細(xì)目二：心律失常

　　西 醫(yī)：

　　一診斷

　　各種快速性心律失常的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合心電圖診斷。

　　1.室上性心動(dòng)過(guò)速 ：

　　①心率快而規(guī)則;

　�、赑波出現(xiàn)在QRS波群之后則為房室交界性心動(dòng)過(guò)速;當(dāng)心率過(guò)快時(shí)，P波往往與前面的T波重疊，無(wú)法辨認(rèn)，故統(tǒng)稱為室上性心動(dòng)過(guò)速;

　�、跶RS波群形態(tài)通常為室上型;

　　④S-T段與T波可無(wú)變化，但在發(fā)作中S-T段與T波可以倒置。

　　2.室性過(guò)早搏動(dòng)：

　　①Q(mào)RS波群提早出現(xiàn)，畸形、寬大或有切跡，波群時(shí)間達(dá)0.12秒;

　　②T波亦異常寬大，其方向與QRS主波方向相反;

　　③代償間歇完全。

　　3.心房顫動(dòng)：

　�、貾波消失，代之一系列大小不等、形態(tài)不同、間隔不等的房顫波(簡(jiǎn)稱為f波)。頻率為350～600次/分。以Ⅱ、Ⅲ、aVF，尤其是V1、V2導(dǎo)聯(lián)中較顯著;

　�、赒RS波、T波形態(tài)與室上性相同，但伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)時(shí)，QRS波可增寬畸形;

　�、鄞蠖鄶�(shù)病例，房顫心室率快而不規(guī)則，多在每分鐘160～180次之間，經(jīng)洋地黃、β受體阻滯劑治療后的心室率可減慢;

　�、墚�(dāng)心室率極快時(shí)，QRS與其前面的T波可以非常接近，以至無(wú)法清楚地見(jiàn)到顫動(dòng)波，此時(shí)診斷主要根據(jù)心室率完全不規(guī)則及QRS與T波形狀的變異。

　　(二)西醫(yī)治療

　　1.室上性心動(dòng)過(guò)速：西地蘭0.4mg靜脈推注，對(duì)伴心功能不全者可作為首選 。

　　2.室性期前收縮　無(wú)器質(zhì)性心臟病，但室性期前收縮頻發(fā)引起明顯心悸癥狀影響工作及生活，可酌情選用美西律、普羅帕酮。心率偏快，血壓偏高者可用β受體阻滯劑，如阿替洛爾或美托洛爾。

　　3.房顫：心室率 <160次/分且血流動(dòng)力學(xué)比較穩(wěn)定，可用藥物控制心室率 ，常用藥物有洋地黃 與異搏定。但應(yīng)排除預(yù)激綜合征與病竇綜合征合并的房顫。

　　細(xì)目三：原發(fā)性高血壓

　　西 醫(yī)：

　　一、西醫(yī)病因病理

　　1.血壓調(diào)節(jié)機(jī)制失代償 血壓的急性調(diào)節(jié)主要通過(guò)壓力感受器及交感神經(jīng)活動(dòng)來(lái)實(shí)現(xiàn)，而慢性調(diào)節(jié)則主要通過(guò)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及腎臟對(duì)體液容量的調(diào)節(jié)來(lái)完成。

　　2.遺傳因素

　　3.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)

　　4.精神神經(jīng)系統(tǒng) 大腦皮質(zhì)受外界及內(nèi)在環(huán)境的長(zhǎng)期不良刺激，使其興奮與抑制過(guò)程平衡失調(diào)，這些因素促使高血壓形成，并持續(xù)處于高血壓狀態(tài)。

　　5.鈉潴留 高鈉飲食可使某些體內(nèi)有遺傳性鈉運(yùn)轉(zhuǎn)缺陷的患者血壓升高。

　　6.血管內(nèi)皮功能受損 血管內(nèi)皮細(xì)胞具有調(diào)節(jié)血管舒縮、影響血流、調(diào)節(jié)血管重建的功能。血管內(nèi)皮細(xì)胞生成的活性物質(zhì)對(duì)血管舒縮等有調(diào)節(jié)作用。

　　7.胰島素抵抗

　　8.其他 缺少運(yùn)動(dòng)、肥胖、吸煙、過(guò)量飲酒、低鈣、低鎂、低鉀等都與高血壓有關(guān)。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　(一)一般表現(xiàn)

　　高血壓病起病隱襲，進(jìn)展緩慢，早期可無(wú)癥狀。少數(shù)病人在出現(xiàn)心、腦、腎并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn)血壓升高。

　　可有頭暈、頭痛、情緒易激動(dòng)、頸項(xiàng)部板滯、注意力不集中等高血壓的一般癥狀。

　　早期在精神緊張、情緒激動(dòng)、勞累時(shí)血壓升高，休息后降至正常。隨著病情進(jìn)展，血壓持續(xù)升高。

　　體征：主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，主動(dòng)脈瓣收縮期雜音。長(zhǎng)期持續(xù)高血壓 可見(jiàn)心尖搏動(dòng)向左下移位，心界向左下擴(kuò)大等左心室肥大體征 ，還可聞及第四心音 。

　　(二)并發(fā)癥

　　血壓持續(xù)升高，可有心、腦、腎等靶器官損害。

　　1.心 血壓持續(xù)升高致左心室肥厚、擴(kuò)大形成高血壓心臟病 ，最終可導(dǎo)致充血性心力衰竭 。部分高血壓患者可并發(fā)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 ，并可出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死 。

　　2.腦 長(zhǎng)期高血壓，由于小動(dòng)脈微動(dòng)脈瘤形成及腦動(dòng)脈粥樣硬化，可并發(fā)急性腦血管病 。

　　3.腎 高血壓病有腎動(dòng)脈硬化 、腎硬化等腎臟病變。

　　(三)高血壓危重癥

　　1.惡性高血壓 多見(jiàn)于中青年。發(fā)病急驟，血壓顯著升高，舒張壓≥130mmHg，出現(xiàn)頭痛，視力減退，視網(wǎng)膜出血、滲出和視神經(jīng)乳頭水腫。腎功能損害明顯，出現(xiàn)蛋白尿、血尿、管型尿，迅速發(fā)生腎功能不全。

　　2.高血壓危象 由于交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)，在高血壓病程中可發(fā)生短暫收縮壓急劇升高(可達(dá)260mmHg)，也可伴舒張壓升高(120mmHg以上)，同時(shí)出現(xiàn)劇烈頭痛、心悸、氣急、煩躁、惡心、嘔吐、面色蒼白或潮紅、視力模糊等。

　　3.高血壓腦病 多發(fā)生在重癥高血壓患者，見(jiàn)嚴(yán)重頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙，輕者僅有煩躁、意識(shí)模糊，或者一過(guò)性失明、失語(yǔ)、偏癱等，嚴(yán)重者發(fā)生抽搐、昏迷。

　　三、診斷與鑒別診斷

　　(一)診斷

　　1.必須以非藥物狀態(tài)下兩次或兩次以上非同日的血壓測(cè)量值（每次不少于3次讀數(shù)，取平均值）均符合高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn) ，并排除繼發(fā)性高血壓，則可診斷為高血壓病。

　　2.目前診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2004年中國(guó)高血壓聯(lián)盟的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　血壓水平的定義和分類

　　類別　　　　　　　　　 收縮壓(mmHg)　　 舒張壓(mmHg)

　　正常血壓　　　　　　　　 <120　　　　　　　　 <80

　　正常高值　　　　　　　　 120～139　　　　　 80～89

　　高血壓　　　　　　　　　 ≥140　　　　　　　 ≥90

　　1級(jí)高血壓(“輕度”)　 140～159　　　　　 90～99

　　2級(jí)高血壓(“中度”)　　 160～179　　　　 100～109

　　3級(jí)高血壓(“重度”)　　 ≥180　　　　　　 ≥110

　　單純收縮期高血壓　　　　 ≥140　　　　　　　 <90

　　(二)鑒別診斷

　　1.腎實(shí)質(zhì)病變

　　(1)急性腎小球腎炎： 起病急驟，發(fā)病前1～3周多有鏈球菌感染史，有發(fā)熱、水腫、血尿等表現(xiàn)。尿中有蛋白、紅細(xì)胞和管型。血壓為一過(guò)性升高。青少年多見(jiàn) 。

　　(2)慢性腎小球腎炎： 由急性腎小球腎炎轉(zhuǎn)變而來(lái)，或無(wú)明顯急性腎炎史，而有反復(fù)浮腫、明顯貧血、血漿蛋白低、氮質(zhì)血癥，蛋白尿出現(xiàn)早而持久，血壓持續(xù)升高。

　　2.腎動(dòng)脈狹窄： 有類似惡性高血壓的表現(xiàn)，藥物治療無(wú)效。一般可見(jiàn)舒張壓中、重度升高，可在上腹部或背部肋脊角處聞及血管雜音。大劑量斷層腎盂造影、放射性核素腎圖及B超有助于診斷。腎動(dòng)脈造影可明確診斷。

　　四、西醫(yī)治療

　　高血壓病的治療，首先要全面評(píng)估病人是否存在危險(xiǎn)因素，然后確定高血壓的危險(xiǎn)度，再給予治療。心血管疾病危險(xiǎn)因素包括：吸煙、高脂血癥、糖尿病、年齡>60歲的男性或絕經(jīng)后的女性、心血管疾病家族史。

　　低度危險(xiǎn)組 血壓1級(jí)，不存在上述危險(xiǎn)因素 ，這類病人的治療以改善生活方式的非藥物治療為主。半年后無(wú)效，再以藥物治療。

　　中度危險(xiǎn)組 高血壓1級(jí)伴1～2個(gè)危險(xiǎn)因素或高血壓2級(jí)不伴有或不超過(guò)2個(gè)危險(xiǎn)因素 ，治療除改善生活方式外，給予藥物治療。

　　高度危險(xiǎn)組 高血壓1～2級(jí)伴至少3個(gè)危險(xiǎn)因素者 ，必須藥物治療。

　　極高危險(xiǎn)組 高血壓3級(jí)或高血壓1～2級(jí)伴有靶器官損害及相關(guān)的臨床疾病等 ，必須盡快給予強(qiáng)化治療。

　　(一)非藥物治療

　　1級(jí)高血壓如無(wú)糖尿病、靶器官損害以此為主要治療。其他各級(jí)高血壓亦須注意非藥物治療。

　　非藥物治療：限制鈉鹽、合理膳食、控制體重、限制煙酒、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、減輕工作壓力、保持樂(lè)觀心態(tài)和充足睡眠 。

　　(二)藥物治療

　　1.利尿劑 用于輕、中度高血壓。

　　2.β受體阻滯劑：常用制劑有①美托洛爾;②阿替洛爾;③阿羅洛爾。

　　3.鈣離子拮抗劑(CCB)： CCB能降低心肌收縮力。常用藥物有①硝苯地平;②尼群地平;③非洛地平。

　　4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：常用藥物有①卡托普利;②依那普利;③貝那普利等。

　　5.血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)：常用藥物有①氯沙坦;②纈沙坦;③伊貝沙坦。

　　6.α受體阻滯劑：常用藥物有①哌唑嗪;②特拉唑嗪。

　　(三)高血壓危重癥的治療

　　1.迅速降壓 ： 通過(guò)靜脈用藥迅速使血壓降至160／100mmHg 以下�？蛇x用硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平、烏拉地爾、硝苯地平和拉貝洛爾。

　　2.降低顱內(nèi)壓 ：速尿20～80mg，靜脈注射。20%甘露醇250ml，30分鐘內(nèi)靜脈滴入，每4～6小時(shí)1次。

　　3.制止抽搐 ： 安定10～20mg緩慢靜脈注射;苯巴比妥0.1～0.2mg肌肉注射;10%水合氯醛10～15ml保留灌腸。

　　中 醫(yī)：

　　根據(jù)相關(guān)臨床癥狀亦可歸屬于“眩暈”、“頭痛”、“中風(fēng)”等范疇。

　　一、中醫(yī)病因病機(jī)

　　主要病因?yàn)榍橹臼д{(diào)、飲食不節(jié)、久病勞傷、先天稟賦不足等。主要病理環(huán)節(jié)為風(fēng)、火、痰、瘀、虛 ，與肝、脾、腎 等臟腑關(guān)系密切。病機(jī)性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，肝腎陰虛為本，肝陽(yáng)上亢、痰濁內(nèi)蘊(yùn) 為標(biāo)。

　　二、中醫(yī)辨證論治

　　1.肝陽(yáng)上亢證

　　證候：頭暈頭痛 ，口干口苦，面紅目赤，煩躁易怒，大便秘結(jié)，小便黃赤，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，脈弦細(xì)有力。

　　治法;平肝潛陽(yáng)。

　　方藥：天麻鉤藤飲加減。

　　2.痰濕內(nèi)盛證

　　證候：頭暈頭痛，頭重如裹 ，困倦乏力，胸悶，腹脹痞滿，少食多寐，嘔吐痰涎，肢體沉重，舌胖苔膩，脈濡滑。

　　治法：祛痰降濁。

　　方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減。

　　3.瘀血內(nèi)停證

　　證候：頭痛經(jīng)久不愈，固定不移，頭暈陣作，偏身麻木 ，胸悶，時(shí)有心前區(qū)痛，口唇發(fā)紺，脈弦細(xì)澀，舌紫。

　　治法：活血化瘀。

　　方藥：血府逐瘀湯加減。

　　4.肝腎陰虛證

　　證候：頭暈耳鳴 ，目澀 ，咽干，五心煩熱，盜汗，不寐多夢(mèng)，腰膝酸軟，大便干澀，小便熱赤，脈細(xì)數(shù)或細(xì)弦，舌質(zhì)紅少苔。

　　治法：滋補(bǔ)肝腎，平潛肝陽(yáng)。

　　方藥：杞菊地黃丸加減。

　　5.腎陽(yáng)虛衰證

　　證候：頭暈眼花，頭痛耳鳴，形寒肢冷 ，心悸氣短，腰膝酸軟，遺精陽(yáng)痿，夜尿頻多，大便溏薄，脈沉弱，舌淡胖。

　　治法：溫補(bǔ)腎陽(yáng)。

　　方藥：濟(jì)生腎氣丸加減。