第二單元　循環(huán)系統(tǒng)疾病

　　一、心功能不全

　　(一)病因――心排出量下降，周圍器官供血不足

　　1、心肌收縮力降低――缺血性心肌損害(如冠心病的心絞痛)

　　2、前負(fù)荷增加――心臟瓣膜關(guān)閉不全(如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全)

　　3、后負(fù)荷增加――如高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄

　　右心后負(fù)荷增加――阻塞性肺氣腫

　　左心后負(fù)荷增加――回心血量增加

　　4、嚴(yán)重心律失常――如快速性心律失常

　　(二)左心衰

　　――以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注臨床表現(xiàn)為主

　　1、癥狀：呼吸困難：勞力性呼吸困難――最早癥狀;端坐呼吸;夜間陣發(fā)性呼吸困難，即心源性哮喘。

　　咳嗽，咳痰，咯血

　　其他

　　2、體征：兩肺底濕音;心臟擴(kuò)大，心率加快，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，交替脈

　　(三)右心衰

　　――以體循環(huán)靜脈瘀血表現(xiàn)為主

　　1、癥狀：腹脹，食欲不振，惡心嘔吐，肝區(qū)脹痛

　　少尿及呼吸困難

　　2、體征：右心室擴(kuò)大，頸靜脈怒張，肝-頸靜脈反流征+，水腫胸水和(或)腹水，肝腫大。晚期可有黃疸、腹水

　　鑒別右心衰與肝硬化的要點(diǎn)――腔靜脈壓升高

　　(四)治療

　　1、利尿劑――小劑量，逐漸加量

　　急性肺水腫――首選速尿

　　充血性心衰時(shí)不宜用――甘露醇

　　合理使用利尿劑是其他治療心力衰竭藥物取得成功的關(guān)鍵因素。

　　2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)

　　3、洋地黃――心衰伴快速心室率的房顫

　　禁忌：竇房阻滯，二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯無(wú)永 久起搏器保護(hù)的患者

　　不良反應(yīng)：心律失常，以室性期前收縮最常見(jiàn); 胃腸道癥狀厭食惡心和嘔吐;神經(jīng)精神癥狀。

　　中毒處理：停藥

　　快速性心律失常：鉀不低――苯妥英鈉

　　低鉀――補(bǔ)鉀

　　緩慢性心律失常――阿托品

　　中醫(yī)治療

　　1 心腎陽(yáng)虛證

　　證候：心悸，氣短乏力，動(dòng)則氣喘，身寒肢冷，尿少浮腫，腹脹便溏，面顴暗紅，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。

　　治法：溫補(bǔ)心腎。

　　方藥：桂枝甘草龍骨牡蠣湯合金匱腎氣丸加減。

　　2 陽(yáng)虛水泛證

　　證候：心悸氣短或不得平臥，咯吐泡沫痰，面肢浮腫，畏寒肢冷，煩躁汗出，額面灰白，口唇青紫，尿少腹脹，或伴胸水、腹水。舌暗淡或暗紅，舌苔白滑，脈細(xì)促或結(jié)代。

　　治法：溫陽(yáng)利水。

　　方藥：真武湯加減。

　　四、高血壓

　　血壓調(diào)節(jié)機(jī)制：

　　急性調(diào)節(jié)：通過(guò)壓務(wù)感受器及交感神經(jīng)活動(dòng)來(lái)實(shí)現(xiàn)

　　慢性調(diào)節(jié)：通過(guò)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及腎臟對(duì)體液容量的調(diào)節(jié)來(lái)完成

　　(一)病理

　　早期主要變化――周身小動(dòng)脈痙攣

　　持續(xù)多年后，病變最顯著的是――腎細(xì)小動(dòng)脈硬化

　　(二)表現(xiàn)

　　1、原發(fā)性醛固酮增多癥

　　主要臨床特征：長(zhǎng)期的血壓增高和頑固的低鉀血癥

　　2、皮質(zhì)醇增多癥可見(jiàn)：尿中17-羥類固醇17-酮類固醇增高

　　(三)并發(fā)癥

　　我國(guó)高血壓最常見(jiàn)的死亡原因――腦血管意外

　　急進(jìn)型高血壓最常見(jiàn)的死亡原因――尿毒癥

　　(四)治療

　　危險(xiǎn)因素：吸煙、高脂血癥、糖尿病、年齡>60歲的男性或絕經(jīng)后的女性、心血管疾病家族史。

　　低度危險(xiǎn)：高血壓一級(jí)，不存在危險(xiǎn)因素，以非藥物治療為主，半年無(wú)效給藥物治療。

　　中度危險(xiǎn)：高血壓1、2級(jí)伴兩個(gè)以內(nèi)危險(xiǎn)因素，出生活改善，給與藥物。

　　高度危險(xiǎn)：一到二級(jí)伴至少三個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿病者，以及3級(jí)高血壓者，必須藥物治療。

　　極度危險(xiǎn)：高血壓三級(jí)伴一個(gè)以上危險(xiǎn)因素或相關(guān)臨床疾病，或高血壓1、2級(jí)伴有及相關(guān)的臨床疾病等，必須盡快給予強(qiáng)化治療。

　　急癥――首選　硝普鈉

　　2、常用藥：利尿劑-氫氯噻嗪;β-受體阻滯劑-美托洛爾;鈣離子拮抗劑CCB-硝苯地平;血管緊張素轉(zhuǎn)換酶ACEI-卡托普利;血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑ARB-氯沙坦;α受體阻滯劑-哌唑嗪;其他-復(fù)降片。