第二章 外科休克

　　第一節(jié) 概論

　　★休克：是機(jī)體有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過(guò)程。

　　病理生理 有效循環(huán)血容量銳減及組織灌注不足，以及產(chǎn)生炎癥介質(zhì)是各類休克共同的病理生理基礎(chǔ)。

　　微循環(huán)的變化 微循環(huán)占總循環(huán)量20%。

　　1.微循環(huán)收縮期 休克早期，可引起心跳加快、皮膚、骨骼肌和肝、脾、胃腸的小血管收縮使循環(huán)血量重新分布，保證心、腦等重要器官的有效灌注。微循環(huán) “只出不進(jìn)”。

　　2.微循環(huán)擴(kuò)張期 微循環(huán)內(nèi)“只進(jìn)不出”，此時(shí)微循環(huán)的特點(diǎn)是廣泛擴(kuò)張，臨床上病人表現(xiàn)為血壓進(jìn)行性下降、意識(shí)模糊、發(fā)紺和酸中毒。

　　3.微循環(huán)衰竭期 并發(fā)DIC。

　　▲臨床表現(xiàn)

　　1.休克代償期 表現(xiàn)為精神緊張、興奮或煩躁不安、脈壓差小、尿量減少等。

　　2.休克抑制期 表現(xiàn)為：病人神情淡漠、反應(yīng)遲鈍，甚至可出現(xiàn)意識(shí)模糊或昏迷;脈搏細(xì)速、血壓進(jìn)行性下降。

　　休克的監(jiān)測(cè) 通過(guò)監(jiān)測(cè)不但可了解病人病情變化和治療反應(yīng)，并為調(diào)整治療方案提供客觀依據(jù)。

　　▲(一)一般監(jiān)測(cè)

　　1.精神狀態(tài)

　　2.皮膚溫度、色澤

　　3.血壓 血壓并不是反映休克程度最敏感的指標(biāo)。通常認(rèn)為收縮壓<90mmHg、脈壓<20mmHg是休克存在的表現(xiàn);血壓回升、脈壓增大則是休克好轉(zhuǎn)的征象。

　　4.脈率 脈率的變化多出現(xiàn)在血壓變化之前。常用脈率/收縮壓(mmHg)計(jì)算休克指數(shù)，幫助判定休克的有無(wú)及輕重。指數(shù)為0.5多提示無(wú)休克;>1.0--1.5提示有休克;>2.0為嚴(yán)重休克。

　　5.尿量 尿量<25ml/h、比重增加者表明仍存在腎血管收縮和供血量不足;當(dāng)尿量維持在30ml/h以上時(shí)，則休克已糾正。

　　(二)特殊監(jiān)測(cè)

　　1.中心靜脈壓(CVP) CVP的正常值為0.49～0.98kPa(5～lOcmH20)。

　　2.肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)

　　3.心排出量(CO)和心臟指數(shù)(CI)

　　4.動(dòng)脈血?dú)夥治?/P>

　　5.動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定 監(jiān)測(cè)有助干估計(jì)休克及復(fù)蘇的變化趨勢(shì)。正常值為1～1.5mmol/L，危重病人允許到2mmol/L。

　　▲治療

　　(一)一般緊急治療：采取頭和軀干抬高20°～30°、下肢抬高15°～20°體位，以增加回心血量。

　　(二)補(bǔ)充血容量：是糾正休克引起的組織低灌注和缺氧的關(guān)鍵。

　　(三)積極處理原發(fā)�。簯�(yīng)在積極抗休克的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。

　　(四)糾正酸堿平衡失調(diào)

　　(五)▲血管活性藥物的應(yīng)用：理想的血管活性藥物應(yīng)能迅速提高血壓，改善心臟和腦血流灌注，又能改善腎和腸道等內(nèi)臟器官血流灌注。

　　(六)血管收縮劑：有多巴胺、去甲腎上腺素和間羥胺等。

　　(七)皮質(zhì)類固醇和其他藥物的應(yīng)用 皮質(zhì)類固醇可用于感染性休克和其他較嚴(yán)重的休克。