洋地黃

　　是臨床最常用的強心藥物具有正性肌力和減慢心率作用，在增加心肌收縮力的同時，不增加心肌耗氧量。

　　藥理

　　a.正性肌力作用→

　　適應癥：心室擴大的慢性充血性心衰，尤其對伴有心房顫動和心室率增快的心力衰竭，對心房顫動、心房撲動和室上性心動過速均有效。

　　b.電生理作用：

　　一般劑量，抑制傳導→減慢心室率;

　　大劑量，自律性升高→各種快速性心律失常。

　　特點：可快可慢。

　　六月的天氣，小孩的臉

　　減慢房室傳導---減慢心室率

　　洋地黃的適應癥

　　最適于心衰伴快速房撲房顫。

　　一箭雙雕

　　洋地黃劑型及使用

　　口服：地高辛，維持量法，0.25mg，1次/日。

　　靜脈：毛花苷C(西地蘭)為注射制劑，每次0.2～0.4mg，稀釋后靜脈注射。適用于急性心衰或慢性心衰加重時。

　　洋地黃中毒原因

　　①藥物的治療劑量和中毒劑量接近;

　�、诘脱�鉀;

　�、勰I功能不全、嚴重缺氧;

　�、芗毙孕募」Ｋ�、急性心肌炎引起的心肌損害;

　�、菽昀�。

　　洋地黃中毒表現(xiàn)

　　1.心律失常：快速心律失常;緩慢心律失常;快速心律失常伴緩慢心律失常。

　　可快，可慢，可快伴慢

　　可快——最多見：室早

　　可慢——房室傳導阻滯

　　可快伴慢——快速心律失常伴緩慢心律失常。(最特異性表現(xiàn))。如：快速房性心律失常伴傳導阻滯。

　　2.胃腸道：食欲不振最早出現(xiàn)，繼以惡心、嘔吐。

　　3.中樞神經：黃、綠視，頭痛、憂郁、無力、視力模糊。

　　洋地黃禁忌

　　1.洋地黃中毒時禁用。

　　2.嚴重房室傳導阻滯。

　　3.肥厚型心肌病。

　　4.急性心肌梗死，尤其在最初24小時內。

　　嚴重房室傳導阻滯

　　二度或高度房室傳導阻滯

　　β受體阻滯劑

　　1.應用機制　對抗交感神經，從而降低病人死亡率、住院率，提高其運動耐量。

　　降低交感——降低心率，降低心肌收縮力。

　　2.常用藥物　卡維地洛、美托洛爾等。

　　3.使用注意事項：

　　(1)負性肌力作用，應十分慎重。應用于輕、中度心力衰竭的治療。

　　(2)支氣管痙攣性疾病、心動過緩、Ⅱ度以上包括Ⅱ度的房室傳導阻滯的病人，嚴重心衰或心衰加重期禁用。

　　護理問題

　　1.氣體交換受損　與左心衰竭致肺循環(huán)淤血有關。

　　2.體液過多　與右心衰竭致體循環(huán)淤血有關。

　　3.活動無耐力　與心排出量下降有關。

　　4.潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒。

　　護理措施

　　1.休息與活動總體原則

　　(1)根據(jù)心功能分級決定活動量。

　　(2)動靜結合，循序漸進增加活動量。監(jiān)測活動中有無呼吸困難、胸痛、心悸、疲勞等癥狀，如有不適應停止活動，并以此作為限制最大活動量的指征。

　　心功能I級：不限制一般活動，避免劇烈運動和重體力勞動。

　　心功能Ⅱ級：可適當從事輕體力工作和家務勞動，強調下午多休息。

　　心功能Ⅲ級：嚴格限制一般的體力活動。

　　心功能IV級：絕對臥床休息�？稍诖采献鲋�體被動或主動運動和翻身，逐步過渡到坐床邊或下床活動。當病情好轉后，鼓勵病人盡早作適量的活動，防止長期臥床導致靜脈血栓形成、肺栓塞、便秘、褥瘡的發(fā)生。

　　心衰病人的休息與活動小結

　　臨床要點 護理要點

　　心功能I級 一般活動無限制 一般活動不限制

　　心功能Ⅱ級 一般活動出現(xiàn)癥狀 適當輕體力活動，多休息

　　心功能Ⅲ級 小于一般活動出現(xiàn)癥狀 嚴格限制一般體力活動，盡量生活自理

　　心功能IV級 靜息下就有癥狀 臥床休息，床上輕度活動，防止褥瘡、血栓

　　2.病情觀察

　　(1)觀察水腫情況，每日測量體重，準確記錄出入量。

　　(2)監(jiān)測病人呼吸困難的程度、發(fā)紺情況、肺啰音的變化以及血氣分析和血氧飽和度等變化，給氧方式，一般為2～4L/min，肺心病心衰病人應為1～2L/min持續(xù)吸氧。

　　(3)密切觀察體溫、咳嗽、咳痰、呼吸音等的變化，預防和及時發(fā)現(xiàn)肺部感染。

　　(4)飲食中增加粗纖維食物，必要時口服緩瀉劑或開塞露置肛中，保持大便通暢。不能使用大劑量液體灌腸。

　　(5)定期監(jiān)測血電解質及酸堿平衡情況。

　　(6)觀察肢體狀況：長期臥床易發(fā)生下肢靜脈血栓形成，注意觀察肢體遠端局部腫脹、發(fā)紺等。

　　3.輸液的護理　嚴格控制輸液量和速度。

　　4.飲食護理　易消化、清淡飲食;少量多餐，避免過飽;限制水、鈉攝入，每日食鹽攝入量少于5g。

　　5.皮膚、口腔護理。

　　6.用藥護理

　　(1)使用利尿劑的護理：

　　1)監(jiān)測血鉀及乏力、腹脹、腸鳴音減弱等低鉀表現(xiàn)。

　　2)補充含鉀豐富食物，必要時遵醫(yī)囑補充鉀鹽。

　　注：靜脈補鉀時每500ml液體中氯化鉀含量不宜超過1.5g。

　　3)應用保鉀利尿劑需注意有無胃腸道反應、嗜睡、乏力、皮疹，高血鉀等不良反應。

　　(2)使用洋地黃的護理

　　1)當病人脈搏<60次/分或節(jié)律不規(guī)則應暫停服藥并通知醫(yī)生。靜脈給藥時務必稀釋后緩慢靜注，并同時監(jiān)測心率、心律及心電圖變化。

　　2)注意不與奎尼丁、普羅帕酮(心律平)、維拉帕米(異搏定)、胺碘酮等藥物合用。

　　3)觀察病人用藥后毒性反應，必要時監(jiān)測血藥濃度。

　　4)洋地黃類藥物毒性反應的處理：

　�、倭⒓赐Ｓ醚蟮攸S類藥;停用排鉀利尿劑;

　　②觀察血鉀，積極補充鉀鹽;

　�、劭焖偌m正心律失常，使用利多卡因或苯妥英鈉;

　�、芫徛�心律失常，可使用阿托品治療或安置臨時起搏器。

　　(3)使用血管擴張劑的護理：

　　1)硝酸酯制劑應注意觀察和預防不良反應發(fā)生，如頭痛、面紅、心動過速、血壓下降等。

　　硝酸甘油靜滴時應嚴格掌握滴速，監(jiān)測血壓變化。

　　2)應用ACE抑制劑時需預防直立性低血壓、皮炎、咳嗽等不良反應的發(fā)生。

　　健康教育

　　1.講解慢性心力衰竭的病因、誘因。

　　2.指導病人自我護理的方法�、俦苊飧忻�;②飲食宜清淡、易消化、富營養(yǎng)飲食，少食多餐。

　　3.幫助病人合理安排活動與休息。

　　4.告知應嚴格遵醫(yī)囑服藥，教會病人自我用藥監(jiān)測。

　　5.指導病人加強病情監(jiān)測。

　　6.強調病人定期門診隨訪重要性。

　　7.育齡婦女應避孕或在醫(yī)生的指導下控制妊娠與分娩。

　　急性左心衰

　　(一)病因

　　1.急性冠脈綜合征(ACS)。

　　2.急性心梗并發(fā)癥：乳頭肌斷裂所致的急性二尖瓣反流、室間隔穿孔、心臟游離壁破裂和心臟壓塞。

　　3.急性肺栓塞。

　　4.高血壓危象。

　　5.心肌炎。

　　6.快速性心律失常和嚴重心動過緩/傳導阻滯。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　1.突發(fā)極度的氣急和焦慮;

　　2.咯粉紅色泡沫痰;

　　3.大汗，皮膚冰冷蒼白，發(fā)紺;

　　4. 兩肺滿布濕羅音和哮鳴音

　　5.可聞及S3，奔馬律。

　　粉紅色泡沫痰，極度呼吸困難，瀕死感

　　(三)治療原則

　　1.體位　病人兩腿下垂坐位或半臥位。

　　2.氧療　吸入高流量(6～8L/min)氧氣，加入20%～30%乙醇濕化，降低肺泡及氣管內泡沫的表面張力，使泡沫破裂，改善肺通氣。

　　3.救治準備　迅速開放靜脈通道，給予心電監(jiān)護及經皮血氧飽和度監(jiān)測等。

　　急性左心衰

　　4.鎮(zhèn)靜　皮下注射或靜推嗎啡3～10mg。老年病人須酌情減量或肌內注射。伴顱內出血、神志障礙、慢性肺部疾病時禁用。

　　5.快速利尿　靜脈注射呋塞米20～40mg。

　　6.血管擴張劑　硝普鈉(首選)靜脈滴注，擴張小動脈和小靜脈，因含有氰化物，時間不宜超過24小時。硝酸甘油靜滴。

　　7.強心劑　毛花苷C 0.4mg緩慢靜脈注射。

　　靜脈強心、利尿、擴血管+嗎啡