。尿蛋白(++++)，定量4.0g/4h，鏡檢偶見沉渣紅細(xì)胞和透明管型。血壓1/80mmHg，血漿白蛋白9g/L，BUN 5mmol/L，Scr 98μmol/L，膽固醇、甘油三酯升高。(50~53共用題干)

　　50.★★★該例臨床診斷是

　　A.急性腎炎綜合征

　　B.急進(jìn)性腎炎綜合征

　　C.慢性腎炎綜合征

　　D.腎病綜合征

　　E.腎病綜合征并發(fā)急性腎炎綜合征

　　本題正確答案：D

　　題解：腎病綜合征臨床具有以下四個(gè)特點(diǎn)：①大量尿蛋白(超過3.5g/4h);②低蛋白血癥(血漿白蛋白低于30gL);③水腫;④高脂血癥即高膽固醇和(或)高甘油三脂血癥。其中①、②兩項(xiàng)為診斷必備條件，具備此兩項(xiàng)及③、④中的一項(xiàng)或二項(xiàng)，腎病綜合征診斷即可成立。

　　51.★★★該例最可能的病因是

　　A.急性腎炎

　　B.狼瘡性腎炎

　　C.慢性腎炎

　　D.急進(jìn)性腎炎

　　E.原發(fā)性腎病綜合征

　　本題正確答案：E

　　題解：患者需進(jìn)一步排除繼發(fā)性腎病綜合征，原發(fā)性與繼發(fā)性腎病綜合征鑒別，主要有：(1)系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎：多見于青中年女性，約85%以上先有發(fā)熱、紅斑狼瘡皮疹、關(guān)節(jié)炎等多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，血中找到狼瘡細(xì)胞，抗雙鏈DN A抗體、抗Sm抗體陽性可助鑒別。(2)過敏性紫癜腎炎：有皮疹、關(guān)節(jié)痛、腹痛等表現(xiàn)且具一定的特點(diǎn)，腎受累一般在紫癜發(fā)生之后。上述均有助于區(qū)別。(3)糖尿病腎�。河休^長病程的糖尿病史，通常無血尿，出現(xiàn)腎病綜合征后較快發(fā)生腎功能不全，血糖測(cè)定及糖尿病視網(wǎng)膜病變均有助于鑒別。

　　52.★★★該例最可能的病理診斷應(yīng)是

　　A.微小病變腎病

　　B.惡性Ig A腎病

　　C.系膜毛細(xì)血管性腎炎

　　D.重度系膜增生性腎炎

　　E.新月體型腎炎

　　本題正確答案： A

　　題解：微小病變型腎病綜合征多見于幼年，占幼年腎病綜合征的63%～93%，發(fā)病高峰在2～8歲。尿蛋白可多達(dá)每日數(shù)十克，且多為選擇性蛋白尿。本病以自行緩解和反復(fù)發(fā)作為特點(diǎn)。應(yīng)用皮質(zhì)激素療效好。

　　53.★★★該例用強(qiáng)的松50mg/d治療，尿蛋白轉(zhuǎn)陰。當(dāng)藥減至mg，尿蛋白增至2g/d， Alb 9g/L。此時(shí)應(yīng)用的治療方案是

　　A.強(qiáng)的松加量

　　B.強(qiáng)的松加細(xì)胞毒藥物

　　C.環(huán)孢菌素 A

　　D.甲基強(qiáng)的松龍沖擊

　　E.瘤可寧

　　本題正確答案：B

　　題解：患者激素減藥到一定程度后復(fù)發(fā)，為“激素依賴型”，此時(shí)可加用細(xì)胞毒藥物。細(xì)胞毒藥物在激素治療效果欠佳時(shí)加用，用以減少激素維持量、撤藥及停藥后維持，從而減輕激素不良反應(yīng)和避免復(fù)發(fā)。常用制劑有環(huán)磷酰胺等。

　　60歲，突發(fā)心前區(qū)疼痛4小時(shí)，心電圖示急性前壁心肌梗死，既往無高血壓史、癲癇史和出血性疾病史。入院時(shí)心率80次/分，律齊，血壓/12kP A(150/90mmHg)，入院后2小時(shí)突然出現(xiàn)短暫意識(shí)喪失，抽搐，聽不到心音。(54~55共用題干)

　　54.★最可能的心電圖表現(xiàn)是

　　A.竇房傳導(dǎo)阻滯

　　B.房室傳導(dǎo)阻滯

　　C.心房顫動(dòng)

　　D.心室顫動(dòng)

　　E.室性心動(dòng)過速

　　本題正確答案：D

　　題解：短暫意識(shí)喪失，抽搐，聽不到心音均提示患者發(fā)生心室顫動(dòng)。其他幾種心律失常不會(huì)有聽不到心音的情況。

　　55.★如果并發(fā)乳頭肌斷裂，出現(xiàn)的可能性最大的體征是

　　A.心包摩擦音

　　B.心尖區(qū)出現(xiàn)舒張期奔馬律

　　C.室性心律失常

　　D.心尖區(qū)出現(xiàn)舒張期隆隆樣雜音

　　E.心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和響亮的收縮期雜音

　　本題正確答案：E

　　題解：急性心肌梗死并發(fā)乳頭肌斷裂，可造成二尖瓣脫垂和關(guān)閉不全，心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和響亮的收縮期雜音。

　　男性，60歲，反復(fù)咳嗽、咳痰年，近7-8年出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，1周來病情加重。咳吐膿痰。體檢：心率130次/分，三尖瓣區(qū)可聞收縮期吹風(fēng)樣雜音;雙肺肺氣腫征，有干、濕性音;肝于肋下3cm觸及。質(zhì)軟有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性;雙下肢水腫。心電圖：RV1十SV5=1.3mV。胸片示右下肺動(dòng)脈干橫徑為18mm。(56~58共用題干)

　　56.★★★該病人診斷應(yīng)考慮為下列哪項(xiàng)

　　A.慢性支氣管炎，肺氣腫，肺部感染

　　B.慢性肺心病呼吸衰竭

　　C.慢性肺心病緩解期

　　D.慢性肺心病急性加重期

　　E.慢性肺心病并冠心病

　　本題正確答案：D

　　題解：患者有長期慢支、肺氣腫病史，近來出現(xiàn)急性呼吸道感染和右心衰竭的癥狀、體征。心電圖RV1十SV5>1.05mV，胸片右下肺動(dòng)脈干橫徑>15mm，均提示有肺源性心臟病，為急性加重期。

　　57.★為治療更有力，還應(yīng)首先進(jìn)行下列哪項(xiàng)檢查

　　A.痰培養(yǎng)十藥敏

　　B.心功能測(cè)定

　　C.肺部B超

　　D.肺功能

　　E.肺部CT

　　本題正確答案： A

　　題解：在慢性肺心病急性加重期，積極控制感染是最重要的環(huán)節(jié)，宜行痰培養(yǎng)十藥敏尋找感染菌和敏感抗生素。

　　58.★該病人治療宜首選下列哪項(xiàng)

　　A.洋地黃強(qiáng)心

　　B.氨茶堿解痙

　　C.安體舒通利尿

　　D.必嗽平祛痰

　　E.廣譜抗生素抗感染

　　本題正確答案：E

　　題解：在慢性肺心病急性加重期，積極控制感染是最重要的環(huán)節(jié)，宜行痰培養(yǎng)十藥敏尋找感染菌和敏感抗生素。

　　老年男性。反復(fù)咳嗽咳痰4～5年，近2個(gè)月來病情加重，痰量多，青霉素氨基糖甙類抗生素治療效果欠佳。查體：背部雙下肺野可聞濕音，血WBC 7.6×109/L，N 76% (59~61共用題干)

　　59.★該病人診斷應(yīng)為

　　A.慢性支氣管炎慢性遷延期

　　B.慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫

　　C.慢性支氣管炎，急性發(fā)作期

　　D.支氣管肺癌并感染

　　E.肺膿腫

　　本題正確答案： A

　　題解：慢性支氣管炎臨床分期：①急性發(fā)作期：急性感染發(fā)作在1周內(nèi);②慢性遷延期;癥狀遷延1個(gè)月以上;③臨床緩解期：癥狀輕微或基本消失，保持2個(gè)月以上。

　　60.★★★指導(dǎo)治療，下列哪項(xiàng)檢查最有意義

　　A.胸部X線檢查

　　B.胸部CT

　　C.痰培養(yǎng)+藥敏

　　D.纖維支氣管鏡

　　E.血培養(yǎng)

　　本題正確答案：C

　　題解：患者突出的問題是感染癥狀未能控制。