細(xì)目 淋 病

　　要點(diǎn) 淋病的病因病機(jī)

　　因宿娼戀色或誤用污染之器具，濕熱穢濁之氣由下焦前陰竅口入侵，阻滯于膀胱及肝經(jīng)，局部氣血運(yùn)行不暢，濕熱熏蒸，精敗肉腐，氣化失司而成本病;病久及腎，導(dǎo)致腎虛陰虧，瘀結(jié)于內(nèi)，由實(shí)轉(zhuǎn)虛，形成虛證或虛實(shí)夾雜之證。

　　本病的病原體為淋球菌，系革蘭陰性球菌，多寄生在淋病患者的泌尿生殖系統(tǒng)。

　　要點(diǎn) 淋病的診斷 2012

　　臨床表現(xiàn) 有不潔性交或間接接觸傳染史。潛伏期一般為2～10天，平均3～5天。

　　男性淋病 一般癥狀和體征較明顯。

　　急性淋�。耗虻揽诩t腫、發(fā)癢及輕度刺痛，繼而有稀薄黏液流出，引起排尿不適，24小時后癥狀加劇。排尿開始時尿道外口刺痛或灼熱痛，排尿后疼痛減輕。尿道口溢膿，開始為漿液性分泌物，以后逐漸變稠出現(xiàn)黃色黏稠的膿性分泌物，特別是清晨起床后分泌物的量較多。當(dāng)病變上行蔓延至后尿道時，可出現(xiàn)終末血尿、血精、會陰部輕度墜脹等現(xiàn)象。

　　全身癥狀一般較輕，少數(shù)患者可伴有發(fā)熱(380C左右)、全身不適、食欲不振等。

　　慢性淋�。憾嘤杉毙粤懿≈委煵划�(dāng)，或在急性期嗜酒及與配偶性交等因素而轉(zhuǎn)為慢性;也有因患者體質(zhì)虛弱或伴貧血、結(jié)核，病情一開始即呈慢性經(jīng)過。

　　慢性淋病患者表現(xiàn)為尿痛輕微，排尿時僅感尿道灼熱或輕度刺痛，常可見終末血尿。尿道外口不見排膿，擠壓陰莖根部或用手指壓迫會陰部，尿道外口僅見少量稀薄漿液性分泌物�；颊叨嘤新�性腰痛，會陰部脹感，夜間遺精，精液帶血。淋病反復(fù)發(fā)作者，可出現(xiàn)尿道狹窄，少數(shù)可引起輸精管狹窄或梗塞，發(fā)生精液囊腫。

　　女性淋病

　　急性淋病的主要類型有：

　　淋菌性宮頸炎：表現(xiàn)為大量膿性白帶，宮頸充血、觸痛，若陰道膿性分泌物較多者，常有外陰刺癢和燒灼感。因常與尿道炎并見，故也可有尿頻、尿急等癥狀。

　　淋菌性尿道炎：表現(xiàn)為尿道口充血、壓痛，并有膿性分泌物，輕度尿頻、尿急、尿痛，排尿時有燒灼感，擠壓尿道旁腺有膿性分泌物。

　　淋菌性前庭大腺炎：表現(xiàn)有前庭大腺紅、腫、熱、痛，嚴(yán)重時形成膿腫，觸痛明顯。全身癥狀有高熱、畏寒等。

　　輔助檢查

　　采取病損處分泌物或穿刺液涂片作革蘭染色，在多形核白細(xì)胞內(nèi)找到革蘭染色陰性的淋球菌，可作初步診斷。經(jīng)培養(yǎng)檢查即可確診。

　　要點(diǎn) 淋病的辨證論治

　　濕熱毒蘊(yùn)證（急性淋�。�

　　證候：尿道口紅腫，尿液混濁如脂，尿道口溢膿，尿急，尿頻，尿痛，尿道灼熱，嚴(yán)重者尿道黏膜水腫，附近淋巴結(jié)紅腫疼痛，女性宮頸充血、觸痛，并有膿性分泌物，或有前庭大腺紅腫熱痛等;可伴有發(fā)熱等全身癥狀;舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

　　治法：清熱利濕，解毒化濁。

　　方藥：龍膽瀉肝湯酌加土茯苓、紅藤、萆薢等。

　　陰虛毒戀證（慢性淋�。�

　　證候：小便不暢、短澀，淋瀝不盡，女性帶下多，或尿道口見少許黏液，酒后或疲勞易復(fù)發(fā);腰酸腿軟，五心煩熱，食少納差;舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。

　　治法：滋陰降火，利濕祛濁。

　　方藥：知柏地黃丸酌加土茯苓、萆薢等。

　　要點(diǎn) 淋病的其他治療方法

　　臨床應(yīng)選用以下抗生素治療，且應(yīng)早期足量使用。

　　普魯卡因青霉素G480萬U一次肌肉注射;壯觀霉素(淋必治)2g，1次肌肉注射;或頭孢三嗪(菌必治)250mg，1次肌肉注射。急性期且為初次感染者，給藥1～2次即可，慢性者應(yīng)給藥7天以上;諾氟沙星800mg，1次口服，或800mg，每天2次;氧氟沙星400mg，1次口服，或每天2次，共服10天。

　　細(xì)目 梅 毒

　　要點(diǎn) 梅毒的病因病機(jī)

　　中醫(yī)認(rèn)為本病為淫穢疫毒與濕熱、風(fēng)邪雜合所致。傳播方式主要是精化傳染(直接傳染)，間有氣化傳染(間接傳染)和胎中染毒。邪之初染，疫毒結(jié)于陰器及肛門等處，發(fā)為疳瘡;流于經(jīng)脈，則生橫痃;后期疫毒內(nèi)侵，傷及骨髓、關(guān)竅、臟腑，變化多端，證候復(fù)雜。

　　要點(diǎn) 梅毒的診斷 2007 2010 2011

　　臨床表現(xiàn) 一般有不潔性交史，或性伴侶有梅毒病史。

　　一期梅毒 主要表現(xiàn)為疳瘡(硬下疳)，一般無全身癥狀。硬下疳90%發(fā)生在男女外生殖器部位，少數(shù)發(fā)生在唇、舌、口腔、咽及肛門、直腸等處。其典型表現(xiàn)初為丘疹或浸潤性紅斑，繼之輕度糜爛或成淺表性潰瘍，其上有少量漿液性分泌物，內(nèi)含大量的梅毒螺旋體，傳染性極強(qiáng)。邊緣隆起，邊緣及基底部呈軟骨樣硬度，無痛無癢，直徑1～2 cm，圓形，常為單個，偶為多個。局部淋巴結(jié)腫大。疳瘡不經(jīng)治療，可在3～8周后自然消失，而淋巴結(jié)腫大持續(xù)較久。

　　二期梅毒 一期梅毒未經(jīng)治療或治療不徹底，梅毒螺旋體由淋巴系統(tǒng)進(jìn)入血液循環(huán)形成菌血癥播散全身，引起皮膚黏膜及系統(tǒng)性損害，稱二期梅毒。主要表現(xiàn)為楊梅瘡。

　　三期梅毒 亦稱晚期梅毒，主要表現(xiàn)為楊梅結(jié)毒。此期特點(diǎn)為病程長，易復(fù)發(fā)，除皮膚黏膜損害外，常侵犯多個臟器。

　　三期皮膚梅毒：損害多為局限性、孤立性、浸潤性斑塊或結(jié)節(jié)，發(fā)展緩慢，破壞性大，愈后留有疤痕。常見者有：

　　結(jié)節(jié)性梅毒疹：多見于面部和四肢，為豌豆大小銅紅色的結(jié)節(jié)，成群而不融合，呈環(huán)形、蛇形或星形，質(zhì)硬，可潰破，愈后留有萎縮性疤痕。

　　樹膠樣腫：先為無痛性皮下結(jié)節(jié)，繼之中心軟化潰破，潰瘍基底不平，為紫紅色肉芽，分泌如樹膠樣黏稠膿汁，持續(xù)數(shù)月至2年，愈后留下疤痕。

　　近關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)：為發(fā)生于肘、膝、髖等大關(guān)節(jié)附近的皮下結(jié)節(jié)，對稱發(fā)生，其表現(xiàn)無炎癥，堅硬，壓迫時稍有痛感，無其他自覺癥狀，發(fā)展緩慢，不潰破，治療后可逐漸消失。

　　三期黏膜梅毒：主要見于口、鼻腔，為深紅色的浸潤型，上腭及鼻中隔黏膜樹膠腫可侵犯骨質(zhì)，產(chǎn)生骨壞死，死骨排出，形成上腭、鼻中隔穿孔及馬鞍鼻，引起吞咽困難及發(fā)音障礙，少數(shù)可發(fā)生咽喉樹膠腫而引起呼吸困難、聲音嘶啞。

　　三期骨梅毒：以骨膜炎為多見，常侵犯長骨，損害較少，疼痛較輕，病程緩慢。其次為骨樹膠腫，常見于扁骨，如顱骨，可形成死骨及皮膚潰瘍。

　　三期眼梅毒：可發(fā)生虹膜睫狀體炎、視網(wǎng)膜炎及角膜炎等。

　　三期心血管梅毒：主要有梅毒性主動脈炎、梅毒性主動脈瓣閉鎖不全、梅毒性主動脈瘤和梅毒性冠狀動脈狹窄等。

　　三期神經(jīng)梅毒、腦膜梅毒、腦血管梅毒及脊髓腦膜血管梅毒和腦實(shí)質(zhì)梅毒可見麻痹性癡呆、脊髓癆、視神經(jīng)萎縮等。

　　潛伏梅毒(隱性梅毒) 梅毒未經(jīng)治療或用藥劑量不足，無臨床癥狀，血清反應(yīng)陽性，排除其他可引起血清反應(yīng)陽性的疾病存在，腦脊液正常，這類患者稱為潛伏梅毒。若感染期限在2年以內(nèi)者稱為早期潛伏梅毒，早期潛伏梅毒隨時可發(fā)生二期復(fù)發(fā)損害，有傳染性;病期在2年以上者稱為晚期潛伏梅毒，少有復(fù)發(fā)，少有傳染性，但女患者仍可經(jīng)過胎盤而傳給胎兒，發(fā)生胎傳梅毒。

　　胎傳梅毒(先天梅毒) 胎傳梅毒是母體內(nèi)的梅毒螺旋體由血液通過胎盤傳入到胎兒血液中，導(dǎo)致胎兒感染的梅毒。多發(fā)生在妊娠4個月后。發(fā)病小于2歲者稱早期胎傳梅毒，大于2歲者稱晚期胎傳梅毒。胎傳梅毒不發(fā)生硬下疳，常有嚴(yán)重的內(nèi)臟損害，對患兒的健康影響很大，病死率高。

　　輔助檢查

　　梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)陽性，或蛋白印跡試驗(yàn)陽性，均有利于診斷。聚合酶鏈反應(yīng)檢查梅毒螺旋體核糖核酸陽性，或取硬下疳、病損皮膚、黏膜損害的表面分泌物、腫大的淋巴結(jié)穿刺液在暗視野顯微鏡下查到梅毒螺旋體，均可確診。

　　要點(diǎn) 梅毒的辨證論治

　　治療原則為及早、足量、規(guī)范。

　　肝經(jīng)濕熱證

　　證候：多見于一期梅毒。外生殖器疳瘡質(zhì)硬而潤，或伴有橫痃，楊梅瘡多在下肢、腹部、陰部;兼見口苦口干，小便黃赤，大便秘結(jié);舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。

　　治法：清熱利濕，解毒驅(qū)梅。

　　方藥：龍膽瀉肝湯酌加土茯苓、虎杖。

　　血熱蘊(yùn)毒證

　　證候：多見于二期梅毒。周身起楊梅瘡，色如玫瑰，不痛不癢，或見丘疹、膿皰、鱗屑;兼見口干咽燥，口舌生瘡，大便秘結(jié);舌質(zhì)紅絳，苔薄黃或少苔，脈細(xì)滑或細(xì)數(shù)。

　　治法：涼血解毒，瀉熱散瘀。

　　方藥：清營湯合桃紅四物湯加減。

　　毒結(jié)筋骨證

　　證候：見于楊梅結(jié)毒�；疾∪站�，在四肢、頭面、鼻咽部出現(xiàn)樹膠腫，伴關(guān)節(jié)、骨骼作痛，行走不便，肌肉消瘦，疼痛夜甚;舌質(zhì)暗，苔薄白或灰或黃，脈沉細(xì)澀。

　　治法：活血解毒，通絡(luò)止痛。

　　方藥：五虎湯加減。

　　肝腎虧損證

　　證候：見于三期梅毒脊髓癆者�；疾】蛇_(dá)數(shù)十年之久，逐漸兩足癱瘓或痿弱不行，肌膚麻木或蟲行作癢，筋骨竄痛;腰膝酸軟，小便困難;舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)弱。

　　治法：滋補(bǔ)肝腎，填髓熄風(fēng)。

　　方藥：地黃飲子加減。

　　心腎虧虛證

　　證候：見于心血管梅毒患者。癥見心慌氣短，神疲乏力，下肢浮腫，唇甲青紫，腰膝酸軟，動則氣喘;舌質(zhì)淡有齒痕，苔薄白而潤，脈沉弱或結(jié)代。

　　治法：養(yǎng)心補(bǔ)腎，祛瘀通陽。

　　方藥：苓桂術(shù)甘湯加減。

　　要點(diǎn) 梅毒的其他治療方法

　　一旦確診為梅毒，應(yīng)及早實(shí)施西醫(yī)驅(qū)梅療法，并足量、規(guī)范用藥。

　　早期梅毒 水劑普魯卡因青霉素G 80萬U/d，肌肉注射，每日1次，連續(xù)10日;芐星青霉素240萬U，分兩側(cè)臀部肌肉注射，1次/周，共2周;四環(huán)素或紅霉素，2g/d，分4次口服，連續(xù)15日，肝腎功能不良者禁用。

　　晚期梅毒 水劑普魯卡因青霉素G 80萬U/d，肌肉注射，每日1次，連續(xù)15日為1個療程，也可考慮給第二個療程，療程間停藥2周;芐星青霉素240萬U，肌肉注射，1次/周，共3次;四環(huán)素或紅霉素，2 g/d，分4次口服，連續(xù)服30日為1個療程。

　　胎傳梅毒 普魯卡因青霉素G，每日5萬U/kg，肌肉注射，連續(xù)10日;芐星青霉素5萬U/kg，肌肉注射，1次即可(對較大兒童的青霉素用量不應(yīng)超過成人同期患者的治療量)。對青霉素過敏者，可選用紅霉素7.5～25 mg/kg，口服，每日4次。

　　細(xì)目 尖銳濕疣

　　要點(diǎn) 尖銳濕疣的病因病機(jī)

　　本病主要為性濫交或房室不潔，感受穢濁之毒，毒邪蘊(yùn)聚，釀生濕熱，濕熱下注皮膚黏膜而產(chǎn)生贅生物。

　　本病的病原體系人類乳頭瘤病毒(HPV)的6、11、16、18等型。該病毒屬DNA病毒，具有高度的宿主性和組織特異性，只侵犯人體皮膚黏膜，不侵犯動物。病毒通過局部細(xì)微損傷的皮膚黏膜而接種在患部，經(jīng)過一定的潛伏期而出現(xiàn)贅生物。

　　要點(diǎn) 尖銳濕疣的診斷

　　臨床表現(xiàn) 潛伏期一般為1～12個月，平均3個月。

　　外生殖器及肛門周圍皮膚黏膜濕潤區(qū)為好發(fā)部位，少數(shù)患者可見于肛門生殖器以外部位(如口腔、腋窩、乳房、趾間等)。

　　基本損害為淡紅色或污穢色、柔軟的表皮贅生物。贅生物大小不一，單個或群集分布，表面分葉或呈棘刺狀，濕潤，基底較窄或有蒂，但在陰莖體部可出現(xiàn)基底較寬的“無蒂疣”。由于皮損排列分布不同，外觀上常表現(xiàn)為點(diǎn)狀、線狀、重疊狀、乳頭瘤狀、雞冠狀、菜花狀、蕈狀、扁平狀等不同形態(tài)。巨大的尖銳濕疣多見于男性，且好發(fā)于陰莖和肛門附近，女性則見于外陰部，偶爾可轉(zhuǎn)化為鱗狀細(xì)胞癌。

　　輔助檢查

　　醋酸白試驗(yàn)：用3%～5%的醋酸液涂擦或濕敷3～10分鐘，陽性者局部變白，病灶稍隆起，在放大鏡下觀察更明顯。組織病理學(xué)檢查有特異性。

　　要點(diǎn) 尖銳濕疣的鑒別診斷

　　假性濕疣

　　多發(fā)生于20～30歲的女性外陰，特別是小陰唇內(nèi)側(cè)和陰道前庭;皮損為直徑1～2mm大小的白色或淡紅色小丘疹，表面光滑如魚子狀，群集分布;無自覺癥狀。

　　扁平濕疣

　　為梅毒常見的皮膚損害，皮損為扁平而濕潤的丘疹，表面光滑，成片或成簇分布;損害內(nèi)可找到梅毒螺旋體;梅毒血清反應(yīng)強(qiáng)陽性。

　　陰莖珍珠狀丘疹

　　多見于青壯年;皮損為冠狀溝部珍珠樣半透明小丘疹，呈半球狀、圓錐狀或不規(guī)則狀，色白或淡黃、淡紅，沿冠狀溝排列成一行或數(shù)行，或包繞一周;無自覺癥狀。

　　要點(diǎn) 尖銳濕疣的辨證論治

　　以清熱解毒、燥濕除疣為主要治法，中醫(yī)藥在控制復(fù)發(fā)方面有較好療效。

　　濕毒下注證 2011

　　證候：外生殖器或肛門等處出現(xiàn)疣狀贅生物，色灰或褐或淡紅，質(zhì)軟，表面穢濁潮濕，觸之易出血，惡臭;伴小便黃或不暢;苔黃膩，脈滑或弦數(shù)。

　　治法：利濕化濁，清熱解毒。

　　方藥：萆薢化毒湯酌加黃柏、土茯苓、大青葉。

　　濕熱毒蘊(yùn)證

　　證候：外生殖器或肛門等處出現(xiàn)疣狀贅生物，色淡紅，易出血，表面有大量穢濁分泌物，色淡黃，惡臭，瘙癢，疼痛;伴小便色黃量少，口渴欲飲，大便干燥;舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

　　治法：清熱解毒，化濁利濕。

　　方藥：黃連解毒湯加苦參、萆薢、土茯苓、大青葉、馬齒莧等。

　　要點(diǎn)五 尖銳濕疣的其他治療方法