第三單元 細(xì)菌感染

　　第一節(jié) 傷 寒

　　一、病原學(xué)

　　傷寒桿菌

　　二、流行病學(xué)

　　(一)傳染源 病人與帶菌者均是傳染源。

　　(二)傳播途徑 傷寒可通過污染的水或食物、日常生活接觸、蒼蠅與蟑螂等傳遞病原菌而傳播。

　　(三)人群易感性 本病普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次發(fā)病者(約2%)。

　　三、病理解剖特點(diǎn)

　　傷寒的病理特點(diǎn)是全身性單核一吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)，回腸下段集合淋巴結(jié)與孤立淋巴濾泡的病變最具特征性。

　　病程第l周，淋巴組織增生腫脹，第2周腫大的淋巴結(jié)發(fā)生壞死;第3周壞死組織脫落，形成潰瘍(潰瘍呈長(zhǎng)橢圓形與腸的長(zhǎng)軸平行)。若波及病灶血管可引起腸出血，若侵入肌層與漿膜層可導(dǎo)致腸穿孔。第4周后潰瘍逐漸愈合，不留瘢痕。

　　四、臨床表現(xiàn)

　　潛伏期一般1014 日。

　　典型的臨床經(jīng)過可分為4期：

　　(一)初期(侵襲期)：病程的第l周。起病緩慢、發(fā)熱、常伴全身不適、食欲減退、咽痛和咳嗽等(全身癥狀)。病情逐漸加重，體溫呈階梯樣上升。可在57 天內(nèi)達(dá)39～40℃。

　　(二)極期 病程第2-3周，并發(fā)癥多出現(xiàn)在本期。

　　1.高熱稽留熱為主要熱型，少數(shù)可呈弛張熱或不規(guī)則熱型，發(fā)熱持續(xù)1014 日。

　　2.消化道癥狀：明顯食欲不振，腹部不適，腹脹，多有便秘，少數(shù)以腹瀉為主，右下腹可有輕壓痛。

　　3.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：與病情輕重密切相關(guān)是傷寒桿菌的毒索作用所致。病人表現(xiàn)精神恍惚、表情淡漠、呆滯、反應(yīng)遲鈍、聽力減退。重者可出現(xiàn)譫妄、昏迷或出現(xiàn)腦膜刺激征(虛性腦膜炎)。這些表現(xiàn)隨病情改善和體溫下降而恢復(fù)。

　　4.循環(huán)系統(tǒng)癥狀：常有相對(duì)緩脈或重脈如并發(fā)心肌炎則相對(duì)緩脈不明顯。

　　5.肝脾大

　　6.皮疹：部分病人皮膚出現(xiàn)淡紅色小斑丘疹(玫瑰疹)，多見于病程7-13日，皮疹直徑23mm，壓之褪色，多在l0個(gè)以下，分批出現(xiàn)，多見于胸腹，亦可見于背部與四肢。多在2-4 日內(nèi)消退。(發(fā)熱后6天出現(xiàn)，發(fā)熱后出疹天數(shù)：水猩花，麻斑傷)

　　(三)緩解期：第3~4周。體溫出現(xiàn)波動(dòng)，并開始逐漸下降。食欲漸好，腹脹逐漸消失，脾臟開始回縮。

　　(四)恢復(fù)期病程：第5周。體溫恢復(fù)正常，食欲好轉(zhuǎn)，通常在1個(gè)月左右完全康復(fù)。

　　傷寒復(fù)發(fā)：

　　傷寒于體溫恢復(fù)正常后15~25天癥狀重現(xiàn)。(潛伏于膽囊、骨髓中的傷寒桿菌再次繁殖)。

　　傷寒再燃：

　　指病后第2、3周，當(dāng)體溫呈波動(dòng)下降時(shí)，體溫又上升，持續(xù)5~7天后熱退。

　　主要并發(fā)癥包括：腸出血、腸穿孔、支氣管炎或支氣管肺炎、中毒性肝炎、中毒性心肌炎。

　　1.腸出血為較常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。多見于病程第2周與第3周，輕重不一，從大便潛血陽性至大量血便。飲食不當(dāng)，腹瀉等常為誘因。

　　2.腸穿孔最嚴(yán)重的并發(fā)癥：多見于病程第2-3周，好發(fā)于末段回腸。

　　3.支氣管炎或支氣管肺炎：通常是繼發(fā)感染，極少由傷寒桿菌引起。

　　4.中毒性肝炎：常見于病程l～3周。

　　5.中毒性心肌炎：見于病程第2～3周，有嚴(yán)重毒血癥病人。病人心率加快，第一心音低鈍、早搏、血壓下降等。心電圖可有pR間期延長(zhǎng)、T波改變與sT段下降、平坦等改變。