第二單元　循環(huán)系統(tǒng)疾病

　　細目一：心功能不全

　　西 醫(yī)：

　　一、西醫(yī)病因病理

　　1.病因

　　(1)心肌收縮力降低 缺血性心肌損害，如冠心病的心絞痛。

　　(2)前負荷增加 心臟瓣膜關閉不全，如主動脈瓣關閉不全。

　　(3)后負荷增加 如高血壓、主動脈瓣狹窄。

　　(4)嚴重心律失常 如快速性心律失常。

　　2.誘發(fā)因素

　　(1)感染。

　　(2)心律失常。

　　(3)血容量增加 如攝入過多鈉鹽，靜脈輸液過多、過快等。

　　(4)過度體力勞累或情緒激動。

　　(5)應用心肌抑制藥物 不恰當?shù)厥褂眯募∫种扑幬�，如β受體阻滯劑。

　　(6)其他 如洋地黃類藥物用量不足或過量，高熱，嚴重貧血等。

　　3.發(fā)病機理 循環(huán)功能的即刻、短暫調節(jié)有賴于神經激素系統(tǒng)的血流動力效應，而長期調節(jié)則是依靠心肌機械負荷誘發(fā)與神經激素系統(tǒng)介導的心室重塑。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　心功能不全分級采用NYHA心功能分級 。

　　Ⅰ級：日�；顒訜o心力衰竭癥狀。

　　Ⅱ級：日�；顒映霈F(xiàn)心力衰竭癥狀（呼吸困難、乏力）。

　　Ⅲ級：低于日�；顒映霈F(xiàn)心力衰竭癥狀。

　　Ⅳ級：在休息時出現(xiàn)心力衰竭癥狀。

　　(一)左心衰竭

　　以肺淤血 及心排血量降低 和器官低灌注 臨床表現(xiàn)為主。

　　1.癥狀

　　(1)呼吸困難 ①勞力性呼吸困難 是左心衰竭最早 出現(xiàn)的癥狀。

　　②端坐呼吸 。

　　③夜間陣發(fā)性呼吸困難 ，熟睡后突然憋醒，可伴呼吸急促，陣咳，咯泡沫樣痰或呈哮喘狀態(tài)，又稱為“心源性哮喘 ”。

　　(2)咳嗽、咳痰、咯血。

　　(3)其他 如乏力、疲倦、頭昏、心慌、少尿等癥狀。

　　2.體征

　　(1)肺部 濕性啰音多見于兩肺底部。

　　(2)心臟體征 除原有心臟病體征外，慢性左心衰一般均有心臟擴大、心率加快、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進、心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律和（或）收縮期雜音，可出現(xiàn)交替脈等 。

　　(二)右心衰竭

　　以體循環(huán)靜脈淤血 的表現(xiàn)為主。

　　1.癥狀 食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、呼吸困難、肝區(qū)脹痛、少尿等。

　　2.體征 除原有心臟病體征外，右心衰時若有心室顯著擴大形成功能性三尖瓣關閉不全 ，可有收縮期雜音 ;體循環(huán)靜脈淤血體征 ：如頸靜脈怒張 和(或)肝-頸靜脈反流征陽性 ，下垂部位凹陷性水腫;胸水和(或)腹水;肝腫大，有壓痛，晚期可有黃疸、腹水等。

　　(三)全心衰竭

　　左、右心衰均存在，有肺淤血、心排血量降低及器官低灌注和體循環(huán)淤血的相關癥狀和體征。右心衰繼發(fā)于左心衰時，因右心排血量減少，呼吸困難等肺淤血表現(xiàn)可有不同程度的減輕。

　　三、診斷與鑒別診斷

　　(一)診斷

　　有明確器質性心臟病的診斷，結合癥狀、體征、實驗室及其他檢查可作出診斷。

　　左心衰：呼吸困難 ;

　　右心衰：頸靜脈怒張、肝腫大、下垂性水腫

　　(二)鑒別診斷

　　心源性哮喘與支氣管哮喘：

　　心源性哮喘 有心臟病史，多見于老年人，發(fā)作時強迫端坐位，兩肺濕性啰音 為主，可伴有干性啰音，甚至咳粉紅色泡沫痰;

　　支氣管哮喘 多見于青少年，有過敏史，咳白色黏痰，肺部聽診以哮鳴音 為主，支氣管擴張劑有效。

　　四、西醫(yī)治療

　　(一)一般治療

　　1.去除或緩解基本病因。

　　2.去除誘發(fā)因素。

　　3.改善生活方式，干預心血管損害的危險因素。

　　4.密切觀察病情演變及定期隨訪。

　　(二)藥物治療

　　1.利尿劑

　　(1)適應證 所有心力衰竭患者，有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者 。

　　(2)應用方法 通常從小劑量開始，并逐漸增加劑量至尿量增加，以體重每日減輕0.5～1kg為宜 。

　　2.血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)

　　(1)適應證 所有左心室收縮功能不全（LVEF＜40%）患者均可應用ACEI，除非有禁忌證或不能耐受。

　　(2)應用方法 ACEI應用的基本原則是從較小劑量開始，逐漸遞增，直至達到目標劑量，一般每隔3～7天劑量倍增1次。

　　(3)慎用或禁忌證 雙側腎動脈狹窄、血肌酐升高[>225.2μmol/L(3mg/dl)]、高血鉀癥(>5.5mmol/L)、低血壓(收縮壓<90mmHg)應慎用ACEI。

　　3.洋地黃制劑

　　(1)適應證：尤其適宜于心力衰竭伴有快速心室率的心房顫動患者 。

　　(2)應用方法 ： 地高辛0.125～0.25mg/d;對于70歲以上或腎功能受損者，地高辛宜用小劑量(0.125mg)，每日1次或隔日1次。

　　(3)禁忌證 竇房阻滯、二度或高度房室傳導阻滯無永久起搏器保護的患者均不能應用地高辛。與能抑制竇房結或房室結功能的藥物(如胺碘酮、β受體阻滯劑)合用時，盡管患者�？赡褪艿馗咝林委�，但須謹慎。肺心病導致心力衰竭常有低氧血癥，應慎用。

　　(4)不良反應 主要包括心律失常、胃腸道癥狀及神經精神癥狀。

　　(5)洋地黃中毒的處理 發(fā)生洋地黃中毒后應立即停藥。輕者停藥可以消失�？焖傩孕穆墒СＵ呷缪�鉀低則可靜脈補鉀，鉀不低者可用苯妥英鈉，禁止電復律;緩慢性心律失常可用阿托品0.5～1mg，皮下注射。

　　4.β受體阻滯劑

　　(1)適應證 心功能Ⅱ級、Ⅲ級患者病情穩(wěn)定，LVEF<40%者，除非有禁忌證或不能耐受 。

　　(2)應用方法 需從極低劑量開始，可每隔2～4周將劑量加倍，如前一較低劑量出現(xiàn)不良反應，可延遲加量直至不良反應消失。β受體阻滯劑的個體差異很大，治療應個體化。

　　(3)制劑的選擇 選擇性B1受體阻滯劑美托洛爾、比索洛爾和非選擇性B1兼α1受體阻滯劑卡維地洛。

　　(4)禁忌證 支氣管痙攣性疾病、心動過緩(心率 <60次/分)、Ⅱ度及以上房室傳導阻滯(除非已安裝起搏器)均不能應用。

　　中 醫(yī)：

　　一、中醫(yī)病因病機

　　主要病因有外邪侵襲、過度勞倦或久病傷肺、情志失調、飲食不節(jié)等。

　　以心陽虛衰 為本，每因感受外邪、勞倦過度、情志所傷等誘發(fā)，病變臟腑以心 為主，涉及肝、脾、肺、腎 四臟，同時與氣（陽）、血、水 關系密切，為本虛標實之證。

　　二、中醫(yī)辨證論治

　　1.心肺氣虛證

　　證候：心悸，氣短，肢倦乏力，動則加劇，神疲咳喘，面色蒼白 ，舌淡或邊有齒痕，脈沉細或虛數(shù)。

　　治法：補益心肺。

　　方藥：養(yǎng)心湯合補肺湯加減。

　　2.氣陰虧虛證

　　證候：心悸，氣短，疲乏，動則汗出，自汗或盜汗 ，頭暈心煩，口干，面顴暗紅，舌質紅少苔，脈細數(shù)無力或結代 。

　　治法：益氣養(yǎng)陰。

　　方藥：生脈散加減。

　　3.心腎陽虛證

　　證候：心悸，氣短乏力，動則氣喘，身寒肢冷，尿少浮腫，腹脹便溏 ，面顴暗紅，舌質紅少苔，脈細數(shù)無力或結代。

　　治法：溫補心腎。

　　方藥：桂枝甘草龍骨牡蠣湯合腎氣丸加減。

　　4.氣虛血瘀證

　　證候：心悸氣短，胸脅作痛，頸部青筋暴露，脅下痞塊 ，下肢浮腫，面色灰青;唇青甲紫，舌質紫暗或有瘀點、瘀斑，脈澀或結代。

　　治法：益氣活血。

　　方藥：人參養(yǎng)榮湯合桃紅四物湯加減。

　　5.陽虛水泛證

　　證候：心悸氣短，或不得平臥，咯吐泡沫痰，面肢浮腫，畏寒肢冷 ，煩躁出汗，額面灰白，口唇青紫，尿少腹脹，或伴胸水、腹水 ，舌暗淡或暗紅，舌苔白滑，脈細促或結代。

　　治法：溫陽利水。

　　方藥：真武湯加減。

　　6.痰飲阻肺證

　　證候：心悸氣急，咳嗽喘促，不能平臥，咯白痰或痰黃黏稠 ，胸脘痞悶，頭暈目眩，尿少浮腫，或伴痰鳴 ，或發(fā)熱口渴，舌苔白膩或黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。

　　治法：瀉肺化痰。

　　方藥：葶藶大棗瀉肺湯加減。