體液與營(yíng)養(yǎng)代謝

　　體液代謝的失調(diào)(重點(diǎn))

　　水和鈉的代謝紊亂

　　正常人的血清鈉濃度約為135～150mmol/L。其平衡規(guī)律是：“多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)不排”。臨床將其分為等滲、高滲和低滲缺水三種類(lèi)型。

　　水和鈉的代謝紊亂——等滲性缺水

　　又稱(chēng)急性缺水或混合性缺水，是外科臨床中最常見(jiàn)的類(lèi)型，即血鈉濃度正常而細(xì)胞外液容量減少。

　　特征：水和鈉按其在血液中的正常比例丟失，無(wú)鈉鹽及滲透壓的明顯改變，以細(xì)胞外液(包括循環(huán)血量)迅速減少為突出表現(xiàn)。

　　病因

　�、傧�化液的急性丟失：如大量嘔吐、腹瀉、腸瘺等。

　�、隗w液在所謂“第三間隙”中潴留：如腸梗阻、急性彌漫性腹膜炎、腹膜后感染等使大量體液聚積于腸腔、腹腔或軟組織間隙。

　　③大面積燒傷：早期大量滲液。

　　臨床表現(xiàn)

　�、佥p度：缺水癥狀為口渴、少尿;缺鈉癥狀有厭食、惡心、肢體軟弱無(wú)力，體液?jiǎn)适Я考s占體重的2%～4%。

　　②中度：當(dāng)體液大量迅速喪失達(dá)4%～6%(相當(dāng)于細(xì)胞外液的20%)時(shí)，可出現(xiàn)血容量不足，表現(xiàn)為脈搏細(xì)快，肢端濕冷，“三陷一低”即眼窩下陷、淺表靜脈癟陷、皮膚干陷(彈性差)、血壓下降或不穩(wěn)。

　�、壑囟龋后w液繼續(xù)丟失達(dá)體重的6%以上(相當(dāng)于細(xì)胞外液的30%～35%)時(shí)，即可出現(xiàn)休克。

　　治療

　　①積極治療原發(fā)病，以減少水和鈉的繼續(xù)喪失。

　�、谘a(bǔ)液補(bǔ)鈉

　　按紅細(xì)胞比容計(jì)算(計(jì)算公式了解)

　　補(bǔ)等滲鹽水量(ml)=紅細(xì)胞壓積上升值/紅細(xì)胞壓積正常值×體重(kg)×0.25(細(xì)胞外液占體重的25%)

　　補(bǔ)液補(bǔ)鈉方法：

　　一般臨床上先補(bǔ)給計(jì)算量的一半量，再加上每日NaCl需要量4.5g及水2000ml。

　　水和鈉的代謝紊亂——高滲性缺水

　　高滲性缺水又稱(chēng)原發(fā)性缺水，是指細(xì)胞外液減少并呈現(xiàn)高鈉血癥的一種缺水。

　　特征(增加內(nèi)容了解)：水、鈉同時(shí)損失，但失水多于失鈉;細(xì)胞外液減少且滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)液缺水程度超過(guò)細(xì)胞外缺水。臨床以口渴為特征性表現(xiàn)。血鈉>150mmol/L， 血漿滲透壓>320mmol/L。

　　病因

　�、偎�?dāng)z入不足：主要見(jiàn)于口腔、咽、食管疾患伴吞咽困難、昏迷及其他危重病人給水不足者。

　�、谒�分丟失過(guò)多：高熱或高溫環(huán)境下大量出汗，或燒傷暴露療法均可使患者從汗液丟失大量水分。

　　③鼻飼要素飲食、靜脈高營(yíng)養(yǎng)、輸入過(guò)多高滲溶液。

　　臨床表現(xiàn)：根據(jù)失水程度，將高滲性缺水分為三度：

　�、佥p度缺水：失水量占體重的2%～4%。除口渴外，無(wú)其他癥狀。

　�、谥卸热彼�：失水量占體重的4%～6%。極度口渴，乏力，眼窩明顯凹陷，唇舌干燥，皮膚彈性差，心率加速，尿少，尿比重增高。

　　③重度缺水：失水量占體重的6%以上。除有上述癥狀外，可出現(xiàn)煩躁、譫妄、昏迷等腦功能障礙癥狀，血壓下降乃至休克及氮質(zhì)血癥等。

　　治療

　　①積極治療原發(fā)�。罕M早解除缺水或失液的原因。

　　②補(bǔ)液量根據(jù)血鈉濃度計(jì)算。

　　補(bǔ)液量(ml)=[血鈉測(cè)定值(mmol/L)-血鈉正常值(mmol/L)]×體重(kg)×4(女性為3，兒童為5)。

　　水和鈉的代謝紊亂——低滲性缺水

　　又稱(chēng)慢性缺水或繼發(fā)性缺水。是指細(xì)胞外液減少并呈現(xiàn)低鈉血癥的一種缺水。

　　特征(增加內(nèi)容，了解)：水、鈉同時(shí)喪失，但失鈉多于失水。主要為細(xì)胞外液減少。

　　病因

　�、傥改c道消化液長(zhǎng)期持續(xù)喪失：如反復(fù)嘔吐、腹瀉、膽胰瘺、胃腸道長(zhǎng)期吸引或慢性腸梗阻，鈉隨消化液大量喪失，補(bǔ)液不足或僅補(bǔ)充水分。

　　②大創(chuàng)面慢性滲液。

　�、鄞罅繎�(yīng)用排鈉性利尿劑(如噻嗪類(lèi)、利尿酸等)時(shí)，未注意補(bǔ)給適量鈉鹽。

　�、芗毙阅I功能衰竭多尿期、失鹽性腎炎、腎小管性酸中毒。

　　臨床表現(xiàn)：根據(jù)缺鈉程度，臨床上可把低滲性缺水分為三度：

　�、佥p度缺鈉：血清鈉<135mmol/L�；颊吒蟹αΓ�手足麻木，但無(wú)口渴感。

　�、谥卸热扁c：血鈉<130mmol/L，病人除上述癥狀外，伴厭食、惡心，脈搏細(xì)速，血壓下降，淺靜脈萎陷，視力模糊，站立性暈倒。尿少，尿中幾乎不含鈉和氯。

　�、壑囟热扁c：血鈉<120mmol/L，除有上述中度缺鈉癥狀外，還有肌痙攣性抽痛、腱反射減弱或消失，病人神志不清、木僵乃至昏迷。常伴有嚴(yán)重休克、少尿或無(wú)尿。尿素氮升高。

　　治療

　�、俜e極處理致病原因。

　�、谘a(bǔ)液量估算方法(按血鈉濃度計(jì)算)：

　　補(bǔ)鈉量(mmol/L)=[血鈉正常值(mmol/L)-血鈉測(cè)定值(mmol/L)]×體重(kg)×0.6(女性為0.5)

　　按1g鈉鹽等于l7mmolNa+計(jì)算氯化鈉的量。

　�、垩a(bǔ)液補(bǔ)鈉的方法：一般臨床上先補(bǔ)給計(jì)算量的一半，再加上每日氯化鈉需要量4.5g，其余一半的鈉可在次日補(bǔ)給。