細(xì)目四：肺結(jié)核

　　一、西醫(yī)病因病理

　　1.病因及發(fā)病機(jī)制

　　(1)病原學(xué) ：肺結(jié)核是由結(jié)核分支桿菌 引起。

　　(2)感染途徑 ：肺結(jié)核主要通過呼吸道感染。排菌的肺結(jié)核患者 是主要傳染源。

　　2.病理： 結(jié)核病基本病理是炎性滲出、增生和干酪樣壞死 。

　　二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　(1)全身結(jié)核中毒癥狀及呼吸道癥狀：

　　1發(fā)熱(長(zhǎng)期午后低熱或不規(guī)則高熱)、盜汗、體重減輕;

　　2納差、乏力;

　　3咳嗽、咳少量黏液痰、咯血、胸痛、呼吸困難等。

　　(2)體征 多無陽性體征，如肺上部尤其肩胛間區(qū) 出現(xiàn)叩診音濁、濕啰音等應(yīng)疑診肺結(jié)核。

　　(3)結(jié)核菌素試驗(yàn)：3歲以下嬰幼兒呈陽性反應(yīng)，提示有活動(dòng)性結(jié)核；成人陽性只說明有結(jié)核感染史，但若高稀釋度（1IU）呈強(qiáng)陽性，常提示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病灶 。

　　(4)血沉 增快有助于結(jié)核活動(dòng)性的判斷及治療效果判定，但血沉正常亦不能除外活動(dòng)性肺結(jié)核。

　　(5)X線檢查： 對(duì)肺結(jié)核診斷有很高價(jià)值 。肺結(jié)核早期發(fā)現(xiàn)、分型和分期，確定病變性質(zhì)、范圍、部位、轉(zhuǎn)歸以及治療方案等都必須依據(jù)X線檢查。

　　(6)痰結(jié)核菌檢查： 是診斷肺結(jié)核的主要依據(jù) ，亦是考核療效、隨訪病情的重要指標(biāo)。

　　(7)纖維支氣管鏡及活組織病理檢查 ： 有助于不典型或疑難病例的診斷。

　　三、肺結(jié)核分類

　　1999年我國制定了結(jié)核病新的分類法，分為原發(fā)型肺結(jié)核、血行播散型肺結(jié)核、繼發(fā)型肺結(jié)核(包括浸潤性肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪樣肺炎、纖維空洞性肺結(jié)核)、結(jié)核性胸膜炎、其他肺外結(jié)核、菌陰肺結(jié)核。

　　四、西醫(yī)治療

　　抗結(jié)核化學(xué)藥物治療(簡(jiǎn)稱化療) 化療應(yīng)該堅(jiān)持早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程使用敏感藥物 的原則。我國應(yīng)用的第一線化療藥物主要有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素。第二線化療藥物有乙胺丁醇、對(duì)氨基水楊酸。

　　具有獨(dú)特的殺菌作用，能殺滅酸性環(huán)境中的結(jié)核菌：吡嗪酰胺;

　　最常用的抗結(jié)核藥――異煙肼;

　　主要不良反應(yīng)為第VIII對(duì)顱N損害的氨基糖苷類：鏈霉素。

　　五、預(yù)防

　　接種卡介苗 是預(yù)防肺結(jié)核病最有效的辦法。

　　中 醫(yī)：

　　一、中醫(yī)辨證論治

　　1.肺陰虧損證

　　證候：干咳，咳聲短促，咳少量白黏痰，或痰中有血絲或血點(diǎn)，色鮮紅 ，胸部隱隱悶痛，低熱，午后手足心熱 ，皮膚干灼，口咽干燥，少量盜汗 ，舌邊尖紅，無苔或少苔，脈細(xì)數(shù)。

　　治法：滋陰潤肺。

　　方藥：月華丸加減。

　　2.陰虛火旺證

　　證候：咳嗆氣急，痰少黏稠或吐少量黃痰，時(shí)時(shí)咳血，血色鮮紅，午后潮熱，五心煩熱，骨蒸顴紅，盜汗量多 ，心煩失眠，性急善怒，脅肋掣痛，男子夢(mèng)遺失精，女子月經(jīng)不調(diào) ，形體日漸消瘦，舌紅絳而干，苔黃或剝，脈細(xì)數(shù)。

　　治法：滋陰降火。

　　方藥：百合固金湯合秦艽鱉甲散加減。

　　3.氣陰耗傷證

　　證候：咳嗽無力，氣短聲低，咳痰清稀，色白量較多，偶或夾血，或咯血，血色淡紅，午后潮熱，伴有畏風(fēng)怕冷，自汗與盜汗并見 ，納少神疲，便溏，面色白，舌質(zhì)光淡，邊有齒印，苔薄，脈細(xì)弱而數(shù)。

　　治法：益氣養(yǎng)陰。

　　方藥：保真湯加減。

　　4.陰陽兩虛證

　　證候：咳逆喘息少氣，喘促氣短，動(dòng)則尤甚，咯痰色白，或夾血絲，血色暗淡，潮熱，自汗，盜汗 ，聲嘶或失音，面浮肢腫，心慌，唇紫肢冷，形寒，或見五更泄瀉 ，口舌生糜，大肉盡脫，男子滑精、陽痿，女子經(jīng)少、經(jīng)閉 ，舌質(zhì)光淡隱紫少津，脈微細(xì)而數(shù)，或虛大無力。

　　治法：滋陰補(bǔ)陽。

　　方藥：補(bǔ)天大造丸加減。

　　細(xì)目五：原發(fā)性支氣管肺癌

　　一、西醫(yī)病因病理

　　1.病因：①吸煙;②空氣污染;③職業(yè)危害;④電離輻射;⑤遺傳因素等。

　　2.病理

　　(1)解剖學(xué)分類 ①中央型肺癌;②周圍型肺癌。

　　(2)組織學(xué)分類

　　1)小細(xì)胞肺癌 ：又稱小細(xì)胞未分化癌，惡性程度最高 ，約占肺癌的10%～15%。

　　2)非小細(xì)胞肺癌：主要有以下幾種：

　　鱗癌 ：又稱鱗狀上皮細(xì)胞癌，包括梭形細(xì)胞癌，是肺癌中最常見的類型 .

　　二、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　1.胸部X線檢查是發(fā)現(xiàn)肺癌的最基本方法 。

　　2.病理學(xué)檢查對(duì)肺癌的診斷具有決定性意義 。

　　四、診斷

　　40歲以上男性長(zhǎng)期或重度吸煙者應(yīng)提高警惕。

　　早期，刺激性咳嗽，咳痰，痰中帶血;

　　中期，胸痛，呼吸困難，聲音嘶啞，上腔靜脈阻塞綜合征;

　　晚期，惡病質(zhì);

　　五、西醫(yī)治療

　　非小細(xì)胞癌早期患者以手術(shù)治療為主，可切除的晚期(ⅢA)患者可采取新輔助化療+手術(shù)治療+放療，不可切除的局部晚期(ⅢB)患者可采取化療與放療聯(lián)合治療，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期患者以姑息治療為主。小細(xì)胞肺癌以化療為主，輔以手術(shù)和(或)放療。

　　中 醫(yī)：

　　一、中醫(yī)病因病機(jī)

　　全身為虛、局部為實(shí)的疾病，虛以陰虛、氣陰兩虛 多見，實(shí)則不外乎氣滯、血瘀、痰凝、毒聚 之病理變化。

　　二、中醫(yī)辨證論治

　　1.氣滯血瘀證

　　證候：咳嗽不暢，咯痰不爽，胸脅脹痛或刺痛，面青唇暗，大便秘結(jié)，舌質(zhì)暗紫或有瘀、斑，脈弦或澀 。

　　治法：活血散瘀，行氣化滯。

　　方藥：血府逐瘀湯加減。

　　2.痰濕毒蘊(yùn)證

　　證候：咳嗽，痰多，氣憋胸悶，或胸脅疼痛， 納差便溏，身熱尿黃，舌質(zhì)暗或有瘀斑，苔厚膩，脈滑數(shù)。

　　治法：祛濕化痰，清熱解毒。

　　方藥：導(dǎo)痰湯加減。

　　3.陰虛毒熱證

　　證候：咳嗽，無痰或少痰，或有痰中帶血，甚則咯血不止， 心煩，少寐，手足心熱，或低熱盜汗 ，或邪熱熾盛，羈留不退 ，口渴，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)或數(shù)大。

　　治法：養(yǎng)陰清熱，解毒散結(jié)。

　　方藥：沙參麥冬湯合五味消毒飲。

　　4.氣陰兩虛證

　　證候：咳嗽無力，有痰或無痰，痰中帶血， 神疲乏力，時(shí)有心悸，汗出氣短 ，口干，發(fā)熱或午后潮熱，手足心熱 ，納呆脘脹，便干或稀，舌質(zhì)紅苔薄，或舌質(zhì)胖嫩有齒痕，脈細(xì)數(shù)無力。

　　治法：益氣養(yǎng)陰，化痰散結(jié)。

　　方藥：沙參麥冬湯加減。

　　細(xì)目六：慢性肺源性心臟病

　　一、西醫(yī)病因

　　最常見的病因――慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫 。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　1.主要癥狀及體征

　　(1)代償期 常有慢性咳嗽、咯痰和喘息，稍動(dòng)即感心悸、氣短、乏力和勞動(dòng)耐受力下降，并有不同程度紫紺等缺氧癥狀。

　　(2)失代償期 主要表現(xiàn)為缺氧和二氧化碳潴留所引起的一系列癥狀。

　　2.主要并發(fā)癥 主要并發(fā)癥有肺性腦病、上消化道出血、酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂、休克、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)等。

　　三、西醫(yī)治療

　　(一)急性期

　　1.控制呼吸道感染 ：是本病治療的關(guān)鍵所在;

　�、僭和飧腥荆阂话阋�革蘭陽性菌 為主，可首選 大環(huán)內(nèi)酯類、二代以上頭孢菌素類和三代以上喹諾酮類，可口服或靜脈滴注。

　�、谠簝�(nèi)感染：一般為革蘭陰性桿菌 為主，首選 三代頭孢菌素類。如合并真菌感染，則給予抗真菌藥。

　　2.改善呼吸功能，搶救呼吸衰竭 持續(xù)低濃度(24%～35%)給氧。

　　3.控制心力衰竭 輕度心力衰竭給予吸氧、改善呼吸功能、控制感染后癥狀即可減輕或消失。較重者加用利尿劑能更快控制心衰。如果心衰控制不滿意再考慮使用強(qiáng)心藥物。

　　(1)利尿劑

　　(2)強(qiáng)心劑

　　(3)血管擴(kuò)張劑

　　4.控制心律失常

　　5.應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素 短期大劑量應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，對(duì)搶救早期呼吸衰竭和心力衰竭有一定作用。

　　6.營養(yǎng)支持療法

　　7.并發(fā)癥的處理

　　(二)緩解期

　　積極治療肺部原發(fā)病，防治引起急性發(fā)作的誘因，如感冒和呼吸道感染等，提高機(jī)體免疫力。

　　中 醫(yī)：

　　一、中醫(yī)病因病機(jī)

　　本病病位在肺、脾、腎、心 ，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。

　　二、中醫(yī)辨證論治

　　(一)急性期

　　1.痰濁壅肺證

　　證候：咳嗽痰多，色白黏膩或呈泡沫樣，短氣喘息，稍勞即著，脘痞納少，倦怠乏力 ，舌質(zhì)偏淡，苔薄膩或濁膩，脈滑。

　　治法：健脾益肺，化痰降氣。

　　方藥：蘇子降氣湯加減。

　　2.痰熱郁肺證

　　證候：喘息氣粗 ，煩躁，胸滿，咳嗽，痰黃或白，黏稠難咯 ，或身熱 ，微惡寒，有汗不多，溲黃便干，口渴，舌紅，舌苔黃或黃膩 ，邊尖紅，脈數(shù)或滑數(shù) 。

　　治法：清肺化痰，降逆平喘。

　　方藥：越婢加半夏湯加減。

　　3.痰蒙神竅證

證候：神志恍惚，譫語，煩躁不安，撮空理線，表情淡漠，嗜睡，昏迷，或肢體 #FormatImgID_3#動(dòng)，抽搐，咳逆，喘促，咯痰不爽，苔白膩或淡黃膩，舌質(zhì)暗紅或淡紫，脈細(xì)滑數(shù)。

　　治法：滌痰開竅，息風(fēng)止痙。

　　方藥：滌痰湯加減，另服安宮牛黃丸或至寶丹。

　　4.陽虛水泛證

　　證候：面浮，下肢腫，甚則一身悉腫 ，腹部脹滿有水，心悸，咳喘，咯痰清稀，脘痞，納差，尿少，怕冷 ，面唇青紫，舌胖質(zhì)暗，苔白滑，脈沉細(xì)。

　　治法：溫腎健脾，化飲利水。

　　方藥：真武湯合五苓散加減。

　　(二)緩解期

　　1.肺腎氣虛證

　　證候：呼吸淺短難續(xù)，聲低氣怯，甚則張口抬肩，倚息不能平臥，咳嗽，痰白清稀如沫， 胸悶，心慌形寒，汗出，舌淡或暗紫，脈沉細(xì)微無力，或有結(jié)代。

　　治法：補(bǔ)肺納腎，降氣平喘。

　　方藥：補(bǔ)肺湯加減。

　　2.氣虛血瘀證

　　證候：喘咳無力，氣短難續(xù)，痰吐不爽 ，心悸，胸悶，口干，面色晦暗，唇甲紫紺，神疲乏力，舌淡暗，脈細(xì)澀無力。

　　治法：益氣活血，止咳化痰。

　　方藥：生脈散合血府逐瘀湯加減。