左心衰

　　1.不同程度的呼吸困難

　　(1)勞力性呼吸困難：左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。

　　關(guān)鍵詞：肺淤血

　　(2)端坐呼吸：患者不能平臥，整日保持坐位。

　　(臥位：回心血多)

　　(3)夜間陣發(fā)性呼吸困難

　　(夜間：入睡后迷走神經(jīng)緊張性增高，小支氣管收縮)

　　(4)急性肺水腫：左心衰竭呼吸困難最嚴(yán)重的形式。

　　2.咳嗽、咳痰、咯血

　　(急性左心衰出現(xiàn)粉紅色泡沫痰)

　　急性左心衰

　　—肺水腫

　　--粉紅色泡沫樣痰

　　3.乏力、頭暈

　　4.少尿及腎功能損害

　　關(guān)鍵詞：心排出量減低

　　體征

　　1.肺部濕啰音

　　2.心臟體征

　　心臟擴(kuò)大，心尖部舒張期奔馬律，交替脈。

　　右心衰

　　1.癥狀：腹脹、食欲不振、惡心嘔吐。

　　2.體征：

　　(1)水腫：早期在身體的下垂部位和組織疏松部位，出現(xiàn)凹陷性水腫。重者可出現(xiàn)全身水腫，并伴有胸腔積液、腹水和陰囊水腫。

　　(2)頸靜脈怒張和肝頸靜脈回流征陽(yáng)性：右心衰竭可見頸靜脈怒張，其程度與靜脈壓升高的程度呈正相關(guān);壓迫病人的腹部或肝臟，可見頸靜脈怒張更明顯，稱為肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。

　　(3)肝大和肝壓痛：可出現(xiàn)肝大和壓痛;持續(xù)慢性右心衰竭者，可發(fā)展為心源性肝硬化，此時(shí)肝臟壓痛不明顯，肝頸靜脈回流征不明顯，伴有黃疸和肝功能損害。

　　(4)發(fā)紺：由于體循環(huán)靜脈淤血，血流緩慢，血液中還原血紅蛋白增多所致。

　　積液，水腫—低位

　　頸靜脈怒張—早期表現(xiàn)，

　　肝頸靜脈回流征陽(yáng)性具特征性。

　　核心詞—體循環(huán)淤血

　　頸靜脈怒張—早期表現(xiàn)，具特征性。

　　諧音聯(lián)想：

　　左(作)---肺(廢)

　　全心衰

　　病人同時(shí)有左心衰竭和右心衰竭的表現(xiàn)。但當(dāng)右心衰竭后，肺淤血的臨床表現(xiàn)可減輕。

　　左心衰后右心衰→右心排血少→肺動(dòng)脈血少→肺淤血少→呼吸困難減輕。

　　陷阱考點(diǎn)：

　　全心衰

　　呼吸困難減輕

　　輔助檢查

　　1.血液檢查：

　　血漿B型利鈉肽(BNP)

　　氨基末端B型鈉肽前體(NT-PROBNP)

　　用途：

　�、傩乃サ脑\斷

　　②鑒別診斷

　�、叟袛嘈乃�嚴(yán)重程度療效及預(yù)后

　　2.X線檢查

　　心臟擴(kuò)大：根據(jù)心臟擴(kuò)大的程度和動(dòng)態(tài)改變還可間接反映心功能狀態(tài)。

　　肺淤血

　　肺門血管影增強(qiáng);

　　肺間質(zhì)水腫可使肺野模糊。

　　Kerley B線(肺小葉間隔內(nèi)積液)

　　是在肺野外側(cè)清晰可見的水平線狀影，是慢性肺淤血的特征性表現(xiàn)。

　　3.超聲心動(dòng)圖

　　(1)診斷心力衰竭最主要的儀器檢查。

　　(2)評(píng)估心臟功能：射血分?jǐn)?shù)可反映心臟收縮功能，正常射血分?jǐn)?shù)>50%。

　　3.有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查

　　漂浮導(dǎo)管在床邊進(jìn)行，計(jì)算心臟指數(shù)(CI)及肺小動(dòng)脈楔壓(PCWP)，直接反映左心功能，正常時(shí)CI>2.5L/(min·m2)，PCWP<12mmHg。

　　4.放射性核素檢查

　　治療原則

　　1.治療病因、消除誘因

　　控制高血壓;改善冠心病心肌缺血;心瓣膜病的手術(shù)治療等。

　　積極控制感染;糾正貧血;對(duì)于心室率較快的心房顫動(dòng)，及時(shí)復(fù)律或控制心室率;對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)癥要注意予以糾正。

　　2.減輕心臟負(fù)擔(dān)

　　(1)休息

　　(2)飲食：應(yīng)低鈉飲食，同時(shí)要少食多餐。水腫明顯時(shí)應(yīng)限制水的攝入量。

　　(3)吸氧

　　(4)利尿劑應(yīng)用：可排出體內(nèi)潴留的體液，減輕心臟前負(fù)荷，改善心功能。

　　常用的利尿劑

　　1)排鉀利尿劑：氫氯噻嗪、呋塞米、丁脲胺

　　不良反應(yīng)是可引起低血鉀。

　　噻嗪類利尿劑如氫氯噻嗪可引起高尿酸血癥，大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用可影響膽固醇及糖的代謝，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。

　　2)保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶

　　利尿作用弱，常與排鉀利尿劑合用，加強(qiáng)利尿減少排鉀。

　　3.擴(kuò)血管藥物

　　(1)擴(kuò)張小靜脈制劑：

　　臨床上以硝酸酯制劑為主。如硝酸甘油;硝酸異山梨醇。

　　降低前負(fù)荷

　　(2)擴(kuò)張小動(dòng)脈制劑：

　　血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)的卡托普利、貝那普利;

　　α1受體阻滯劑如哌唑嗪等

　　直接舒張血管平滑肌的制劑如雙肼屈嗪等。

　　降低后負(fù)荷

　　4.正性肌力藥物

　　洋地黃類：

　　地高辛、毛花苷丙(西地蘭)、毒毛花苷。

　　β受體興奮劑：多巴酚丁胺、多巴胺靜脈點(diǎn)滴，由小劑量開始，逐漸增加用量。

　　磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)。