細(xì)目三：異位妊娠

　　一、定義及分類

　　1.定義 受精卵在宮腔以外的部位著床稱異位妊娠，習(xí)稱宮外孕。中醫(yī)無異位妊娠的病名記載，其癥狀散見于“妊娠腹痛”、“胎漏”、“胎動(dòng)不安”、“ 癥瘕”等病證中。

　　2.分類 根據(jù)受精卵在宮腔外種植部位不同可分為輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶內(nèi)妊娠、宮頸妊娠、殘角子宮妊娠。其中以輸卵管妊娠最多見。

　　二、病因病理

　　1.病因 ①輸卵管炎癥：是輸卵管妊娠最主要的病因;②輸卵管手術(shù)史;③輸卵管發(fā)育不良或功能異常;④輔助生殖技術(shù);⑤宮內(nèi)節(jié)育器;⑥其他：如盆腔內(nèi)腫瘤壓迫及子宮內(nèi)膜異位癥等。

　　2.病理

　　(1)輸卵管妊娠的變化及結(jié)局 ①輸卵管妊娠流產(chǎn)：多發(fā)生在輸卵管壺腹部;②輸卵管妊娠破裂：多發(fā)生在輸卵管峽部;③陳舊性宮外孕;④繼發(fā)性腹腔妊娠。

　　(2)子宮的變化 輸卵管妊娠具有與宮內(nèi)妊娠時(shí)相同的內(nèi)分泌變化，如停經(jīng)、子宮增大變軟、子宮內(nèi)膜呈蛻膜反應(yīng)。

　　3.中醫(yī)病因病機(jī) 本病的發(fā)生有虛實(shí)兩類，實(shí)者為宿有少腹瘀滯，沖任不暢，使孕卵受阻;虛者為先天腎氣不足，或后天脾氣損傷，致運(yùn)送孕卵乏力、遲緩。最終導(dǎo)致孕卵滯留子宮腔外。

　　三、臨床特點(diǎn)

　　典型的臨床癥狀是腹痛與陰道流血。

　　1.停經(jīng) 約80%的患者有停經(jīng)史，20%患者主訴并無停經(jīng)史。

　　2.腹痛 常出現(xiàn)一側(cè)下腹隱痛或脹痛，疼痛亦可雙側(cè)性。當(dāng)輸卵管妊娠發(fā)生流產(chǎn)或破裂時(shí)，患者突感下腹一側(cè)撕裂樣疼痛，或伴惡心、嘔吐。

　　3.陰道出血 常有不規(guī)則的陰道流血，色深褐，量少，呈點(diǎn)滴狀。一般不超過月經(jīng)量，可伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排出。

　　4.暈厥與休克

　　5.盆腔包塊

　　四、診斷與鑒別診斷

　　1.診斷

　　(1)辨病要點(diǎn) 有停經(jīng)史，或無明顯停經(jīng)的不規(guī)則的陰道出血，淋漓不斷，伴腹痛，應(yīng)高度懷疑本病。配合下列檢查有助于診斷：血絨毛膜促性腺激素(HCG)的測(cè)定、B超檢查、陰道后穹隆穿刺、子宮內(nèi)膜病理檢查及腹腔鏡。

　　(2)辨證要點(diǎn) 本病雖屬于少腹血瘀實(shí)證，但隨病情變化，若孕卵脹破脈絡(luò)，血溢于外，可見腹痛劇烈，甚至陰血暴亡，氣隨血脫。因此辨證時(shí)應(yīng)根據(jù)病情的發(fā)展，動(dòng)態(tài)觀察，區(qū)別虛實(shí)。

　　2.鑒別診斷 需與宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)、急性闌尾炎、黃體破裂及卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等相鑒別。

　　五、中西醫(yī)處理原則及方法

　　(一)西醫(yī)治療

1.保守性藥物治療 適用于早期輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)，血 -HCG<2000 IU/L，輸卵管妊娠包塊直徑<4cm，要求保留生育能力的年輕患者。藥物選用甲氨喋呤。

　　2.手術(shù)治療 可分為根治手術(shù)和保守手術(shù)。

　　(1)根治手術(shù) 切除患側(cè)輸卵管，適用于內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者。

　　(2)保守性手術(shù)適 用于有生育要求的年輕婦女，以保留輸卵管及其功能。

　　(3)腹腔鏡手術(shù) 是治療異位妊娠的主要方法。

　　3.期待療法 少數(shù)輸卵管妊娠可發(fā)生自然流產(chǎn)、吸收，癥狀輕而無須手術(shù)和藥物治療。

　　(二)中醫(yī)治療

　　1.未破損型 輸卵管妊娠尚未發(fā)生流產(chǎn)或破裂。

　　證候 有停經(jīng)史，可有早孕反應(yīng)，或有陰道淋漓出血，一側(cè)下腹隱痛，宮腔檢查一側(cè)附件可有軟性包塊，有觸痛;尿妊娠試驗(yàn)多為陽性，B超檢查附件有囊性塊物，或?qū)m內(nèi)無妊娠囊、宮外有妊娠囊;脈弦滑。

　　治法 活血化瘀，消癥殺胚。

　　方藥 宮外孕Ⅱ號(hào)方。

　　宮外孕Ⅱ號(hào)方(山西醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院)：丹參 赤芍 桃仁 三棱 莪術(shù)

　　2.已破損型 輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂。

　　(1)休克型 輸卵管妊娠破裂引起急性大出血，臨床有休克體征。證候有停經(jīng)史，或早孕反應(yīng)，出現(xiàn)突發(fā)性下腹劇痛，拒按，面色蒼白，四肢厥逆;或冷汗淋漓、惡心、嘔吐，血壓下降或不穩(wěn)定，煩躁不安;脈微欲絕或細(xì)數(shù)無力。盆腔檢查，后穹隆飽滿，有觸痛、子宮頸抬舉痛，子宮正常大小或稍大，宮旁可觸及軟性包塊，觸痛明顯，后穹隆穿刺抽出不凝褐色血液。

　　治法 回陽救脫，活血祛瘀。

　　方藥 生脈散合宮外孕號(hào)Ⅰ方。

　　(2)不穩(wěn)定型 輸卵管妊娠破裂后時(shí)間不長，病情不穩(wěn)定。有再次發(fā)生內(nèi)出血的可能。

　　證候 腹痛拒按，但逐漸減輕;或有少量陰道出血，色暗褐，血壓較平穩(wěn)，盆腔檢查可觸及子宮一側(cè)有界線不清之包塊;脈細(xì)緩。

　　治法 活血祛瘀。

　　方藥 宮外孕I號(hào)方。

　　宮外孕I號(hào)方(山西醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院)：丹參 赤芍 桃仁

　　(3)包塊型 輸卵管妊娠破裂時(shí)間較長，腹腔內(nèi)血液已形成血腫包塊，即陳舊性宮外孕。

　　證候 輸卵管妊娠破裂時(shí)間已久，盆腔內(nèi)形成血腫。腹痛減輕或逐漸消失;可有下腹墜脹，或便意感，陰道出血逐漸停止，盆腔檢查可觸及不規(guī)則包塊，與周圍組織粘連;脈細(xì)澀。

　　治法 活血化瘀，消癥散結(jié)。

　　方藥 宮外孕Ⅱ號(hào)方。

　　【習(xí)題】

　　例題：

　　1.下列哪項(xiàng)是異位妊娠破裂時(shí)最主要的癥狀(　)

　　A.停經(jīng)史和早孕反應(yīng)

　　B.不規(guī)則陰道出血

　　C.突感一側(cè)下腹撕裂樣劇痛

　　D.暈厥與休克

　　E.急性貧血

　　『正確答案』C

　　2.女患者，26歲，已婚，停經(jīng)45天，伴下腹部劇烈疼痛1天，偶有陰道少量出血，查尿HCG(+)，B超：宮內(nèi)未見胎囊。首先考慮的診斷是

　　A.妊娠腹痛

　　B.不全流產(chǎn)

　　C.胎動(dòng)不安

　　D.宮外孕

　　E.痛經(jīng)

　　『正確答案』D

　　3.異位妊娠已破損，腹腔血腫包塊形成，腹痛逐漸減輕，下腹墜脹，有便意感，常選(　)

　　A.宮外孕I號(hào)方

　　B.宮外孕II號(hào)方

　　C.宮外孕I號(hào)方加大黃、芒硝

　　D.宮外孕Ⅱ號(hào)方加大黃、芒硝

　　E.桂枝獲苓丸

　　『正確答案』B

　　※細(xì)目四：早產(chǎn)

　　一、定義、病因及危害

　　1.定義 是指妊娠滿28周至不滿37足周間分娩者。此時(shí)，分娩出的新生兒，各器官發(fā)育尚未成熟，稱為“早產(chǎn)兒”。中醫(yī)屬于“小產(chǎn)”的范疇。

　　2.病因

　　(1)下生殖道及泌尿道感染為最常見的病因。

　　(2)胎膜早破、絨毛膜羊膜炎。

　　(3)子宮過度膨脹及胎盤因素，如多胎妊娠、羊水過多、前置胎盤、胎盤早剝等。

　　(4)妊娠合并癥與并發(fā)癥，如妊娠合并心臟病、妊娠高血壓疾病、慢性腎炎、病毒性肝炎等。

　　(5)生殖器官異常，如雙子宮等。

　　(6)其他，如年齡過小(<18歲)或過大(>40歲)，體重過輕(<45kg)，身體過矮(<150cm)。吸煙≥10支/天，酗酒。

　　(7)直接外傷，如腹部直接被撞擊等。

　　3.中醫(yī)病因病機(jī) 主要由于稟賦不足，或房勞過度，傷及腎氣，胎失所系;或思慮勞倦，脾氣受損，氣血化源不足，胎失載養(yǎng);或素體陽盛，或肝郁化熱，熱伏沖任，損傷胎元;或跌仆勞損，傷及胎氣而致。

　　4.危害 圍生兒死亡中與早產(chǎn)有關(guān)的約占75%～80%;另外有8%的早產(chǎn)兒雖能存活，但可能留有智力障礙或神經(jīng)系統(tǒng)的后遺癥。

　　二、診斷與鑒別診斷

　　1.診斷

　　(1)辨病要點(diǎn) 以往有流產(chǎn)、早產(chǎn)史或本次妊娠期有陰道流血史的孕婦易發(fā)生早產(chǎn)。診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)、停經(jīng)時(shí)間、預(yù)產(chǎn)期及以下幾點(diǎn)：①孕齡28～37周;②有宮縮(4次/20分鐘或8次/60分鐘);③胎膜破裂或完整，但具有明顯的子宮頸變化，宮頸縮短≥75%和宮口擴(kuò)張≥2cm。

　　(2)辨證要點(diǎn) 本病以孕晚期、未足月前出現(xiàn)腰酸腹痛，或伴有陰道少量出血為主證。辨證主要依據(jù)腰腹疼痛的性質(zhì)、程度，陰道流血的量、色、質(zhì)，結(jié)合全身癥狀及舌、脈，以辨屬虛屬實(shí)。

　　2.鑒別診斷 需與前置胎盤、胎盤早剝、宮頸局部病變出血、假臨產(chǎn)及妊娠晚期子宮生理性收縮相鑒別。

　　三、中西醫(yī)治療方法

　　(一)西醫(yī)治療

　　1.一般治療 臥床休息，宜多采用左側(cè)臥位，吸氧，避免刺激及干擾，盡量減少陰道及肛門、腹部檢查。

2.抑制宮縮藥物 ① -腎上腺素受體激動(dòng)劑：是藥物保胎的首選藥物，常用的藥物有利托君、沙丁胺醇;②硫酸鎂：鎂離子直接作用于子宮平滑肌細(xì)胞，拮抗鈣離子對(duì)子宮的活性，從而抑制子宮收縮;③鈣拈抗劑;④前列腺素合成酶抑制劑。

　　3.控制感染 感染是早產(chǎn)的重要原因，應(yīng)給予抗生素治療。

　　4.新生兒呼吸窘迫綜合征的預(yù)防 為促使胎兒肺成熟，可在分娩前肌注地塞米松。

　　5.分娩時(shí)處理 臨產(chǎn)后慎用嗎啡、哌替啶等抑制新生兒呼吸中樞的藥物。

　　(二)中醫(yī)治療

　　1.腎虛 孕晚期，腰酸腹墜，小腹陣痛，陰道少量流血，色淡紅或淡暗，或曾有屢次墮胎、小產(chǎn)史。舌淡，苔薄白，脈沉滑或沉細(xì)。

　　治法 固腎安胎。

　　方藥 補(bǔ)腎安胎飲。

　　2.氣血虛弱 孕晚期，腰酸腹痛，小腹空墜，陰道少量血性黏液或出血，色淡紅、質(zhì)稀，神疲乏力。舌淡，苔薄自，脈細(xì)滑無力。

　　治法 益氣養(yǎng)血安胎。

　　方藥 胎元飲。

　　3.血熱 孕晚期，小腹陣痛下墜，陰道少量流血，色鮮紅或深紅，渴喜冷飲，便秘溲黃。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。

　　治法 清熱涼血，補(bǔ)腎安胎。

　　方藥 保陰煎。

　　4.跌仆損傷 孕晚期，因跌仆閃挫，或腹部撞擊后，出現(xiàn)小腹陣痛，下墜，陰道有血性黏液或少量出血。舌質(zhì)稍暗，脈滑無力者。

　　治法 益氣養(yǎng)血，固腎安胎。

　　方藥 加味圣愈湯。