第十單元　產(chǎn)后病

　　產(chǎn)后病

　　概　述

　　產(chǎn)后病的定義

　　產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生與分娩或產(chǎn)褥有關(guān)的疾病，稱為“產(chǎn)后病”。從胎盤娩出至產(chǎn)婦全身各器官除乳腺外恢復(fù)至孕前狀態(tài)的一段時期，稱產(chǎn)后，亦稱“產(chǎn)褥期”，一般約為6周。古人有“彌月為期”、“百日為度”之說，俗稱“小滿月”與“大滿月”，即產(chǎn)后一月(彌月)為小滿月，產(chǎn)后三月(百日)為大滿月。目前根據(jù)臨床實際，將產(chǎn)后七日內(nèi)稱為“新產(chǎn)后”。

　　產(chǎn)后、“三沖”、“三病”“三急"的含義

　　漢代《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》指出：“新產(chǎn)婦人有三病，一者病痙，二者病郁冒，三者大便難�！薄稄埵厢t(yī)通·婦人門》云：“敗血上沖有三，或歌舞談笑，或怒罵坐臥，甚者逾墻上屋，口咬拳打，山腔野調(diào)，號佛名神，此敗血沖心，多死……若飽悶嘔惡，腹?jié)M脹痛者曰沖胃……若面赤嘔逆欲死日沖肺……大抵沖心者，十難救一，沖胃者，五死五生，沖肺者，十全一二�！庇终摚骸爱a(chǎn)后諸病，惟嘔吐、盜汗、泄瀉為急，三者并見必危�！�

　　前人所指的產(chǎn)后病，涉及范圍較廣，根據(jù)現(xiàn)代臨床的認識來看，古人所說的產(chǎn)后“三沖”，與兩醫(yī)產(chǎn)科的羊水栓塞有相似之處，是產(chǎn)時危急重癥。近年來，由于疾病譜的變化和對某些疾病的重新認識，本單元新增臨床常見的產(chǎn)后抑郁及產(chǎn)后血勞。

　　產(chǎn)后病的病因病機

　　由產(chǎn)后亡血傷津、元氣受損、瘀血內(nèi)阻所形成的“多虛多瘀”的病機特點，是產(chǎn)后病發(fā)生的基礎(chǔ)和內(nèi)因。

　　產(chǎn)后病的診斷及產(chǎn)后“三審”

　　產(chǎn)后疾病的診斷在運用四診的基礎(chǔ)上，根據(jù)新產(chǎn)特點，還需注意“三審”，即先審小腹痛與不痛，以辨有無惡露的停滯;次審大便通與不通，以驗津液之盛衰，三審乳汁的行與不行及飲食之多少，以察胃氣的強弱。同時還應(yīng)根據(jù)病證，了解產(chǎn)婦體質(zhì)，產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后情況，參以脈證，必要時配合婦科檢查及相應(yīng)的實驗室檢查、輔助檢查進行全面綜合的分析，才能做出正確的診斷。

　　產(chǎn)后病的治療原則

　　應(yīng)根據(jù)亡血傷津、元氣受損、瘀血內(nèi)阻、多虛多瘀的特點，本著“勿拘于產(chǎn)后，亦勿忘于產(chǎn)后”的原則，結(jié)合病情進行辨證論治。常用的具體治法有補虛化瘀、清熱解毒、益氣固表、調(diào)理腎肝脾等。選方用藥，又需照顧氣血，行氣勿過于耗散，化瘀勿過于攻逐，時時顧護胃氣，消導(dǎo)必兼扶脾，寒證不宜過用溫燥，熱證不宜過用寒涼;解表不過于發(fā)汗，攻里不過于削伐;掌握補虛不滯邪，攻邪不傷正的原則，勿犯虛虛實實之戒。

　　產(chǎn)后用藥“三禁”

　　禁大汗以防亡陽;禁峻下以防亡陰;禁通利小便以防亡津液。此外，對產(chǎn)后病中的危急重癥，如產(chǎn)后血暈、產(chǎn)后痙病、產(chǎn)后發(fā)熱等，臨證時必當詳察，及時明確診斷，必要時中西醫(yī)結(jié)合救治，以免貽誤病情。

　　產(chǎn)后血暈

　　產(chǎn)后血暈的定義

　　產(chǎn)婦分娩后突然頭暈眼花，不能起坐，或心胸滿悶，惡心嘔吐，痰涌氣急，心煩不安，甚則神昏口噤，不省人事，稱為“產(chǎn)后血暈”�？膳c西醫(yī)“產(chǎn)后出血”和“羊水栓塞”互參。

　　病因病機

　　導(dǎo)致產(chǎn)后血暈的病機不外乎虛、實兩端，虛者多由陰血暴亡，心神失守而發(fā);實者多因瘀血上攻，擾亂心神所致。

　　鑒別診斷

　　1.產(chǎn)后郁冒 雖都可見眩暈癥狀，但產(chǎn)后郁冒是因產(chǎn)后亡血復(fù)汗感受寒邪所致，癥見頭眩目瞀，郁悶不舒，嘔不能食，大便反堅，但頭汗出;而產(chǎn)后血暈則多由產(chǎn)后陰血暴亡，心神失養(yǎng)，或瘀血停滯，氣逆攻心所致，暈來勢急，病情嚴重，臨床診斷時以不省人事，口噤，甚則昏迷不醒為其特點。

　　2.產(chǎn)后痙病 口噤不開為二病的相似之處，但產(chǎn)后痙病多由產(chǎn)時創(chuàng)傷，感染邪毒，或產(chǎn)后亡血傷津，筋脈失養(yǎng)所致，其發(fā)病時間較產(chǎn)后血暈緩慢，其癥狀以四肢抽搐、項背強直、角弓反張為主，二者易于鑒別。

　　3.產(chǎn)后子癇 雖都可見神志不清，但產(chǎn)后子癇除了產(chǎn)前有頭暈?zāi)垦！㈩^面及四肢浮腫、高血壓、蛋白尿等病史以外，尚有典型的抽搐癥狀，可與產(chǎn)后血暈相鑒別。

　　急癥處理

　　產(chǎn)后血暈無論虛實都屬危急重證，應(yīng)予以高危重視，查明原因，積極進行中西藥結(jié)合搶救，以免延誤病情，危及產(chǎn)婦生命。中醫(yī)治療本病應(yīng)本著“急則治其標，緩則治其本”的治療原則。當產(chǎn)后血暈發(fā)生休克時，應(yīng)首先抗休克，促其復(fù)蘇，采取下列措施。

　　1.立即將產(chǎn)婦囂于頭低腳高的仰臥體位，同時予以保溫。

　　2.針刺眉心、人中、涌泉等穴，強刺激以促速醒。

　　3.麗參注射液、參麥注射液、參附注射液靜脈推注或點滴，迅速補充血容量以抗休克。

　　4.結(jié)合西醫(yī)有關(guān)“產(chǎn)后出血”原因，即子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能障礙，進行中西醫(yī)結(jié)合的搶救。

　　產(chǎn)后發(fā)熱

　　產(chǎn)后發(fā)熱的定義

　　產(chǎn)褥期內(nèi)，出現(xiàn)發(fā)熱持續(xù)不退，或突然高熱寒戰(zhàn)，并伴有其他癥狀者，稱“產(chǎn)后發(fā)熱”。如產(chǎn)后1～2日內(nèi)，由于陰血驟虛，陽氣外浮，而見輕微發(fā)熱，而無其他癥狀，此乃營衛(wèi)暫時失于調(diào)和，一般可自行消退，屬正常生理現(xiàn)象。

　　病因病機

　　常見的有感染邪毒、外感、血瘀或血虛。

　　診斷

　　病史 妊娠晚期不節(jié)房事，或產(chǎn)程不順(難產(chǎn)、滯產(chǎn))，接生不慎，產(chǎn)創(chuàng)護理不潔;或產(chǎn)后失血過多;或產(chǎn)后不禁房事;或當風(fēng)感寒;或冒暑受熱;或有情志不遂史。

　　臨床表現(xiàn) 產(chǎn)褥期內(nèi)，尤以新產(chǎn)后出現(xiàn)發(fā)熱為主，表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱，或突然寒戰(zhàn)高熱，或發(fā)熱惡寒，或乍寒乍熱，或低熱纏綿等癥狀。若產(chǎn)后24小時之后至10天內(nèi)出現(xiàn)體溫≥38℃，大多數(shù)情況下表示有產(chǎn)褥感染。除發(fā)熱之外，常伴有惡露異常和小腹疼痛，尤其以惡露異常為辨證要點。

　　檢查

　　婦科檢查 軟產(chǎn)道損傷，局部可見紅腫化膿。盆腔呈炎性改變，惡露穢臭。

　　輔助檢查 血常規(guī)檢查見白細胞總數(shù)及中性粒細胞升高。宮腔分泌物或血培養(yǎng)可找到致病菌。B超檢查見盆腔有液性暗區(qū)，提示有炎癥或膿腫。彩色多普勒、CT、磁共振等檢測，能對感染形成的包塊、膿腫及靜脈血栓作出定位和定性。產(chǎn)后發(fā)熱的關(guān)鍵是早期診斷，以排除感染邪毒證，因此證最急最重，常危及生命。

　　急癥處理

　　感染邪毒所致的產(chǎn)后發(fā)熱，是產(chǎn)科危急重癥，若治療不當或延誤治療可使病情進一步發(fā)展，邪毒內(nèi)傳，熱入營血，或熱陷心包，甚則發(fā)展至熱深厥脫危重之候。此時應(yīng)參照“產(chǎn)褥感染”，積極進行中西醫(yī)結(jié)合救治。

　　支持療法 加強營養(yǎng)，糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，病情嚴重者或貧血者，多次少量輸血或輸血漿。

　　熱入營血 高熱不退，心煩汗出，斑疹隱隱，舌紅絳，苔黃燥，脈弦細數(shù)。治宜解毒清營，涼血養(yǎng)陰。方藥用清營湯加味。或用清開靈注射液，每日20～40ml，加入5%葡萄糖注射液或生理鹽水內(nèi)靜脈滴注，以清熱解毒、醒神開竅。

　　熱入心包 高熱不退，神昏譫語，甚則昏迷，面色蒼白，四肢厥冷，脈微而數(shù)。治宜涼血托毒，清心開竅。方藥用清營湯送服安宮牛黃丸或紫雪丹�；蛐涯X靜注射液，肌內(nèi)注射，每次2～4ml，每曰1～2次，或每次20ml稀釋于10%葡萄糖200ml或生理鹽水1OOml內(nèi)，靜脈點滴。

　　熱深厥脫 冷汗淋漓，四肢厥冷，脈微欲絕等亡陽證候，急當回陽救逆，方用獨參湯、生脈散或參附湯�；蛴脜⒏阶⑸湟杭∪庾⑸�，每次2～4ml，每日1～2次，或每次10～20ml稀釋于5%或10%葡萄糖注射液20ml內(nèi)，靜脈推注，以回陽救逆、益氣固脫。此時病情復(fù)雜，勢急癥重，必須根據(jù)病情，配合西醫(yī)治療，給予足夠的抗生素，或皮質(zhì)激素，糾正電解質(zhì)紊亂，抗休克，及時處理傷口。若有盆腔膿腫，應(yīng)切開引流。當病情穩(wěn)定后，再檢查原因，及時處理。

　　辨證論治

　　感染邪毒證

　　主要證候：產(chǎn)后高熱寒戰(zhàn)，熱勢不退，小腹疼痛拒按，惡露量或多或少，色紫暗如敗醬，氣臭穢;心煩口渴，尿少色黃，大便燥結(jié);舌紅苔黃，脈數(shù)有力。

　　治法：清熱解毒，涼血化瘀。

　　方藥：五味消毒飲合失笑散加減或解毒活血湯加減。

　　外感證

　　主要證候：產(chǎn)后惡寒發(fā)熱，鼻流清涕，頭痛，肢體酸痛，無汗;舌苔薄白，脈浮緊。

　　治法：養(yǎng)血祛風(fēng)，疏解表邪。

　　方藥：荊穗四物湯加防風(fēng)、蘇葉或參蘇飲。

　　血瘀證

　　主要證候：產(chǎn)后寒熱時作，惡露不下或下亦甚少，色紫暗有塊，小腹疼痛拒按;舌質(zhì)紫暗或有瘀點，脈弦澀。

　　治法：活血化瘀，和營退熱。

　　方藥：生化湯加味或桃紅消瘀湯。

　　血虛證

　　主要證候：產(chǎn)后低熱不退，腹痛綿綿，喜按，惡露量或多或少，色淡質(zhì)稀，自汗，頭暈心悸;舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細數(shù)。

　　治法：養(yǎng)血益氣，和營退熱。

　　方藥：補中益氣湯加地骨皮。

　　產(chǎn)后腹痛

　　產(chǎn)后腹痛的定義

　　產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期內(nèi)，發(fā)生與分娩或產(chǎn)褥有關(guān)的小腹疼痛，稱為產(chǎn)后腹痛。其中因瘀血引起者，稱“兒枕痛”。本病以新產(chǎn)后多見。

　　孕婦分娩后，由于子宮的縮復(fù)作用，小腹呈陣陣作痛，于產(chǎn)后1～2日出現(xiàn)，持續(xù)2～3日自然消失，西醫(yī)學(xué)稱“宮縮痛”、“產(chǎn)后痛”，屬生理現(xiàn)象，一般不需治療。若腹痛陣陣加劇，難以忍受，或腹痛綿綿，疼痛不已，影響產(chǎn)婦的康復(fù)，則為病態(tài)，應(yīng)予治療。

　　病因病機

　　主要病機是沖任、胞宮的不榮而痛和不通則痛，其原因有血虛和血瘀。

　　鑒別診斷

　　與產(chǎn)后傷食腹痛、產(chǎn)褥感染腹痛、產(chǎn)后痢疾鑒別。

　　辨證論治

　　氣血兩虛證

　　主要證候：產(chǎn)后小腹隱隱作痛數(shù)日不止，喜按喜揉，惡露量少，色淡紅，質(zhì)稀無塊，面色蒼白，頭暈眼花，心悸怔忡，大便干結(jié);舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱。

　　治法：補血益氣，緩急止痛。

　　方藥：腸寧湯或內(nèi)補當歸建中湯或當歸生姜羊肉湯。

　　瘀滯子宮證

　　主要證候：產(chǎn)后小腹疼痛，拒按，得熱痛減;惡露量少，澀滯不暢，色紫暗有塊，塊下痛減;面色青白，四肢不溫，或伴胸脅脹痛;舌質(zhì)紫暗，脈沉緊或弦澀。

　　治法：活血化瘀，溫經(jīng)止痛。

　　方藥：生化湯加益母草或散結(jié)定痛湯或補血定痛湯。