二、回答問題

　　1、急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)?

　　答：急性闌尾炎臨床表現(xiàn)：轉(zhuǎn)移性右下腹痛可伴惡寒、交熱、惡心嘔吐、腹瀉，體檢麥?zhǔn)宵c(diǎn) 壓痛，反跳痛為其常見臨床表現(xiàn)。

　　2、急慢性闌尾炎的診斷、鑒別診斷和治療原則?

　　答：慢性闌尾炎診斷:有典型急性闌尾炎病史，有反復(fù)發(fā)作的右下腹疼痛和壓痛，X 線鋇餐檢查。

　　急性闌尾炎診斷：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，右下腹有固定的壓痛區(qū)和不同程度的腹膜外刺激征，必 要的輔助檢查：血尿糞常規(guī)檢查。胸部透視，立位腹部平片。右下腹 B 超檢查，青年女性和有停經(jīng)史的婦女，應(yīng)注意排除婦科疾病。

　　鑒別診斷：右下肺炎和胸膜炎，急性腸系膜淋巴結(jié)炎，局限性回腸炎，右側(cè)輸卵管妊娠，卵 巢囊腫扭轉(zhuǎn)，卵巢濾泡破裂，急性附件炎，潰瘍病急性穿孔，急性膽囊炎、膽石癥，急性美 克爾憩室炎，右側(cè)輸尿管結(jié)石等。

　　治療原則：1.急性單純性闌尾炎：條件允許時(shí)可先行中西醫(yī)相結(jié)合的非手術(shù)治

　　療，但必須仔細(xì)觀察，如病情有發(fā)展應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)。經(jīng)保守治療后，可能遺留有闌尾腔的 狹窄，且再次急性發(fā)作的機(jī)會(huì)很大。

　　2. 化膿性、穿孔性闌尾炎;原則上應(yīng)立即實(shí)施急診手術(shù)，切除病理性闌尾，術(shù)后應(yīng)積極抗感染，預(yù)防并發(fā)癥。

　　3. 發(fā)病已數(shù)日且合并炎性包塊的闌尾炎：暫行保守治療，促進(jìn)炎癥的盡快呼吸，待 3-6

　　個(gè)月后如仍有癥狀者，再考慮切除闌尾。保守期間如膿腫有擴(kuò)大并可能破潰時(shí)，應(yīng)急診引流。

　　4. 高齡病人，小兒及妊娠期急性闌尾炎，原則上應(yīng)和成年人闌尾炎一樣，急診手術(shù)。

　　3、特殊類型(小兒、妊娠、老年、異位)闌尾炎的臨床特點(diǎn)?(題目過大可考一個(gè)部分) 答：小兒闌尾炎臨床特點(diǎn)：

　　(一)小兒急性闌尾炎臨床上并不少見，但發(fā)病率低于成年人。據(jù)綜合醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，12 歲以下的小兒急性闌尾炎約占急性闌尾炎總數(shù)的 4-5%左右。

　　(二)與成年人比較，小兒急性闌尾炎發(fā)展快，病情重，穿孔率高，并發(fā)癥多。一歲內(nèi)嬰兒 的急性闌尾炎幾乎 100%發(fā)生穿孔，兩歲以內(nèi)為 70-80%，五歲時(shí)為 50%。小兒急性闌尾炎死亡率為 2-3%，較成年人平均高 10 倍。

　　(三)小兒的大網(wǎng)膜發(fā)育不健全，對(duì)炎癥的局限能力差，就診時(shí)將近 80%的病兒合并有不同程度的化膿性腹膜炎。

　　(四)臨床癥狀不典型，胃腸道反應(yīng)比較突出，有時(shí)以頻繁的嘔吐為最初的首要癥狀。個(gè)別病兒起病時(shí)就伴有 39-40℃高燒，也有以持續(xù)性腹瀉為主要表現(xiàn)。

　　(五)上呼吸道感染，扁桃體炎，急性腸炎可能是小兒急性闌尾炎的誘發(fā)因素，致使急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)不典型者較多，容易誤診。

　　(六)小兒查體常不合作，腹部是否有壓痛和壓痛的范圍、程度都不易確定。必須急取病兒和家屬的合作，反復(fù)檢查，仔細(xì)比較，以求獲得較準(zhǔn)確的結(jié)果。

　　妊娠期急性闌尾炎特點(diǎn)：

　　(一)妊娠期急性闌尾炎的發(fā)病情況：國(guó)內(nèi)產(chǎn)科醫(yī)院統(tǒng)計(jì)妊娠期闌尾炎約占孕婦的 0.1%， 一般醫(yī)院占闌尾炎總數(shù)的 2%。大多發(fā)病于 25-35 歲之間，約 80%是在妊娠的中、晚期。

　　(二)由于孕婦生理方面的變化，一旦發(fā)生闌尾炎其危險(xiǎn)性較一般成人大。據(jù)統(tǒng)計(jì)妊娠期急性闌尾炎中妊婦的死亡率為 2%，比一般病人高 10 倍，胎兒的死亡率約為 20%。

　　(三)隨子宮的增大，盲腸和闌尾的位置也隨之改變，闌尾在向上移位的同時(shí)，其尖端還呈反時(shí)鐘方向旋轉(zhuǎn)。有時(shí)盲腸和闌尾向外和向后移位，部分為脹大了子宮所覆蓋。(圖 2

　　-67)

　　(四)妊娠期由于盆腔器官充血，炎癥發(fā)展較快，闌尾發(fā)炎后穿孔的機(jī)會(huì)多。由于大風(fēng)膜被推向一側(cè)，不易限制炎癥的發(fā)展，合并彌蔓性腹膜炎的機(jī)會(huì)也增多。

　　(五)妊娠早期階段的急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)與一般闌尾炎相同，但妊娠中期和晚期， 則腹痛和壓痛的位置也隨之升高，肌緊張不明顯，臨床上容易誤診。

　　(六)妊娠期急性闌尾炎的治療，原則上首先應(yīng)從孕婦的安全出發(fā)，妊娠三個(gè)月內(nèi)發(fā)病者，原則上與非妊娠期相同，急診切除闌尾最佳，妊娠中期的急性闌尾炎，癥狀嚴(yán)重者仍以 手術(shù)治療為好;妊娠晚期闌尾炎，約 50%孕婦可能早產(chǎn)，胎兒的死亡率也較高，手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量減少對(duì)子宮的刺激。預(yù)產(chǎn)期和臨產(chǎn)期的急性闌尾炎，診斷和治療均較復(fù)雜，應(yīng)與產(chǎn)科醫(yī) 生共同研究處理。

　　老年闌尾炎特點(diǎn)：

　　(一)隨著我國(guó)人口的老齡化，60 歲以上老年人急性闌尾炎的發(fā)病數(shù)有所增加，約占急性闌尾炎總數(shù)的 10%，占 40 歲以上成年人的 10%。

　　(二)老年人�；加懈鞣N主要臟器疾病如冠心病等，急性闌尾炎的死亡率較高，而且隨年齡的漸增而增高。據(jù)統(tǒng)計(jì)急性闌尾炎年齡 60-69 歲組死亡率為 17%，70 歲以上組為 40%，如發(fā)病在 12 小時(shí)內(nèi)立即手術(shù)者死亡率為 13.3%。

　　(三)老年人低抗力低，闌尾壁蒲，血管硬化，約 30%病人就診時(shí)闌尾已穿孔。另外， 老年人大網(wǎng)膜已萎縮，穿孔后炎癥不易局限，合并化膿性腹膜炎的機(jī)會(huì)較多。

　　(四)臨床表現(xiàn)不典型，老年人反應(yīng)能力低，腹痛不明顯，常無轉(zhuǎn)移性特點(diǎn)。由于腹肌已萎縮，即使闌尾已穿孔，腹膜刺激征也不明顯。有時(shí)闌尾周圍膿腫形成后，右下腹已出現(xiàn)

　　包塊，但不伴有急性炎癥表現(xiàn)，臨床上很似回盲部惡性腫瘤。

　　(五)老年人常并存有心血管疾病，慢性肺疾病，胃腸道疾病及代謝性疾病如糖尿病， 這些疾病的癥狀可能與急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)相混淆，增加了診斷上的難度。

　　(六)高齡不是手術(shù)的禁忌癥，除單純性闌尾炎在嚴(yán)密的觀察下，可保守治療外，其它類型的闌尾炎必須手術(shù)治療。但要加強(qiáng)術(shù)前的準(zhǔn)備和術(shù)后的處理，保證手術(shù)的安全，減少術(shù) 后并發(fā)癥的發(fā)生。

　　異位急性闌尾炎特點(diǎn)

　　多數(shù)人出生時(shí)闌尾已下降到右髂窩內(nèi)，如胚胎發(fā)育異常，闌尾可滯留于腹腔的任何部位。 當(dāng)異常位置的闌尾發(fā)生急性炎癥時(shí)，診斷上有一定困難，臨床上較多見的異位闌尾為盆腔位， 肝下位和左側(cè)位。

　　(一)低位(盆腔位)急性闌尾炎：由于盲腸下降過多或右半結(jié)腸游離而缺乏固定時(shí)， 闌尾可位于髂棘線以下，甚至完全進(jìn)入盆腔內(nèi)，臨床估計(jì)盆位急性闌尾炎發(fā)生率約為 4.8～ 7.4%，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性腹痛，只是腹痛部位及壓痛區(qū)均較低，肌緊張也較輕。病程中可能出現(xiàn)直腸刺激癥狀如便次增多，肛門墜脹;或出現(xiàn)膀胱刺激癥狀如尿頻和尿急等。低位闌尾炎的治療與一般闌尾炎相同，應(yīng)急診手術(shù)切除闌尾。手術(shù)過程中應(yīng)仔細(xì)探明盲腸和闌尾的位置， 分離炎性粘連，使闌尾完全游離后予以切除。

　　(二)高位(肝下位)急性闌尾炎：先天性腸道旋轉(zhuǎn)下降不全時(shí)，盲腸和闌尾可停留于肝下;后天性闌尾過長(zhǎng)，尖端也可延伸于肝外下。肝下位闌尾炎時(shí)，腹痛、壓痛和肌緊張均局限于右上腹，臨床上常誤為急性膽囊炎。必要時(shí)行腹部 B 超檢查，如證實(shí)膽囊大小正常， 輪廓清晰，膽囊腔內(nèi)也無異物回聲時(shí)，高位闌尾炎應(yīng)該考慮，一旦確診，應(yīng)急診切除闌尾。

　　(三)左側(cè)急性闌尾炎：由于先天性腹腔內(nèi)臟異位，盲腸可位于左下腹部;后天性游離盲腸，也可移動(dòng)并粘連固定于左下腹，闌尾也隨之固定在左髂窩內(nèi)。左側(cè)位急性闌尾炎極少 見，其病理類型和發(fā)病過程與右側(cè)急性闌尾炎相同，有轉(zhuǎn)移左下腹痛，壓痛和肌緊張也局限 于左髓窩。考慮到左側(cè)急性闌尾炎的可能時(shí)，應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行胸、腹部的體檢和 X 線檢查，確診后可經(jīng)左下腹斜切口切除闌尾。