第一單元　呼吸系統(tǒng)疾病

　　細(xì)目一：慢性支氣管炎

　　西 醫(yī)：

　　一、西醫(yī)病理

　　病理：表現(xiàn)為小氣道 不同程度的上皮細(xì)胞變性、壞死、增生，鱗狀上皮化生，杯狀細(xì)胞增生，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，黏膜水腫，分泌物增多。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀: 以咳嗽、咯痰 為主要癥狀，或伴有喘息，每年發(fā)病累計(jì)3個(gè)月，并連續(xù)2年或以上。

　　2.體征: 慢性支氣管炎早期常無明顯體征，有時(shí)在肺底部可聞及濕性和干性啰音，喘息型支氣管炎可聽到哮鳴音，發(fā)作時(shí)有廣泛的濕啰音和哮鳴音。長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，可見肺氣腫 的體征。

　　3.分型 可分為單純型和喘息型。

　　(1)單純型 主要表現(xiàn)為咳嗽、咯痰。

　　(2)喘息型 除咳嗽、咯痰外，尚具有喘息癥狀，并伴有哮鳴音。

　　4.分期 可分為急性發(fā)作期、慢性遷延期、臨床緩解期 。

　　三、西醫(yī)治療

　　1.急性發(fā)作期

　　(1)控制感染 抗生素使用原則為及時(shí)、有效 。常用抗生素可選用β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類等。

　　(2)祛痰鎮(zhèn)咳 鹽酸氨溴索(沐舒坦)。

　　(3)解痙平喘 適用于喘息型患者急性發(fā)作，或合并肺氣腫者，常用藥物有氨茶堿。

　　2.緩解期 主要是加強(qiáng)體質(zhì)的鍛煉，提高自身抗病能力，也可使用免疫調(diào)節(jié)劑，如卡介苗。

　　中 醫(yī)：

　　一、中醫(yī)病因病機(jī)

　　中醫(yī)病因病機(jī)主要包括外邪侵襲、肺臟虛弱、脾虛生痰、腎氣虛衰 。

　　其病位在肺 ，涉及脾、腎 。

　　二、中醫(yī)辨證論治

　　(一)實(shí)證

　　多見于急性發(fā)作期。

　　1.風(fēng)寒犯肺證

　　證候：咳喘氣急，胸部脹悶，痰白量多，伴有惡寒或發(fā)熱，無汗，口不渴 ，舌苔薄白而滑，脈浮緊。

　　治法：宣肺散寒，化痰止咳。

　　方藥：三拗湯加減。

　　2.風(fēng)熱犯肺證

　　證候：咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘶啞，痰黃黏稠難出 ，胸痛煩悶，兼有鼻流黃涕，身熱汗出，口渴，便秘，尿黃 ，舌苔薄白或黃，脈浮或滑數(shù)。

　　治法：清熱解表，止咳平喘。

　　方藥：麻杏石甘湯加減。

　　3.痰濁阻肺證

　　證候：咳嗽，咳聲重濁，痰多色白而黏，胸滿窒悶，納呆，口黏不渴 ，甚或嘔惡，舌苔厚膩色白，脈滑。

　　治法：燥濕化痰，降氣止咳。

　　方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。

　　4.痰熱郁肺證

　　證候：咳嗽，氣息喘促， 胸中煩悶脹痛，痰多色黃黏稠，咯吐不爽，或痰中帶血，渴喜冷飲，面紅咽干，尿赤，便秘，苔黃膩，脈滑數(shù) 。

　　治法：清熱化痰，宣肺止咳。

　　方藥：桑白皮湯加減。

　　5.寒飲伏肺證

　　證候：咳嗽，喘逆不得臥，咳吐清稀白沫痰，量多，冷空氣刺激加重 ，甚至面浮肢腫，常兼惡寒肢冷，微熱 ，小便不利，舌苔白滑或白膩，脈弦緊。

　　治法：溫肺化飲，散寒止咳。

　　方藥：小青龍湯加減。

　　(二)虛證

　　多見于緩解期及慢性遷延期。

　　1.肺氣虛證

證候：咳嗽氣短 ，痰涎清稀，反復(fù)易感，倦怠懶言，聲低氣怯 ，面色#FormatImgID_0#白，自汗畏風(fēng) ，舌淡苔白，脈細(xì)弱。

　　治法：補(bǔ)肺益氣，化痰止咳。

　　方藥：補(bǔ)肺湯加減。

　　2.肺脾氣虛證

證候：咳嗽氣短，倦怠乏力，咳痰量多易出 ，面色#FormatImgID_1#白，食后腹脹，便溏或食后即便 ，舌苔薄白或薄白膩，舌質(zhì)胖，邊有齒痕，脈細(xì)弱。

　　治法：補(bǔ)肺健脾，止咳化痰。

　　方藥：玉屏風(fēng)散合六君子湯加減。

　　3.肺腎陰虛證

　　證候：咳喘氣促，動(dòng)則尤甚，痰黏量少難咯 ，伴口咽發(fā)干，潮熱盜汗，面赤心煩，手足心熱，腰酸耳鳴 ，舌紅苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。

　　治法：滋陰補(bǔ)腎，潤(rùn)肺止咳。

　　方藥：沙參麥冬湯合六味地黃丸加減。

　　細(xì)目二：支氣管哮喘

　　西醫(yī)：

　　一、病因及發(fā)病機(jī)制

　　(1)病因 與多基因遺傳 有關(guān)，同時(shí)受環(huán)境因素 的影響。

　　環(huán)境因素主要包括某些激發(fā)因素 ：①吸入物;②感染;③食物;④藥物(阿司匹林);⑤其他因素，如劇烈運(yùn)動(dòng)、氣候驟然變化、妊娠、月經(jīng)、精神因素，接觸工業(yè)染料、農(nóng)藥等也可誘發(fā)哮喘。

　　(2)發(fā)病機(jī)制 ①免疫學(xué)機(jī)制;②氣道炎癥;③氣道高反應(yīng)性 ;④神經(jīng)機(jī)制。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀 發(fā)病時(shí)表現(xiàn)為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難 ，或發(fā)作性胸悶和咳嗽 ，嚴(yán)重者被迫采取坐位，或端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)紫紺、汗出。哮喘嚴(yán)重發(fā)作，持續(xù)24小時(shí)以上，經(jīng)治療不緩解者，稱為“哮喘持續(xù)狀態(tài)”。
　　 2.體征 哮喘發(fā)作時(shí)胸部呈過度充氣狀態(tài)，雙肺廣泛哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng) 。輕度哮喘或哮喘發(fā)作嚴(yán)重時(shí)。肺部可無哮鳴音。哮喘發(fā)作嚴(yán)重時(shí) 出現(xiàn)心率增快、奇脈 、胸腹部反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺。合并呼吸道感染時(shí)，肺部可聽到濕啰音。非發(fā)作期可無陽性體征。

　　3.癥狀不典型者(如無明顯喘息或體征)應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性。①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性;②支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性[一秒鐘用力呼氣容積(FEV1)增加15%以上，且FEV1增加絕對(duì)值>200m1];③最大呼氣流量(PEF)日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%。

　　三、西醫(yī)治療

　　1.支氣管舒張劑

　　(1)β ₂ 受體激動(dòng)劑 ：β ₂ 受體激動(dòng)劑為治療哮喘急性發(fā)作的首選藥 。短效可用沙丁胺醇、特布他林、非諾特羅等。長(zhǎng)效可選丙卡特羅、沙美特羅和福莫特羅等，適用于夜間哮喘。

　　(2)茶堿類 氨茶堿、控釋型茶堿是治療哮喘的有效藥物。

　　(3)抗膽堿藥物

　　2.抗炎:糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前防治哮喘最有效的藥物 ，可分為吸入、口服和靜脈用藥。

　　中 醫(yī)：

　　一、中醫(yī)病因病機(jī)

　　哮喘的發(fā)生因宿痰內(nèi)伏于肺 。

　　哮病的病位在肺 ，而與心、肝、脾、腎 密切相關(guān)。哮病的病理因素以痰 為主，成為發(fā)病的潛在“宿根”。

　　二、中醫(yī)辨證論治

　　(一)發(fā)作期

　　1.寒哮證

　　證候：呼吸急促，喉中哮鳴有聲 ，胸膈滿悶如塞，咳不甚，咯吐不爽，痰稀薄色白，面色晦滯帶青 ，口不渴或渴喜熱飲，天冷或受寒易發(fā)，形寒畏冷，初起多兼惡寒、發(fā)熱、頭痛等表證，舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。

　　治法：溫肺散寒�；�痰平喘。

　　方藥：射干麻黃湯加減。

　　2.熱哮證

　　證候：氣粗息涌，咳嗆陣作，喉中哮鳴 ，胸高脅脹，煩悶不安，汗出，口渴喜飲，面赤口苦，咳痰色黃或色白，黏濁稠厚，咯吐不利，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦滑 。

　　治法：清熱宣肺，化痰定喘。

　　方藥：定喘湯加減。

　　(二)緩解期

　　1.肺虛證

證候：喘促氣短，語聲低微，面色 #FormatImgID_2#白，自汗畏風(fēng)，咯痰清稀色白，多因氣候變化而誘發(fā)，發(fā)前噴嚏頻作，鼻塞流清涕，舌淡苔白，脈細(xì)弱或虛大。

　　治法：補(bǔ)肺固衛(wèi)。

　　方藥：玉屏風(fēng)散加味。

　　2.脾虛證

　　證候：倦怠無力，食少便溏，面色萎黃無華，痰多而黏，咯吐不爽 ，胸脘滿悶，惡心納呆，或食油膩易腹瀉，每因飲食不當(dāng)而誘發(fā) ，舌質(zhì)淡，苔白滑或膩，脈細(xì)弱。

　　治法：健脾化痰。

　　方藥：六君子湯加味。

　　3.腎虛證

　　證候：平素息促氣短，呼多吸少，動(dòng)則為甚 ，形瘦神疲，心悸，腰酸腿軟，腦轉(zhuǎn)耳鳴，勞累后哮喘易發(fā) ，或面色蒼白，畏寒肢冷，自汗，舌淡苔白，質(zhì)胖嫩，脈沉細(xì)，或顴紅，煩熱，汗出粘手，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

　　治法：補(bǔ)腎納氣。

　　方藥：腎氣丸或七味都?xì)馔杓訙p。

　　細(xì)目三：肺炎球菌肺炎

　　一、肺炎的分類

　　1.病因及發(fā)病機(jī)制 分為細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、支原體肺炎、真菌性肺炎、肺炎衣原體肺炎、非感染性肺炎等。

　　(1)細(xì)菌性肺炎： ①肺炎球菌肺炎;②葡萄球菌肺炎;③克雷白桿菌肺炎④軍團(tuán)菌肺炎。

　　(2)病毒性肺炎：

　　(3)非感染性肺炎： ①放射性肺炎;②吸入性肺炎。

　　2.病理

　　肺炎鏈球菌肺炎病理改變分期：充血期;紅色肝變期;灰色肝變期;消散期。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　肺炎球菌肺炎

　　起病急，寒戰(zhàn)，高熱，胸痛，咯鐵銹色痰 ;呼吸困難→休克性肺炎或中毒性肺炎;肺實(shí)變時(shí)有叩濁、語顫增強(qiáng)、支氣管呼吸音;并發(fā)癥少見。

　　三、西醫(yī)治療

　　肺炎球菌肺炎――首選青霉素G;

　　中 醫(yī)：

　　本病與中醫(yī)學(xué)的“肺熱病”相類似，可歸屬于“咳嗽”、“喘證”、“肺炎喘嗽”等病證范疇。

　　一、中醫(yī)病因病機(jī)

　　1.風(fēng)熱犯肺 2.痰熱壅肺 3.熱閉心神 4.陰竭陽脫

　　總之，肺熱病屬外感病，病位在肺，與心、肝、腎關(guān)系密切 。

　　二、中醫(yī)辨證論治

　　1.邪犯肺衛(wèi)證

　　證候：發(fā)病初起，咳嗽，咯痰不爽，痰色白或黏稠色黃 ，發(fā)熱重，惡寒輕，無汗或少汗，口微渴，頭痛，鼻塞，舌邊尖紅，苔薄白或微黃，脈浮數(shù) 。

　　治法：疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。

　　方藥：三拗湯或桑菊飲加減。

　　2.痰熱壅肺證

　　證候：咳嗽，咳痰黃稠或咳鐵銹色痰，呼吸氣促 ，高熱不退，胸膈痞滿，按之疼痛，口渴煩躁，小便黃赤，大便干燥，舌紅苔黃，脈洪數(shù)或滑數(shù) 。

　　治法：清熱化痰。寬胸止咳。

　　方藥：麻杏石甘湯合葦莖湯加減。

　　3.熱閉心神證

　　證候：咳嗽氣促，痰聲轆轆，煩躁，神昏譫語，高熱不退 ，甚則四肢厥冷，舌紅絳，苔黃而干，脈細(xì)滑數(shù)。

　　治法：清熱解毒，化痰開竅。

　　方藥：清營(yíng)湯加減。

　　4.陰竭陽脫證

　　證候：高熱驟降，大汗肢冷，顏面蒼白，呼吸急迫 ，四肢厥冷，唇甲青紫，神志恍惚， 舌淡青紫，脈微欲絕。

　　治法：益氣養(yǎng)陰，回陽固脫。

　　方藥：生脈散合四逆湯加減。

　　5.正虛邪戀證

　　證候：干咳少痰，咳嗽聲低，氣短神疲，身熱，手足心熱，自汗或盜汗 ，心胸?zé)�悶，口渴欲飲，或虛煩不眠，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。

　　治法：益氣養(yǎng)陰，潤(rùn)肺化痰。

　　方藥：竹葉石膏湯。