病案七 淋證(膀胱濕熱);急性膀胱炎

　　某女，30 歲，教師。于 2009 年 1 月 4 日就診。

　　患者于 3 天前食辛辣肥甘之品后，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿道灼痛，患者未予重視，又食肥甘厚味之品，今日不適癥狀加重而來診治�，F(xiàn)癥見：尿頻、尿急，排尿時(shí)自覺尿道灼熱刺痛，尿色黃，小腹脹痛，不思飲食，睡眠欠佳，大便干結(jié)。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。T 36. 6℃ , P 89 次/min, R 18 次/min, BP 120/80mmHg。小腹正中壓痛，無反跳痛，雙腎區(qū)無叩痛。尿常規(guī)檢查：白細(xì)胞+++，NIT(+)，中段尿培養(yǎng)示：有大腸埃希菌生長，菌落計(jì)數(shù)：>10 萬/ml。泌尿系 B 超示：未見異常。既往無特殊病史。

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　　一、病歷書寫

　　姓 名 : 朱 玲 職 業(yè) ： 工人

　　性 別 : 女 工作單位 ： 無錫市第一中學(xué)

　　年 齡 : 30 歲 住 址 ：水秀新村 245 號(hào) 201 室

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：漢 族 發(fā) 病 節(jié) 氣：小滿記 錄 日 期 ：2009-01-04

　　主訴：尿頻、尿急、尿痛 3 天。

　　現(xiàn)病史：患者于 3 天前食辛辣肥甘之品后，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿道灼痛，患者未予重視，又食肥甘厚味之品，今日不適癥狀加重而來診治�，F(xiàn)癥見：尿頻、尿急，排尿時(shí)自覺尿道灼熱 刺痛，尿色黃，小腹脹痛，不思飲食，睡眠欠佳，大便干結(jié)。

　　既往史：既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史 過敏史：否認(rèn)藥物及食物等過敏史。

　　其他情況：出生于本地，無疫區(qū)居住史。月經(jīng)史：15/7/28/2008-12-20，24 歲結(jié)婚，配偶體健，生育史 1-0-0-1。否認(rèn)家族遺傳傾向疾病。

　　體 格 檢 查

　　體溫 36.6℃ 脈搏 89 次/分 呼吸 18 次/分 血壓 120/80mmHg

　　神志清楚，發(fā)育正常，形體適中，自主體位，查體合作;全身皮膚粘膜無黃染，無皮下結(jié)節(jié) 和出血點(diǎn)，鞏膜不黃，咽無充血，扁桃體不大，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率 84 次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，肝、脾肋下未及，腹部未觸及包塊墨菲氏征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛。雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng) 生理反射存在，病理反射未引出。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：

　　1、尿常規(guī)檢查：白細(xì)胞+++，NIT(+)。(2009-01-04)

　　2、中段尿培養(yǎng)示：有大腸埃希菌生長，菌落計(jì)數(shù)：>10 萬/ml。(2009-01-04)

　　3、泌尿系 B 超示：未見異常。(2009-01-04)

　　中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷：四診合參，本病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“淋證—熱淋”范疇，證屬濕 熱下注，膀胱氣化不利�；颊呤承晾狈矢手�品，導(dǎo)致脾胃運(yùn)行功能失常，積濕生熱，下注膀 胱則發(fā)為淋證，又食肥甘厚味之品后，濕熱更甚，則不適癥狀加重，濕熱阻滯，氣機(jī)不行則 小腹脹痛，不思飲食。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，均為濕熱之象。需與“癃閉”相鑒別，兩 者都有小便量少，排尿困難之癥狀，但淋證尿頻而尿痛，且每日排尿總量多為正常，癃閉則 無尿痛，每日排尿量少于正常，嚴(yán)重時(shí)甚至無尿。但癃閉復(fù)感濕熱，�？刹�發(fā)淋證，而淋證 日久不愈，亦可發(fā)展成癃閉。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：1.患者，女，30 歲，尿頻、尿急、尿痛 3 天。2.小腹正中壓痛， 無反跳痛，雙腎區(qū)無叩痛。3.尿常規(guī)檢查：白細(xì)胞+++，NIT(+)，中段尿培養(yǎng)示：有大腸埃希菌生長，菌落計(jì)數(shù)：>10 萬/ml。泌尿系 B 超示：未見異常。診斷急性膀胱炎。本病需與急性腎盂腎炎鑒別。急性腎盂腎炎全身癥狀較重，常伴腰痛、高熱，查體可見腎區(qū)叩擊痛。 可資鑒別。

　　診斷：中醫(yī)診斷:淋證(膀胱濕熱)。西醫(yī)診斷：急性膀胱炎 治療：

　　1、中藥以清熱利濕通淋為法。方予八正散加減。

　　5 帖，水煎服，日 1 劑，每次 150m1，每日 2 次。

　　2、西藥抗感染治療，根據(jù)藥敏選擇有效抗生素口服 3 天。

　　3、若癥狀無改善，出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛，應(yīng)予靜脈用抗生素，必要時(shí)轉(zhuǎn)上一級(jí)醫(yī)院診治。

　　調(diào)護(hù)：囑患者休息，清淡飲食，多飲水。

　　預(yù)防：注意避免勞累、性生活后排尿，多飲水，不要憋尿。 醫(yī)師簽名：XXX