第十七章 抗慢性心功能不全藥

　　第一節(jié) 心臟的概述

　　1.慢性或充血性心力衰竭(Chronic or congestive heart failure,CHF)是各種病因所引起的多種心臟疾病的終末階段，是指在適當(dāng)?shù)撵o脈回流下，心臟輸出量絕對或相對減少，不能滿足機(jī)體組織所需要的一種病理狀態(tài)，又是一種超負(fù)荷的心肌病，即泵衰。臨床表現(xiàn)為呼吸急促、疲乏、水腫等。

　　2.治療目標(biāo)的改變：傳統(tǒng)的治療是僅限于緩解癥狀，改善血流動(dòng)力學(xué)，增加心輸出量，降低左心室舒張末壓�，F(xiàn)代的治療是能防止并逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，延長生存期，提高生活質(zhì)量，降低病死率和改善預(yù)后。

　　同時(shí)，基因工程及細(xì)胞生物技術(shù)的進(jìn)展揭示，CHF的發(fā)病也與基因及原癌基因的表達(dá)異常有關(guān)，因此用基因治療CHF改善心功能，抑制心肌纖維化，可逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)。

　　一.心衰時(shí)的功能與結(jié)構(gòu)變化：

　　1.功能變化：心收縮性減弱，心率加快、前后負(fù)荷及心肌耗氧量增加，心肌收縮或舒張功能障礙。心室肌順應(yīng)性降低。

　　2.結(jié)構(gòu)變化： 促使心肌細(xì)胞凋亡;心肌組織纖維化;心肌肥厚與重構(gòu)。

　　二. 神經(jīng)內(nèi)分泌變化早期代償，晚期代償失調(diào)。

　　1.交感神經(jīng)激活 是最敏感的調(diào)節(jié)與代償機(jī)制。血中去甲腎上腺素含量增加。

　　2.RAAS的激活 作用來得慢但持久，使血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)增多，以及腎素、醛固酮、去甲腎上腺素釋放增加;血中及心肌所釋放的AngⅡ也明顯升高。促使心血管的原癌基因異常表達(dá)(c-fos、c-myc等)，引起心肌重構(gòu)肥厚。

　　三、心肌腎上腺受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的變化

　　嚴(yán)重心衰時(shí) β1受體密度降低，其下調(diào)可使心肌免受過量去甲腎上腺素之害而得到保護(hù)。同時(shí)b1受體與興奮性G s蛋白脫偶聯(lián)，Gs量減少或活性降低而使效應(yīng)降低，呈減敏現(xiàn)象。

　　四.藥物分類

　　1.強(qiáng)心苷類藥 地高辛等

　　2.非強(qiáng)心苷類正性肌力藥

　　1)b受體阻斷藥 普萘洛爾、美托洛爾、卡維洛爾等。

　　2)鈣拮抗藥 氨氯地平等。

　　3) 磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑：米力農(nóng)等。

　　3.減輕負(fù)荷藥

　　1)利尿藥 氫氯噻嗪、呋塞米等。

　　2)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥 卡托普利、依那普利等及血管緊張素Ⅱ

　　(AT1)受體拮抗藥，如氯沙坦等。

　　3)其他血管擴(kuò)張藥 硝酸異山梨酯、肼屈嗪、硝酸甘油、硝普鈉等。