第十一單元　妊娠病

　　細(xì)目一：妊娠劇吐

　　一、概念、病因

　　妊娠早期孕婦可出現(xiàn)擇食、食欲不振、輕度嘔惡、頭暈、倦怠等癥狀，稱為早孕反應(yīng)，一般無(wú)需處理。若孕婦早孕反應(yīng)嚴(yán)重，惡心嘔吐頻繁，不能進(jìn)食，導(dǎo)致體液失衡及新陳代謝障礙，甚至威脅孕婦生命者，稱妊娠劇吐。中醫(yī)稱為“惡阻”，亦稱為“子病”、“病兒”、“阻病”。

　　病因迄今尚不明，可能與內(nèi)分泌因素(血液中絨毛膜促性腺激素水平升高)、精神心理因素、神經(jīng)因素及社會(huì)因素有關(guān)。

　　二、臨床表現(xiàn)及診斷

　　1.臨床表現(xiàn) 在停經(jīng)40天左右出現(xiàn)，嘔吐頻繁或食入即吐，嘔吐物中有膽汁或咖啡渣樣物;消瘦明顯，口唇燥裂，皮膚彈性差，精神萎靡，面色蒼白，尿酮體陽(yáng)性;嚴(yán)重者脈搏增快，體溫升高，血壓下降，甚至出現(xiàn)黃疸等。若病情進(jìn)一步發(fā)展，可出現(xiàn)意識(shí)模糊及昏睡。

　　2.診斷

　　(1)辨病要點(diǎn) 有停經(jīng)史，妊娠早期惡心嘔吐發(fā)作頻繁，不能進(jìn)食;明顯消瘦，精神萎靡，全身乏力;嚴(yán)重者可出現(xiàn)脈搏增快、血壓下降、體溫升高、黃疸、意識(shí)模糊，甚至昏迷。婦科檢查及B超檢查為妊娠子宮。實(shí)驗(yàn)室檢查(血、尿、肝腎功能等)可協(xié)助診斷。

　　(2)辨證要點(diǎn) 辨證應(yīng)著重了解嘔吐物的性狀(色、質(zhì)、味)，結(jié)合全身癥狀、舌脈進(jìn)行綜合分析，辨其虛實(shí)。

　　三、西醫(yī)治療

1.藥物治療 維生素 、維生素C及維生素 。 2.補(bǔ)液、糾正酸中毒及水電解質(zhì)紊亂 靜脈補(bǔ)液，輸入葡萄糖溶液和葡萄糖鹽水，補(bǔ)液量每日不少于3000ml。并根據(jù)患者的具體情況，液體中應(yīng)加入氯化鉀、維生素 、維生素C。若有營(yíng)養(yǎng)不良者，可酌情給予氨基酸、脂肪乳等;若有代謝性酸中毒者，應(yīng)給予碳酸氫鈉或乳酸鈉糾正。

　　如果出現(xiàn)持續(xù)黃疸、持續(xù)蛋白尿、體溫升高(持續(xù)在38℃以上)、心動(dòng)過(guò)速(≥120次/分)、伴發(fā)Wernicke腦病等，危及孕婦生命時(shí)，需考慮終止妊娠。

　　四、中醫(yī)的主要發(fā)病機(jī)理及分型論治 重點(diǎn)

　　(一)主要發(fā)病機(jī)理

　　沖氣上逆，胃失和降。 血感不足，氣易偏盛。

　　(二)分型論治

　　1.脾胃虛弱 多數(shù)是 妊娠早期，惡心嘔吐清水、清涎或飲食物，甚或食入即吐，頭暈乏力，神疲倦怠。舌質(zhì)淡，苔白潤(rùn)，脈緩滑無(wú)力。

　　治法 健脾和胃，降逆止嘔。

　　方藥 香砂六君子湯。

　　香砂六君子湯(《名醫(yī)方論》)：人參 白術(shù) 茯苓 甘草 半夏 陳皮 木香 砂仁 生姜 大棗

　　【習(xí)題】

　　例題：

　　患女26歲，已婚。停經(jīng)45天，1周來(lái)嘔吐頻頻，食入即吐，口淡，嘔吐清涎，頭暈，神疲思睡，舌淡苔白，脈緩無(wú)力。檢查：尿酮體(++++)。確診為早孕，治療應(yīng)首選

　　A.輸液加蘇葉黃連湯

　　B.輸液加香砂六君子湯

　　C.輸液加小半夏加茯苓湯

　　D.口服維生素B6加蘇葉黃連湯

　　E.口服維生素B6加香砂六君子湯

　　『正確答案』B

　　2.肝胃不和 多數(shù)是 妊娠早期，惡心嘔吐酸水或苦水，口干口苦，胸脅脹滿，喜嘆息。舌紅，苔微黃，脈弦滑。

　　治法 清肝和胃，降逆止嘔。

　　方藥 橘皮竹茹湯。

　　【習(xí)題】

　　例題：

　　妊娠惡阻肝熱型的表現(xiàn)

　　A.嘔吐胃內(nèi)容物

　　B.嘔吐酸苦水

　　C.嘔吐痰涎

　　D.嘔吐物帶血絲

　　E.食入即吐

　　『正確答案』B

　　3.痰濕阻滯 妊娠早期，嘔吐痰涎，口中黏膩，不思飲食，胸脘滿悶，四肢倦怠。舌苔白膩，脈濡滑。

　　治法 化痰除濕，降逆止嘔。

　　方藥 半夏加茯苓湯。

　　4.氣陰兩虧 妊娠早期，嘔吐劇烈，甚至嘔吐物為咖啡樣或血性物，精神萎靡，形體消瘦，肌膚不潤(rùn)�；虬榘l(fā)熱口渴，尿少而黃，大便秘結(jié)。舌紅無(wú)津，苔薄黃而干或花剝，脈細(xì)滑數(shù)無(wú)力。

　　治法 益氣養(yǎng)陰，和胃止嘔。

　　方藥 生脈散合增液湯。

　　【習(xí)題】

　　例題：1.妊娠劇吐的中醫(yī)總病機(jī)是(　)

　　A.沖氣上逆，胃失和降

　　B.痰濁上擾，胃失和降

　　C.肝胃不和，胃失和降

　　D.脾氣虛弱，胃失和降

　　E.陰血下注，陽(yáng)氣偏亢

　　『正確答案』A

　　2.妊娠期間機(jī)體的生理特點(diǎn)是(　)

　　A.陽(yáng)常有余，陰常不足

　　B.陰盛于下，陽(yáng)浮于上

　　C.血感不足，氣易偏盛

　　D.胎體漸長(zhǎng)，致使氣機(jī)升降失常

　　E.肝氣郁結(jié)，氣血失調(diào)

　　『正確答案』C

　　細(xì)目二：流產(chǎn)

　　一、概念

　　是指妊娠不足28周，胎兒體重不足1kg而終止者。其中發(fā)生在妊娠l2周前者，稱為早期流產(chǎn);發(fā)生于妊娠12周到28周前者，稱為晚期流產(chǎn)。分屬于中醫(yī)“胎漏”、“胎動(dòng)不安”、“墮胎”、“小產(chǎn)”、“胎墮難留”、“胎死不下”、“滑胎”的范疇。

　　二、流產(chǎn)的類型及臨床表現(xiàn)

　　(一)根據(jù)流產(chǎn)的主要癥狀及發(fā)展過(guò)程分型

　　1.先兆流產(chǎn) 停經(jīng)后有早孕反應(yīng)，后出現(xiàn)陰道少量流血，色紅，或時(shí)下時(shí)止，或淋漓不斷，無(wú)妊娠物排出，無(wú)腹痛或有輕微下腹脹痛、墜痛及腰痛。

　　2.難免流產(chǎn) 流產(chǎn)已不可避免，多由先兆流產(chǎn)發(fā)展而來(lái)。陰道流血增多(似月經(jīng)量，或多于月經(jīng)量)，陣發(fā)性腹痛加重，腰痛如折，或陰道流液(胎膜已破)。婦科檢查，宮頸口已擴(kuò)張，可見胚胎組織或胎囊堵塞于宮頸口內(nèi)，子宮大小與停經(jīng)月份相符或略小。

　　3.不全流產(chǎn) 妊娠物已部分排出體外，尚有部分殘留于宮腔或?qū)m頸內(nèi)，影響子宮收縮，致使流血持續(xù)不止，甚至發(fā)生失血性休克。婦科檢查。宮頸口已擴(kuò)張，有血液自宮頸口內(nèi)流出，有時(shí)可見妊娠物堵塞于宮頸口或部分妊娠物已排出于陰道內(nèi)，而部分仍留在宮頸內(nèi)，子宮小于停經(jīng)月份。

　　4.完全流產(chǎn) 妊娠物已全部排出。陰道流血逐漸停止，腹痛亦隨之消失。婦科檢查，宮頸口已關(guān)閉，子宮大小接近正常。

　　類型癥狀宮口子宮妊娠物

　　先兆流產(chǎn)妊娠28周前出現(xiàn)少量陰道流血或/和下腹疼痛未開與停經(jīng)月份相符未排出

　　難免流產(chǎn)陰道流血增多，或陣發(fā)性腹痛加劇已擴(kuò)張與停經(jīng)月份相符或略小胚胎組織或胎囊阻塞宮口

　　不全流產(chǎn)流血持續(xù)不止，甚至流血過(guò)多而發(fā)生休克。已擴(kuò)張小于停經(jīng)月份妊娠物已部分排出

　　完全流產(chǎn)陰道流血停止，腹痛消失已關(guān)閉接近正常妊娠物已全部排出

　　(二)特殊類型及臨床表現(xiàn)

　　1.稽留流產(chǎn) 胚胎或胎兒在宮內(nèi)已死亡，尚未自然排出者(胎停育)�；颊哂型＝�(jīng)史及早孕反應(yīng)，或有早期先兆流產(chǎn)癥狀，未引起孕婦注意。胚胎或胎兒死亡后子宮不再增大反而縮小，早孕反應(yīng)消失;若已至中期妊娠，不感腹部增大，胎動(dòng)消失。婦科檢查，宮頸口未開，子宮小于停經(jīng)月份，質(zhì)地不軟，未聞及胎心音。

　　2.習(xí)慣性流產(chǎn) 自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或3次以上者。近年國(guó)際上常用“復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)”取代“習(xí)慣性流產(chǎn)”，指自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生2次或以上者。每次流產(chǎn)多發(fā)生于同一妊娠月份，其臨床經(jīng)過(guò)與一般流產(chǎn)相同。

　　3.流產(chǎn)感染 多發(fā)生于各類流產(chǎn)后，因陰道流血時(shí)間長(zhǎng)，宮腔內(nèi)有組織物殘留，或刮宮時(shí)未注意無(wú)菌操作，或非法墮胎等。此時(shí)除流產(chǎn)的一般癥狀外，主要伴有高熱寒戰(zhàn)、腹痛等感染癥狀。婦科檢查，子宮及附件壓痛明顯，有大量膿性白帶或敗醬樣血性分泌物，有臭味。嚴(yán)重時(shí)感染可擴(kuò)展到腹腔乃至全身，并發(fā)盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染性休克等。

　　三、診斷與鑒別診斷

　　1.診斷

　　辨病要點(diǎn)：主要依據(jù)患者有停經(jīng)史、早孕反應(yīng)及陰道流血，或伴腹痛，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及B超檢查等即可診斷。此外，還應(yīng)確定流產(chǎn)的臨床類型。

　　辨證要點(diǎn)：本病以陰道下血、腰酸、腹痛及小腹下墜為主證，因此辨證主要根據(jù)陰道出血的量、色、質(zhì)，腹痛的性質(zhì)及舌脈的變化，辨其虛實(shí)。

　　2.鑒別診斷早期流產(chǎn)需與異位妊娠、葡萄胎、功血、子宮肌瘤等相鑒別。

　　四、西醫(yī)治療

　　一旦發(fā)生流產(chǎn)，應(yīng)根據(jù)流產(chǎn)的不同類型，及時(shí)進(jìn)行恰當(dāng)?shù)奶幚怼?/P>

　　1.先兆流產(chǎn) 臥床休息，禁止性生活。黃體功能不全的患者，可肌肉注射黃體酮及絨促性素，也可口服維生素E。

　　2.難免流產(chǎn) 一旦診斷明確，應(yīng)盡早使胚胎、胎盤組織完全排出。原則上在輸液(輸血)情況下進(jìn)行清宮，術(shù)中適當(dāng)應(yīng)用縮宮素。

　　3.不全流產(chǎn) 診斷明確后及時(shí)行吸宮術(shù)或鉗刮術(shù)，清除宮內(nèi)殘留組織。必要時(shí)補(bǔ)液、輸血，術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染;刮出物送病理檢查。

　　4.完全流產(chǎn) 診斷明確后，無(wú)感染征象。一般不需特殊處理。

　　5.稽留流產(chǎn) 診斷確定，應(yīng)盡早排空子宮。術(shù)前應(yīng)測(cè)定纖維蛋白原.出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)等。凝血功能檢查在正常范圍，則可口服炔雌醇，或己烯雌酚，連續(xù)5天，以提高子宮肌肉對(duì)縮宮素的敏感性。子宮小于3個(gè)月妊娠者，行刮宮術(shù)。如子宮大于3個(gè)月妊娠者，可靜滴縮宮素人工引產(chǎn)。凝血功能檢查異常，則可盡早使用肝素、纖維蛋白原，輸新鮮血，等待凝血功能改善后再行引產(chǎn)或刮宮。

　　6.習(xí)慣性流產(chǎn) 應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的檢查，找出原因，以便針對(duì)病因治療。確診妊娠后應(yīng)繼續(xù)治療直至妊娠10周或超過(guò)以往發(fā)生流產(chǎn)月份。習(xí)慣性流產(chǎn)婦女有懷孕征兆時(shí)，按黃體功能不足給予黃體酮。予富畸形如雙角子宮、縱隔子宮等，應(yīng)在未妊娠前先行矯治手術(shù)，術(shù)后避孕l(wèi)年。宮頸內(nèi)口松弛診斷明確者，應(yīng)在未妊娠前做子宮頸內(nèi)口松弛修補(bǔ)術(shù)。

　　7.流產(chǎn)感染 流血不多，應(yīng)用抗生素2～3日，待控制感染后再刮宮。流血量多則可在繼續(xù)靜脈滴注抗生素和輸血的同時(shí)，用卵圓鉗將宮腔內(nèi)容物鉗出以控制出血，但切不可用刮匙全面搔刮宮腔，以免感染擴(kuò)散，術(shù)后繼續(xù)用抗生素。

　　【習(xí)題】

　　例題：

　　不宜用雌激素治療的疾病是

　　A.先兆流產(chǎn)

　　B.子宮發(fā)育不良

　　C.中期妊娠引產(chǎn)

　　D.過(guò)期妊娠引產(chǎn)

　　E.功能失調(diào)性子宮出血

　　『正確答案』A

　　五、胎漏、胎動(dòng)不安、滑胎的含義及主要發(fā)病機(jī)理

　　1.胎漏 又稱“胞漏”、“漏胎”，是指妊娠期陰道少量出血，時(shí)出時(shí)止，或淋漓不斷，而無(wú)腰酸、小腹下墜者。

　　2.胎動(dòng)不安 妊娠期出現(xiàn)腰酸、小腹下墜，或伴有少量陰道出血者。

　　3.滑胎 又稱“屢孕屢墮”、“數(shù)墮胎”。是指墮胎或小產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或3次以上者。

　　胎漏、胎動(dòng)不安的主要發(fā)病機(jī)理是沖任損傷，胎元不固;

　　滑胎的主要發(fā)病機(jī)理是沖任損傷或胎元不健。

　　六、中醫(yī)分型論治

　　(一)先兆流產(chǎn) =(胎漏、胎動(dòng)不安)

　　安胎為主 采用固腎、益氣養(yǎng)血、滋陰清熱、祛瘀消癥等。

　　1.腎虛 妊娠期，陰道少量出血，色淡紅或淡暗，腰酸，頭暈耳鳴，面色晦暗，或曾屢孕屢墮。舌質(zhì)淡，苔白，脈沉滑尺弱。

　　治法 補(bǔ)腎健脾，益氣安胎。

　　方藥 壽胎丸。

　　壽胎丸(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)：菟絲子 桑寄生 續(xù)斷 阿膠

　　【習(xí)題】

　　例題：

　　1.下列哪組藥物屬于壽胎丸的藥物組成

　　A.菟絲子、續(xù)斷、桑寄生、阿膠

　　B.菟絲子、續(xù)斷、桑寄生、杜仲

　　C.菟絲子、續(xù)斷、巴戟天、白術(shù)

　　D.菟絲子、續(xù)斷、黃芪、白術(shù)

　　E.菟絲子、續(xù)斷、阿膠、白術(shù)

　　『正確答案』A

　　2.患女26歲，已婚。停經(jīng)56天，4天來(lái)陰道少量出血，色淡紅，腰酸，腹墜隱痛，伴頭暈耳鳴，小便頻數(shù)，舌淡苔白，脈沉滑尺弱。檢查：尿妊娠試驗(yàn)(+)，子宮大小與停經(jīng)月份相符。治療應(yīng)首選

　　A.圣愈湯加黃體酮

　　B.保陰煎加黃體酮

　　C.固陰煎加維生素E

　　D.壽胎丸加維生素E

　　E.胎元飲加維生素E

　　『正確答案』D

　　2.氣血虛弱 妊娠期，陰道少量出血，色淡紅、質(zhì)稀薄，小腹隱痛，神疲肢倦。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)滑無(wú)力。

　　治法 益氣養(yǎng)血，固腎安胎。

　　方藥 胎元飲。

　　胎元飲(《景岳全書》)：黨參 白術(shù) 當(dāng)歸 白芍 熟地 杜仲 陳皮 甘草

　　3.血熱 妊娠期，陰道少量出血，色鮮紅或深紅、質(zhì)稠，手足心熱，大便秘結(jié)。舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。

　　治法 滋陰清熱，養(yǎng)血安胎。

　　方藥 保陰煎。

　　保陰煎(《景岳全書》) 生地黃 熟地黃 芍藥 山藥 川續(xù)斷 黃芩 黃柏 生甘草

　　4.血瘀 素有癥疾，妊娠后，陰道少量流血，色暗紅，小腹疼痛拒按。舌質(zhì)暗紅，或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈弦猾。

　　治法 祛瘀消癥，固沖安胎。

　　方藥 桂枝茯苓丸合壽胎丸。

　　桂枝茯苓丸(《金匱要略》)：桂枝 茯苓 桃仁 赤芍 丹皮 加菟絲子、續(xù)斷

　　壽胎丸(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)：菟絲子 桑寄生 續(xù)斷 阿膠

　　5.外傷 妊娠期，跌仆閃挫，或勞累過(guò)度，致陰道少量流血，腰酸，小腹墜痛。舌質(zhì)正常，脈滑無(wú)力。

　　治法 益氣養(yǎng)血，固腎安胎。

　　方藥 圣愈湯。

　　圣愈湯(《蘭室秘藏》)人參 黃芪 當(dāng)歸 熟地 生地 川芎

　　(二)難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)=(墮胎、小產(chǎn))

　　安之無(wú)益，宜去胎益母

　　1.胎動(dòng)欲墮 妊娠早期，陰道出血量逐漸增多，色紅有塊，腹痛下墜加重;或妊娠中期，出現(xiàn)小腹疼痛，陣陣緊逼，會(huì)陰墜脹尤甚;或有羊水溢出，繼而陰道流血。舌質(zhì)紫暗或邊尖有瘀點(diǎn)，脈滑或澀。

　　治法 祛瘀下胎。

　　方藥 脫花煎。

　　2.胎殞(yun)不全 妊娠物排出后，仍有部分組織殘留于宮內(nèi)，陰道流血仍持續(xù)不止，甚至大量出血，腹痛陣陣緊逼。婦科檢查，宮頸口已開，或見胎囊堵于宮頸口。B超示胎心消失。

　　治法 活血祛瘀，佐以益氣。

　　方藥 生化湯。

　　3.血虛氣脫 殞墮過(guò)程中，陰道突然大出血，甚或暴下不止，面色蒼白，頭暈眼花，甚則暈厥。脈微欲絕。

　　治法 益氣固脫。

　　方藥 人參黃芪湯。

　　(三)習(xí)慣性流產(chǎn)

　　1.腎氣虧虛 屢孕屢墮3次以上，或應(yīng)期而墮;孕后頭暈耳鳴，腰膝酸軟，夜尿頻多。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)弱，尺脈尤甚。

　　治法 補(bǔ)腎益氣，固攝沖任。

　　方藥 補(bǔ)腎固沖丸。

　　2.氣血虛弱 屢孕屢墮3次以上，面色不華，頭暈眼花，神疲乏力。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。

　　治法 益氣養(yǎng)血，固沖安胎。

　　方藥 泰山磐石散。

　　3.陰虛血熱 屢孕屢墮3次以上，孕后面顴潮紅，口干咽燥，形體消瘦，大便干結(jié)。舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。

　　治法 滋陰清熱，涼血安胎。

　　方藥 加減一陰煎。

　　(四)流產(chǎn)感染

　　孕后陰道不規(guī)則流血，量時(shí)多時(shí)少，色暗紅、質(zhì)污穢、腥臭，發(fā)熱，惡寒，小腹疼痛。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)。

　　治法 清熱解毒，活血化瘀。

　　方藥五味消毒飲合大黃牡丹皮湯。

　　【習(xí)題】例題：

　　患女27歲，已婚。停經(jīng)75天，3天前陰道少量出血，今日突然量多(超過(guò)平時(shí)經(jīng)量)，小腹脹墜陣痛，腰痛如折，神疲體倦，脈滑。檢查：子宮口開，子宮大小與孕月相符，尿妊娠試驗(yàn)(+)，診斷為難免流產(chǎn)。治療應(yīng)首選負(fù)壓清宮術(shù)加

　　A.輸血　　　　　　　B.生化湯

　　C.參附湯　　　　　　D.生脈散

　　E.獨(dú)參湯

　　『正確答案』B