三、病例分析(35分)

　　病例、患者男性，22歲，郊區(qū)某建筑工地工人。因發(fā)熱、頭痛3天，神志不清1天于2004年1月12日入院。3天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達(dá)39.7℃，伴有寒戰(zhàn)，明顯頭痛，噴射狀嘔吐胃內(nèi)容物，全身肌肉關(guān)節(jié)疼痛，病后第二天發(fā)現(xiàn)皮膚散在紫紅色斑點(diǎn)，逐漸增多，部分范圍擴(kuò)大，壓之不退色，無癢感。第三天出現(xiàn)亂語、煩躁不安、四肢抽搐、小便失禁。體檢：體溫39.5℃，脈搏121次/分，呼吸22次/分, 血壓140/85mmHg。神志不清，全身皮膚密布大小不等的瘀點(diǎn)瘀斑，頸抵抗，克氏征陽性，布氏征陽性，瞳孔左側(cè)4mm，右側(cè)3.5mm，對(duì)光反射遲鈍。上腭可見出血點(diǎn)。心率121次/分，律整。雙下肺可聞及少許細(xì)濕性啰音。腹部平軟，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢肌力正常，肌張力增加。急診檢查血常規(guī)WBC 24×109/L, N 96%, 血色素89g/L, PLT 50×109/L, PT(凝血酶原時(shí)間)28秒，大便常規(guī)正常，尿蛋白+/HP，谷丙轉(zhuǎn)氨酶54U/L, HBsAg 陽性，血K+3.1mmol/L。

　　(1)請(qǐng)列出該例最可能的診斷是什么?

　　(2)應(yīng)和哪些疾病鑒別?

　　(3)進(jìn)一步進(jìn)行哪些主要檢查?

　　(4)如何確診?

　　(5)如何進(jìn)行治療?

　　答：⑴ 最可能的診斷：流行性腦脊髓膜炎并低血鉀癥

　　病毒性肝炎 乙型 慢性(輕度)

　�、� 應(yīng)鑒別的疾病：

　　1) 其它化膿性腦膜炎如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、其它革蘭陰性菌等引起的腦膜炎;

　　2) 敗血癥或感染性休克;

　　3) 結(jié)核性腦膜炎;

　　4) 病毒性腦膜腦炎

　�、� 進(jìn)一步檢查

　　1) 皮膚瘀點(diǎn)瘀斑組織涂片革蘭染色。

　　2) 腦脊液常規(guī)、生化檢查，同時(shí)涂片染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)。

　　3) 血細(xì)菌培養(yǎng)。

　　4) 流腦抗原和抗體。其中①～③項(xiàng)細(xì)菌學(xué)檢查應(yīng)在使用抗生素之前進(jìn)行。如①～③項(xiàng)細(xì)菌學(xué)檢查分離到奈瑟腦膜炎球菌，則可確診流腦。

　�、� 治療 治療原則是就地隔離住院治療，密切監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。做好護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。保證水電解質(zhì)及酸堿平衡。

　　1) 盡早、足量使用青霉素20～40萬U/kg/ 日，分次靜脈滴注，療程7日。如青霉素過敏，改用頭孢菌素、氯霉素或磺胺藥。

　　2) 減輕腦水腫，防止腦疝：20%甘露醇250ml/次，快速脫水，每日4～6次，同時(shí)用50%的高滲葡萄糖靜脈推注。

　　3) 腎上腺皮質(zhì)激素：可用地塞米松10～20mg靜脈滴注。

　　4) 防止呼吸衰竭。

　　5) 對(duì)癥治療：物理降溫或藥物降溫，鎮(zhèn)靜。