病案五 闌尾炎

　　患者張珊，女，31 歲，轉(zhuǎn)移性右下腹痛 16 小時，患者昨天晚飯后感胃脘部不舒，后疼痛并漸漸加重，6 小時后轉(zhuǎn)移至下腹部疼痛，伴惡心，嘔吐三次，均為胃內(nèi)容物，非噴射性，于昨日前往當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“急性胃炎”，予左氧氟沙星、替硝唑等輸液抗炎治療，疼 痛無緩解;經(jīng)婦科會診后，排除婦科疾病后轉(zhuǎn)入外科就診，刻下:右下腹部疼痛劇烈，伴腰酸，發(fā)熱，惡心嘔吐，無腹瀉，食納差，二便調(diào)，舌紅苔黃膩，脈弦滑。月經(jīng)史：15 歲月經(jīng)初潮，周期 5-6/28-32 天，量中等，色紅，夾少許血塊，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)剛干凈 5 天。外科檢查;腹部平坦，腹式呼吸存在，無腸形及蠕動波，右下腹飽滿感，有肌衛(wèi)，麥氏點壓 痛、反跳痛，腸鳴音不亢進。腰大肌試驗陽性，梨狀肌試驗陽性。

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　　輔助檢查：

　　血常規(guī)：WBC 15.6*109/L,N 85.60%。(2011-05-06，本院)

　　B 超示：闌尾增粗。(2011-05-06，本院)

　　一、病歷書寫

　　姓 名 : 張 珊 職 業(yè) ： 無

　　性 別 : 女 工作單位 ： 無

　　年 齡 : 31 歲 住 址 ：白下區(qū)二條巷 11-203 室

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：漢 族 發(fā) 病 節(jié) 氣 ：立 夏記 錄 日 期 ：2011-05-06

　　主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹痛 16 小時。

　　現(xiàn)病史：患者昨天晚飯后感胃脘部不舒，后疼痛并漸漸加重，6 小時后轉(zhuǎn)移至下腹部疼痛， 伴惡心，嘔吐三次，均為胃內(nèi)容物，非噴射性，于昨日前往當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“急性胃炎”，予左氧氟沙星、替硝唑等輸液抗炎治療，疼痛無緩解;故今前來我院婦科就診，排除婦科疾病后轉(zhuǎn)入外科就診，刻下右下腹部疼痛劇烈，伴腰酸，發(fā)熱，惡心嘔吐，無腹瀉，食納差，二便調(diào)，舌紅苔黃膩，脈弦滑。月經(jīng)史：15 歲月經(jīng)初潮，周期 5-6/28-32 天，量中等， 色紅，夾少許血塊，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)剛干凈 5 天。否認家族遺傳傾向疾病。

　　體 格 檢 查

　　體溫 38.6℃ 脈搏 90 次/分 呼吸 20 次/分 血壓 130/78mmHg神志清楚，發(fā)育正常，形體適中，自主體位，查體合作;舌紅有紫氣，苔黃膩，脈弦滑; 心肺聽診無異常，腹平軟，下腹腹部有明顯壓痛，無反跳痛，腹部未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無明顯叩擊痛。雙下肢無浮腫。

　　外科檢查;腹部平坦，腹式呼吸存在，無腸形及蠕動波，右下腹飽滿感，有肌衛(wèi)，麥氏點壓 痛、反跳痛，腸鳴音不亢進。腰大肌試驗陽性，梨狀肌試驗陽性。

　　輔助檢查

　　血常規(guī)：WBC 15.6*109/L,N 85.60%。(2011-05-06，本院)B 超示：闌尾增粗。(2011-05-06，本院)

　　中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷：四診合參，本病當屬祖國醫(yī)學“腸癰”范疇，證屬濕熱內(nèi)蘊，

　　本病是由患者嗜食膏粱厚味，或恣食生冷，以致脾胃受損，導致腸道功能失調(diào)，傳導失司， 糟粕積滯，生濕生熱，遂致氣血不和，留為敗瘀，積于腸道而成。需與“石淋”相鑒別，后者表現(xiàn)為結(jié)石向下移動時可引起右下腹部痛，發(fā)作時呈劇烈的絞痛，難以忍受，疼痛沿輸尿管向外陰部、大腿內(nèi)側(cè)放散。腹部檢查，右下腹壓痛和肌緊張勻不太明顯，腹部平片有時可發(fā)現(xiàn)泌尿系有陽性結(jié)石，而尿常規(guī)有大量紅細胞。二者不難鑒別。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：1.患者，女，31 歲，下腹部疼痛 3 天。2.伴腰酸，發(fā)熱，帶下量多，色黃質(zhì)稠，無陰癢，無肛門墜脹，無惡心嘔吐，無腹瀉。3. 腹部平坦，腹式呼吸存在，無腸形及蠕動波，右下腹飽滿感，有肌衛(wèi)，麥氏點壓痛、反跳痛，腸鳴音不亢進。腰大 肌試驗陽性，梨狀肌試驗陽性。4. 血常規(guī)：WBC 17.6*109/L,N 85.60%。B 超：子宮附件未見占位灶。 考慮診斷為“急性闌尾炎”。本病當與“右側(cè)輸尿管結(jié)石”相鑒別，后者表現(xiàn)為結(jié)石向下移動時可引起右下腹部痛，發(fā)作時呈劇烈的絞痛，難以忍受，疼痛沿輸尿管向外 陰部、大腿內(nèi)側(cè)放散。腹部檢查，右下腹壓痛和肌緊張勻不太明顯，腹部平片有時可發(fā)現(xiàn)泌 尿系有陽性結(jié)石，而尿常規(guī)有大量紅細胞。二者不難鑒別。

　　診斷：中醫(yī)：腸癰(濕熱內(nèi)蘊);西醫(yī)：急性闌尾炎

　　治療：中藥湯劑行氣祛瘀、通腑泄熱口服，方選復方大柴胡湯。并予生理鹽水 100ml+頭孢噻肟鈉 3.0 靜滴，每 12 小時 1 次，甲硝唑 0.5 靜滴，每 8 小時 1 次。每日復查血常規(guī)，直至降至正常。體溫高于 38.5℃，予以物理降溫，必要時予以解熱鎮(zhèn)痛藥。72 小時內(nèi)若腹痛加劇、血象不降，則予以手術治療。

　　柴胡 10g 生大黃后下 5g 枳實 10g 黃岑 10g 半夏 10g

　　赤白芍各 10g 蒲公英 15g 薏苡仁 30g 紅藤 15g 敗醬草 15g

　　甘草 5g

　　5 劑，水煎服，2 次/日

　　囑包括臥床休息，控制飲食，適當補液和對癥處理，隨診。 預防：飯后少做劇烈運動，平時避免過度勞累。

　　醫(yī)師簽名：XXX