第三單元 腎綜合癥出血熱(HFRS)

　　概述：腎綜合癥出血熱是由漢坦病毒引起的一種自然疫源性疾病，鼠為主要傳染源。臨床上以發(fā)熱、休克、充血、出血和急性腎功能衰竭為主要臨床表現(xiàn)。典型病例病程呈五期經(jīng)過。

　　一、病原學(xué)：

　　宿主動(dòng)物和傳染源：黑線姬鼠、褐家鼠

　　傳播途徑

　　1、動(dòng)物源性傳播

　　⑴呼吸道傳播

　�、葡�化道傳播

　　⑶接觸傳播

　　2、垂直傳播(母嬰傳播)

　　3、螨媒傳播

　　三、發(fā)病機(jī)制：

　　1、病毒致病作用

　　2、免疫作用

　　(1)細(xì)胞因子的致病作用

　　(2)免疫復(fù)合物的致病作用

　　休克、出血及急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制

　　四、基本病理變化

　　小血管(包括小動(dòng)脈、小靜脈和毛細(xì)血管)內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、變性和壞死。

　　五、臨床表現(xiàn)：

　　潛伏期4~46日，一般為7~14日，以2周多見

　　三大主征：發(fā)熱，出血、腎臟損害

　　六、五期經(jīng)過：發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期

　　1、發(fā)熱期

　　(1)發(fā)熱;

　　起病急驟，稽留熱和弛張熱多見，熱程多3~7日，體溫越高，熱程越長(zhǎng)，則病情越重

　　(2)全身中毒癥狀;

　　①“三痛”(頭痛、腰痛和眼眶痛) 和全身酸痛、疲憊

　�、谖改c中毒癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉

　�、壑卣咧卸拘陨窠�(jīng)精神癥狀，如嗜睡、煩躁，譫妄或抽搐等

　　(3)毛細(xì)血管損害;

　�、懦溲�與出血

　　充血——顏面、頸、上胸部顯著潮紅(三紅)，呈酒醉貌、眼結(jié)膜、咽部充血

　　出血——

　　皮膚：腋下和胸背部，呈搔抓樣或條索點(diǎn)狀淤點(diǎn)。

　　粘膜：軟腭呈針尖樣出血點(diǎn)，眼結(jié)膜呈片狀出血。

　　其他：少數(shù)鼻衄、咯血、黑便或血尿，重者皮膚大片瘀斑或腔道大出血。

　�、茲B出與水腫

　　①球結(jié)膜水腫：輕者眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)結(jié)膜有漪漣波，重者球結(jié)膜呈水泡樣，甚至突出瞼裂

　�、诿娌扛∧[及腹水：滲出水腫征越重，病情也越重

　　(4) 腎損害：蛋白尿和尿鏡檢管型，尿中排出膜狀物

　　2、低血壓休克期

　　4~6病日，發(fā)熱末期或熱退同時(shí)血壓下降，熱退病重是本病特點(diǎn)，持續(xù)時(shí)間數(shù)小時(shí)~6日，一般為1~3日，休克出現(xiàn)越早，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，病情越重，與治療措施是否及時(shí)和正確有關(guān)。

　　癥狀：

　　①末梢循環(huán)障礙，如臉色蒼白、口唇紫紺，四肢厥冷，甲床淤血，皮膚花紋

　�、谏倌蚧驘o尿

　　③可有意識(shí)障礙

　�、苎獕合陆�，脈搏細(xì)數(shù)，頑固性休克時(shí)可并發(fā)：DIC、腦水腫、 ARDS和急性腎衰

　　3、少尿期

　　5~8病日，持續(xù)2~5日

　�、倌蛄�<400m1/24h為少尿，<50m1/24h 為無尿

　�、诳膳c二期重疊，或跳過二期

　�、郯楦叩�質(zhì)血癥，注意無明顯少尿型

　�、拍蚨景Y表現(xiàn)

　�、傧�化道癥狀：厭食、嘔吐、腹脹、腹瀉，頑固性呃逆

　�、谀I性腦�。壕�神萎靡不振、嗜睡、譫妄，可劇烈頭痛，伴腦膜刺激征

　�、鄢鲅獌A向明顯加重：皮膚淤斑增加、鼻出血、便血、嘔血、咯血、血尿或陰道出血

　　⑵酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂

　　①水中毒

　　全身浮腫，體重加重(球結(jié)膜、面頸水腫加重，少數(shù)可有腹水)，多有高血容量綜合征(體表靜脈充盈，脈搏洪大，脈壓差增大，臉部脹滿和心率增快，易促發(fā)心衰、肺水腫、腦水腫)

　�、诖�謝性酸中毒：呼吸增快或Kuss-maul深大呼吸，加重心臟損傷

　�、鄹哐�鉀、低血鈉、低血鈣

　　4、多尿期

　　9~14病日，持續(xù)1~14日，長(zhǎng)者數(shù)月以上

　�、僖菩衅冢喝漳蛄坑�400ml增加至2000m1

　　雖尿量增加但血BUN和Cr反而上升，癥狀加重，可死亡

　　②多尿早期：>2000m1/24hr

　�、鄱嗄蚝笃冢�>3000m1/24hr，達(dá)4000~8000m1/24hr，氮質(zhì)血癥逐步下降，精神食欲逐日好轉(zhuǎn)。其中水和電解質(zhì)補(bǔ)充不足、繼發(fā)感染→繼發(fā)性休克

　　5、恢復(fù)期：尿量恢復(fù)2000毫升以下，精神、食欲基本恢復(fù)，體力增加，一般需1~3個(gè)月才能完全恢復(fù)。