試題答案

　　一、A型題

　　1. B 2. B 3. A 4. E 5. E 6. D 7. A 8. B 9. D 10. C 11. A

　　12. A 13. A 14. B 15. C 16. C 17. B 18. A 19. E 20. B 21. E 22. B

　　23. B 24. C 25. C 26. D 27. A 28. B 29. A 30. E 31. B 32. B

　　二、B型題

　　33. E 34. B 35. A 36. D

　　三、X型題

　　37. ABCE 38. BDE 39. ACDE 40. BCD 41. ACE 42. ACE 43. ACDE

　　44. BCE 45. ACE

　　四、名詞解釋

　　1. 危險(xiǎn)因素： 與某種疾病的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)的體內(nèi)、行為和環(huán)境因素。這些因素并非等同于病因，亦不能作為疾病診斷指標(biāo)，但對(duì)該疾病是否發(fā)生及病變進(jìn)程和預(yù)后評(píng)估，有高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

　　2. hs-CRP：即 高敏C反應(yīng)蛋白或超敏C反應(yīng)蛋白。高敏C反應(yīng)蛋白是由多種致炎因素刺激肝細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞而產(chǎn)生，參與了動(dòng)脈粥樣硬化炎性病理過(guò)程。由于動(dòng)脈粥樣硬化是慢性炎癥過(guò)程，只有檢測(cè)到CRP輕度升高的狀態(tài)才有價(jià)值。因此，建立了高靈敏度(靈敏度 ≤ 0.3 mg/L )的CRP檢測(cè)方法，確定其輕微升高，此即hs-CRP的由來(lái)。

　　3. 心肌損傷標(biāo)志物： 具有心肌特異性，當(dāng)心肌損傷時(shí)，可大量釋放至循環(huán)血液中，檢測(cè)其血濃度變化，可診斷心肌損傷的物質(zhì)。

　　4. CK-MB百分相對(duì)指數(shù)： 即CK-MB質(zhì)量( μ g/L)/CK總活性(U/L)比值。 正常成人 CK-MB百分相對(duì)指數(shù) <5%簡(jiǎn)寫作CK-MB%RI。 急性心肌梗死后， CK總活性升高同時(shí)，CK-MB%RI>5%，可協(xié)助診斷 急性心肌梗死 。

　　五、問(wèn)答題

　　1. 試述CRP在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生中的作用及hs-CRP檢測(cè)的臨床意義。

　　答題要點(diǎn)： CRP在動(dòng)脈粥樣硬化中的作用包括： ① CRP和有關(guān)致炎因子結(jié)合后，可促進(jìn)單核細(xì)胞粘附和遷入內(nèi)皮下層，形成巨噬細(xì)胞。 ② 促進(jìn)巨 噬細(xì)胞 和分泌型平滑肌細(xì)胞形成泡沫細(xì)胞。 ③ 增強(qiáng)纖溶酶原激活抑制物的表達(dá)和活性 。 ④ 刺激 多種參與 動(dòng)脈粥樣硬化 形成的細(xì)胞因子分泌。

　　hs-CRP 是AS炎癥狀態(tài)危險(xiǎn)因子中目前唯一實(shí)際應(yīng)用者。由于動(dòng)脈粥樣硬化是慢性炎癥過(guò)程，只有檢測(cè)到CRP輕度升高(1~10mg/L)的狀態(tài)才有價(jià)值。若 hs-CRP>10mg/L， 則 可能存在 其他急性炎癥，應(yīng)在控制后重新測(cè)定。 hs-CRP 亦是AS病變活躍，斑塊破裂，血栓形成的標(biāo)志。現(xiàn)推薦CHD尤其是ACS患者應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè) hs-CRP ，以預(yù)測(cè)AMI和冠脈性猝死等嚴(yán)重冠脈事件的發(fā)生， hs-CRP 升高者需積極采取干預(yù)措施。

　　2. 試述推薦Mb為心肌損傷早期標(biāo)志，cTnT或cTnI為確診性標(biāo)志的理由。

　　答題要點(diǎn)： Mb在心肌中含量較豐富，存在于胞漿中，分子量較小僅17 kD，故在心肌損傷早期即可大量漏出至血中。在AMI發(fā)生1h后，血中Mb水平即可高于參考范圍上限;4~12 h達(dá)峰值，可達(dá)參考范圍上限的8倍以上。

　　cTnI、cTnT有高度心肌特異性和心肌含量高。但因其主要以細(xì)肌絲的結(jié)構(gòu)蛋白成分存在，僅少量(3%~6%)存在于胞漿中。心肌損傷后4~8 h血中方可檢測(cè)到有診斷意義的升高，可能為胞漿中的游離部分逸出。隨著細(xì)肌絲結(jié)構(gòu)破壞，cTnI、cTnT大量釋放至血中，約24~48h達(dá)峰值, 為參考范圍上限的數(shù)十倍。因此，二者為目前公認(rèn)的AMI最佳確診性標(biāo)志，但不是理想的 心肌損傷早期標(biāo)志 。

　　3. 試述心肌損傷標(biāo)志物在急性心肌梗死診斷中的應(yīng)用原則。

　　答題要點(diǎn)： 存在典型的梗死性心絞痛和心電圖改變者，不要等待心肌損傷標(biāo)志物檢查，即應(yīng)作出AMI診斷，立即開(kāi)展治療。對(duì)這些患者心肌損傷標(biāo)志物的檢查有助于進(jìn)一步確認(rèn) AMI 診斷，判斷梗死部位的大小，檢查有無(wú)再梗死、評(píng)估干預(yù)效果等。

　　對(duì)約占無(wú)典型梗死性心絞痛和(或)心電圖改變懷疑為 AMI 者，心肌損傷標(biāo)志物檢查可作出或排除AMI診斷。對(duì)發(fā)病6h內(nèi)的患者應(yīng)檢測(cè)早期損傷標(biāo)志物Mb;而6h~5d以內(nèi)者，則只需檢測(cè) 確診性標(biāo)志cTnT或cTnI 任一項(xiàng)，未開(kāi)展cTnT或cTnI檢測(cè)時(shí)，發(fā)病6h~36h以內(nèi)者可以CK-MB質(zhì)量測(cè)定替代。對(duì)診斷困難者可在入院時(shí)、入院后4h、8h、必要時(shí)l2h各測(cè)定一次，減少漏診或誤診。

　　4. 試述B鈉尿肽的來(lái)源及其檢測(cè)的臨床意義。

　　答題要點(diǎn)：心室肌和腦細(xì)胞1號(hào)染色體上BNP基因可表達(dá)134個(gè)aa的前BNP前體 (proproBNP)，在胞內(nèi)水解下信號(hào)肽后，108個(gè)aa的BNP前體(proBNP)始釋放至血中。，proBNP進(jìn)一步水解為32和76個(gè)aa的BNP和BNP前體N端肽(N-terminal proBNP, NT-proBNP)，分子量分別為4 kD和10 kD。

　　B鈉尿肽檢測(cè)的臨床意義 ① 輔助CHF診斷和心功能分級(jí)及療效評(píng)估; ② 心衰的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)和預(yù)后評(píng)估; ③ 呼吸困難是否心衰所致的鑒別診斷。但除HF外其他任何可導(dǎo)致水鈉潴留、血容量增多的病癥，亦可導(dǎo)致B鈉尿肽升高。因此，BNP不能作為HF的唯一診斷指標(biāo)。

　　5. 試述推薦測(cè)定NT-proBNT取代BNP測(cè)定的理由。

　　答題要點(diǎn)：由于釋放至血中的BNP前體在血中肽酶作用下，等摩爾生成BNP和NT-proBNT，二者均可反映BNP分泌狀況。但BNP半壽期僅20min，血中濃度低，血漿中亦易降解失去抗原性，導(dǎo)致假性降低。NT-proBNT半壽期長(zhǎng)，不易降解，血中濃度高，易檢測(cè)。因此提倡檢測(cè)NT-proBNT。若檢測(cè)BNP在采集血液后應(yīng)盡快完成。