病案六 水腫(脾腎陽虛);慢性腎小球腎炎

　　王某，女，48 歲，工人。于 2010 年 10 月 15 日就診。

　　患者于 3 年前出現(xiàn)顏面及雙下肢水腫，時輕時重，伴血壓升高，血壓最高 170/100mmHg， 曾到多家醫(yī)院檢查尿常規(guī):蛋白(++)-(+++)，腎功能正常，予降壓、中藥治療(具體不詳)，血壓控制在 150/90mmHg 左右。近一個月來水腫加重，而來就診。現(xiàn)癥見：顏面及雙下肢水腫，脘腹脹悶，神疲乏力，納差，面色蒼白，腰酸肢冷，四肢倦怠，大便溏，尿少。舌淡胖，苔白膩，脈沉緩。查體：T 36. 4℃ ，P 84 次/min,，R 20 次/min,，BP165/105mmHg。神

　　志清，精神不振，無黃疽及皮疹，咽部輕度充血。兩肺無啰音，心率 84 次/分，律齊。腹軟， 肝脾未及，移動性濁音(土)，雙下肢 II°凹陷性水腫。既往體健，無肝炎結(jié)核病史。否認(rèn)藥物及食物過敏史。尿常規(guī)示：紅細(xì)胞(++)，尿蛋白(++)，顆粒管型(+)，血常規(guī)無異常發(fā)現(xiàn)。24h 尿蛋白定量：2.53g。尿紅細(xì)胞位相顯微鏡檢查：多形型占 80%，棘型紅細(xì)胞占 8%，均一型占 12% 。BUN：9.68mmo1/L, SCr：158umol/L。

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　　一、病歷書寫

　　姓 名 : 王 梓 職 業(yè) ： 工人

　　性 別 : 女 工作單位 ：無錫市機床廠

　　年 齡 : 48 歲 住 址 ：水秀新村 245 號 201 室

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：漢 族 發(fā) 病 節(jié) 氣：小暑記 錄 日 期 ：2010-10-15

　　主訴：顏面四肢水腫 3 年，加重 1 個月。

　　現(xiàn)病史： 患者于 3 年前出現(xiàn)顏面及雙下肢水腫， 時輕時重， 伴血壓升高， 血壓最高170/100mmHg，曾到多家醫(yī)院檢查尿常規(guī)：蛋白(++)-(+++)，腎功能正常，予降壓、中藥治療(具體不詳)，血壓控制在 150/90mmHg 左右。近一個月來水腫加重，而來就診�，F(xiàn)癥見：顏面及雙下肢水腫，脘腹脹悶，神疲乏力，納差，面色蒼白，腰酸肢冷，四肢倦怠，尿少， 大便溏。

　　既往史：既往體健。否認(rèn)肝炎、傷寒、結(jié)核等傳染病史。 過敏史：否認(rèn)藥物及食物過敏史。

　　其他情況：出生于本地，否認(rèn)疫區(qū)居住史。否認(rèn)家族遺傳傾向疾病。 體 格 檢 查

　　體溫 36. 4℃ 脈搏 84 次/分 呼吸 20 次/分 血壓 165/105mmHg

　　神志清楚，精神不振，發(fā)育正常，自主體位，查體合作，全身皮膚粘膜無黃染，無皮下結(jié)節(jié)和出血點，面部稍紅，眼瞼浮腫，鞏膜不黃，咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ°腫大，無膿性分泌物，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率 94 次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，肝、脾肋下未及，腹部未觸及包塊，墨菲氏征陰性，移動性濁音(±)，雙下肢凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。舌淡胖，苔白膩，脈沉細(xì)。

　　實驗室檢查：

　　1、尿常規(guī)示：紅細(xì)胞﹙++﹚，尿蛋白(++)，顆粒管型(+)。(2010-10-15)

　　2、24h 尿蛋白定量：2.53g。(2010-10-15)

　　3、尿紅細(xì)胞位相顯微鏡檢查：多形型占80%，棘型紅細(xì)胞占8%，均一型占12% 。(2010-10-15)

　　4、腎功能：BUN 9.68mmo1/L, SCr 158umol/L。(2010-10-15)

　　中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷：四肢水腫 3 年入院，主要表現(xiàn)：面肢水腫，脘腹脹悶，動納差，腰疼肢冷，大便溏，四診合參屬中醫(yī)“水腫”范疇，證屬脾腎陽虛證�；颊呦忍旆A賦薄弱，后天失養(yǎng)，以致脾運不健，脾失轉(zhuǎn)輸，水濕內(nèi)停，則見水腫。陽水遷延不愈，反復(fù)發(fā)作， 陽水轉(zhuǎn)為陰水。脾陽不振不能運化水濕，腎陽虛損，氣化無力，固攝無權(quán)，水被遏阻則水腫加重。脾腎陽虛肢體失于溫煦，腰失所養(yǎng)，而見腰酸肢冷。尿少，面色蒼白，大便溏薄乃陽虛之象。本病需與“鼓脹鑒別，后者的主癥是單腹脹大，面色蒼黃，腹壁青筋暴露，四肢多不腫，反見消瘦，后期或可見輕度肢體浮腫。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：1、蛋白尿、血尿、高血壓，進行性腎功能損害為主要表現(xiàn)。2、 體檢：血壓 165/105mmHg，移動性濁音(土)，雙下肢 II°凹陷性水腫。3、尿紅細(xì)胞相差鏡提示腎小球源性血尿，24h 尿蛋白定量：2.53g。診斷慢性腎小球腎炎。本病需與原發(fā)性高血壓腎損害鑒別。原發(fā)性高血壓繼發(fā)性腎損害多見于中老年患者，高血壓病在先，繼而出現(xiàn)蛋白尿，且蛋白尿量不多，一般小于 1.5g，鏡下少見紅細(xì)胞及管型，腎小管功能損害(尿濃縮功能減退，夜尿增多早于腎小球功能損害，常伴有高血壓的心腦并發(fā)癥。

　　診斷：中醫(yī)診斷：水腫(脾腎陽虛)。西醫(yī)診斷:慢性腎小球腎炎 治療：

　　1、中藥予健脾補腎，溫陽利水為法，方選濟生腎氣丸加減。

　　黨參 10g

　　4 貼，水煎服，日 1 劑，每次 150m1，每日 2 次。

　　2、限制食物中蛋白及磷的攝人。

　　3、控制血壓在 125/75 mmHg 以下，首選 ACEI 類降壓藥。

　　4、應(yīng)用血小板解聚藥，小劑量阿司匹林(50-100mg/d)。 調(diào)護:避風(fēng)寒，慎起居，忌食辛辣，避免對腎有害的因素。 醫(yī)師簽名：XXX