病案九 水腫(脾陽虛衰證);腎病綜合征

　　王某，女，21 歲，學生。于 2009 年 11 月 15 日就診。

　　患者于 3 年前感冒發(fā)熱后不久，出現眼面部水腫，到當地醫(yī)院就診示大量蛋白尿，低蛋白血癥，血脂升高，診斷為“腎病綜合征”，當地給予“強的松”60mg 每日晨起頓服，浮腫消失， 蛋白尿緩解。2 個月后開始規(guī)律減量，減量到每天 15mg 時因勞累而復發(fā)，再次出現大量蛋白尿，浮腫，于是又把強的松加量到每天 60mg ，已服用近 2 月，浮腫時輕時重，尿常規(guī)仍提示有蛋白尿+++，故來就診。：癥見:全身水腫，腰以下腫甚，按之凹陷不易恢復，神疲乏力，脘腹脹悶，納差，面色不華，四肢倦怠，小便短少，大便溏，舌質淡，苔白膩，脈沉緩。 查體:T 36. 4℃ , P 94/min, R 20/min, BP 125/70mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清語利， 查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點。眼瞼浮腫，咽部無充血，雙側扁桃體未見腫大。氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對稱無畸形，雙側呼吸動度一致，叩診清音，雙肺呼吸音清， 未聞及干、濕啰音，心率 94 次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，未觸及肝脾，叩診鼓音，移動性濁音(+)，腸鳴音正常。脊柱無畸形，雙下肢可凹性水腫。肌力正常。生理反射存在，病理反射未引出。既往體健，無肝炎結核病史。否認藥物及食物過敏史。查總蛋白 35g，白蛋白 16.8g/L，血脂：總膽固醇 10.22mmol/L，甘油三酯 4. 53 mmol/L，纖維蛋白原定量:800mg/dl，24 小時尿蛋白定量 4.06g/d。

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　　一、病歷書寫

　　姓 名 : 王某 職 業(yè) ： 學生

　　性 別 : 女 工作單位 ： 江南大學

　　年 齡 : 21 歲 住 址 ：新街巷 11-203 室

　　婚 姻 : 未 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：漢 族 發(fā) 病 節(jié) 氣 ： 記 錄 日 期 ：2009-11-15

　　主訴：全身間斷浮腫 3 年。

　　現病史：患者于 3 年前感冒發(fā)熱后不久，出現眼面部水腫，到當地醫(yī)院就診示大量蛋白尿， 低蛋白血癥，血脂升高，診斷為“腎病綜合征”，當地給予“強的松”60mg 每日晨起頓服，浮腫消失，蛋白尿緩解。2 個月后開始規(guī)律減量，減量到每天 15mg 時因勞累而復發(fā)，再次出現大量蛋白尿，浮腫，于是又把強的松加量到每天 60mg ，已服用近 2 月，浮腫時輕時重， 尿常規(guī)仍提示有蛋白尿+++，故來我院腎科就診。目前全身水腫，腰以下腫甚，按之凹陷不易恢復，神疲乏力，脘腹脹悶，納差，面色不華，四肢倦怠，小便短少，大便溏，既往體健， 無肝炎結核病史。否認藥物及食物過敏史。月經史：13 歲月經初潮，周期 5-6/28-32 天，量中等，色紅，無血塊，無痛經，末次月經：2009 年 11 月 01 日，量色同前。否認家族遺傳傾向疾病。

　　體 格 檢 查

　　體溫 36.4℃ 脈搏 94 次/分 呼吸 20 次/分 血壓 125/70mmHg

　　神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，形體適中，自主體位，查體合作;舌質淡，苔白膩，脈沉 緩;全身皮膚粘膜無黃染及出血點。眼瞼浮腫，咽部無充血，雙側扁桃體未見腫大。氣管居 中，甲狀腺不大。胸廓對稱無畸形，雙側呼吸動度一致，叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及 干、濕啰音，心率 94 次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛， 未觸及肝脾，叩診鼓音，移動性濁音(+)，腸鳴音正常。脊柱無畸形，雙下肢可凹性水腫。肌力正常。生理反射存在，病理反射未引出。

　　輔助檢查：

　　總蛋白 35g，白蛋白 16.8g/L。 (2009-11-15 本院) 血脂：總膽固醇 10.22mmol/L，甘油三酯 4. 53 mmol/L。(2009-11-15 本院) 纖維蛋白原定量:800mg/dl。 (2009-11-15 本院) 24 小時尿蛋白定量 4.06g/d。 (2009-11-15 本院)

　　中醫(yī)辨病辯證依據及鑒別診斷：四診合參，本病當屬祖國醫(yī)學“水腫”范疇，證屬脾陽虛衰證�；颊呦忍旆A賦薄弱，脾氣失養(yǎng)，以致脾運不健，脾失轉輸，水濕壅滯，發(fā)為水腫。需與“鼓脹鑒別，后者的主癥是單腹脹大，面色蒼黃，腹壁青筋暴露，四肢多不腫，反見消瘦， 后期或可見輕度肢體浮腫。

　　西醫(yī)診斷依據及鑒別診斷：診斷依據：1.患者，女，11 歲，全身間斷浮腫 3 年。2. 全身水腫，腰以下腫甚，按之凹陷不易恢復，神疲乏力，脘腹脹悶，納差，面色不華，四肢倦怠， 小便短少，大便溏。3.查體：眼瞼浮腫，腹軟，叩診鼓音，移動性濁音(+)，腸鳴音正常。脊柱無畸形，雙下肢可凹性水腫。4.實驗室檢查：總蛋白 34g，白蛋白 16.8g，ALT：83u/L， AST：60u/L，血脂：總膽固醇10.2mmol/L，甘油三酯4.53 mmol/L，24 小時尿蛋白定量5.36g/d�？紤]診斷為“腎病綜合征”。本病當與以下疾病相鑒別：1.過敏性紫癜性腎炎：好發(fā)于青少年， 有典型的皮膚紫癜，可伴有關節(jié)痛、腹痛及黑便，典型皮疹有助于鑒別診斷。2.狼瘡性腎炎： 多見于 20-40 歲女性，根據多系統(tǒng)受損的臨床表現和免疫學檢查可檢出多種自身抗體，一般不難診斷。3.乙肝相關性腎炎：多見于兒童及青少年，常見病理類型為膜性腎病，有乙肝病史，血清 HBV 抗原陽性，腎活檢切片中找到 HBV 抗原。

　　診斷：中醫(yī)：水腫(脾陽虛衰證);西醫(yī)：腎病綜合征治療：

　　(1) 中藥湯劑健脾溫陽利水口服，方選實脾飲加減。 厚樸 10g 白術 10g 木香 6g 草果仁 10g　大腹皮 20g 附子 10g 茯苓 15g 干姜 10g　甘草 5g　　5 劑，水煎服，日 1 劑，2 次/日調護：避風寒、慎起居，忌食辛辣。

　　(2) 臥床休息，低鹽、低蛋白、高熱量飲食，監(jiān)測尿量、體重。

　　(3) 予潑尼松常規(guī)治療，起始量 60mg/d，建議行腎活檢穿刺術，明確病理類型后再予進一步治療。

　　(4) 對癥處理：利尿、降脂、抗凝。

　　(5) ACEI/ARB 降壓，減少蛋白尿。醫(yī)師簽名：XXX