第一章 慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫

　　一、慢性支氣管炎(chronicbronchitis)

　　慢性支氣管炎是指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過程為特征。病程進展緩慢，常并發(fā)阻塞性肺氣腫，甚至肺動脈高壓、肺源性心臟病，以老年人為多發(fā)。

　　(一)病因和發(fā)病機制

　　1.大氣中的刺激性煙霧、有害氣體如二氧化硫、二氧化氮、氯氣、臭氧等對支氣管粘膜造成損傷，纖毛清除功能下降，分泌增加，為細(xì)菌入侵創(chuàng)造條件。

　　2.吸煙興奮副交感神經(jīng)，使支氣管痙攣，能使支氣管上皮纖毛運動受抑制;支氣管杯狀上皮細(xì)胞增生，粘膜分泌增多，使氣管凈化能力減弱;支氣管粘膜充血、水腫、粘液積聚，肺泡中吞噬細(xì)胞功能減弱;吸煙還可使鱗狀上皮化生，粘膜腺體增生肥大

　　3.感染是慢支發(fā)生、發(fā)展的重要因素。病因多為病毒和細(xì)菌，鼻病毒，粘液病毒腺病毒，呼吸道合胞病毒為多見。

　　4.過敏反應(yīng)可使支氣管收縮或痙攣、組織損害和炎癥反應(yīng)，繼而發(fā)生慢支。

　　5.機體內(nèi)在因素1)如自主神經(jīng)功能紊亂，副交感神經(jīng)功能亢進，氣道反應(yīng)性比正常人高;2)老年人由于呼吸道防御功能下降，喉頭反射減弱，單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能減弱;3)維生素C、維生素A的缺乏，使支氣管粘膜上皮修復(fù)受影響，溶菌活力受影響;4)遺傳也可能是慢支易患的因素。

　　(二)病理生理

　　早期大氣道功能正常但小氣道功能已發(fā)生異常。隨著病情加重，氣道狹窄，阻力增加，通氣功能可有不同程度異常。緩解期大多恢復(fù)正常。疾病發(fā)展，氣道阻力增加成為不可逆性氣道阻塞。

　　(三)臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀多緩慢起病，病程較長，反復(fù)急性發(fā)作而加重冬天寒冷時加重，氣候轉(zhuǎn)暖可緩解。主要癥狀有慢性咳嗽、咳痰、喘息。

　　2.體征早期可無任何異常體征。急性發(fā)作期可有散在的干濕音、多在背部及肺底部，咳嗽后可減少或消失。音多少和部位均不一定。喘息型者可聽到哮鳴音及呼氣延長，而且不易完全消失。并發(fā)肺氣腫時有肺氣腫體征。

　　3.臨床分型和分期(重要考點)

　　(1)分型分為單純型和喘息型兩型。單純型的主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰;喘息型除有咳嗽、咳痰外尚有喘息，伴有哮鳴音，喘鳴在陣咳時加劇，睡眠時明顯。

　　(2)分期分為三期①急性發(fā)作期指在一周內(nèi)出現(xiàn)膿性或粘液膿性痰，痰量明顯增加，或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或“咳”“痰”“喘”等癥狀任何一項明顯加劇。

　�、诼�性遷延期指有不同程度“咳、痰、喘”癥狀遷延1個月以上者

　　③臨床緩解期。經(jīng)治療或臨床緩解，癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽，少量痰液，保持兩個月以上者。

　　(四)診斷和鑒別診斷

　　根據(jù)咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)兩年或以上，并排除其他心、肺疾患時，可作出診斷。

　　慢性支氣管炎需與下列疾病相鑒別：

　　1.支氣管哮喘一般無慢性咳嗽、咳痰史，以發(fā)作哮喘為特征，哮喘常于幼年或青年突然起病。發(fā)作時兩肺布滿哮鳴音，緩解后可無癥狀。常有個人或家庭過敏性疾病史。

　　2.支氣管擴張具有咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作的特點，或有反復(fù)和多少不等的咯血史合并感染時有大量膿痰。肺部以濕音為主，多位于一側(cè)且固定在下肺。可有杵狀指(趾)。X線檢查常見下肺紋理粗亂呈卷發(fā)狀。(典型病變要牢記)支氣管造影或CT以鑒別。

　　3.肺結(jié)核肺結(jié)核患者多有結(jié)核中毒癥狀或局部癥狀(如發(fā)熱、乏力、盜汗、消瘦、咯血等)。經(jīng)Xray和痰TB檢查可以明確診斷

　　4.肺癌特別具有多年吸煙史，患者年齡常在40歲以上，發(fā)生刺激性咳嗽，常有反復(fù)發(fā)生或持續(xù)的痰血，或者慢性咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變。X線檢查可發(fā)現(xiàn)有塊狀陰影或結(jié)節(jié)狀影或阻塞性肺炎，經(jīng)抗菌藥物治療，效果欠佳，陰影未能完全消散，應(yīng)考慮肺癌的可能。查痰脫落細(xì)胞及經(jīng)纖支鏡活檢一般可明確診斷。

　　5.矽肺及其他塵肺有粉塵和職業(yè)接觸史。X線檢查可見矽結(jié)節(jié)，肺門陰影擴大及網(wǎng)狀紋理增多，可作診斷。

　　(五)治療

　　1.急性發(fā)作期的治療

　　(1)控制感染根據(jù)藥敏選用有效抗生素;

　　(2)祛痰、鎮(zhèn)咳如氯化銨合劑，溴乙新，維靜寧等;

　　(3)解痙、平喘常用氨茶堿，特布他林等;

　　(4)氣霧療法。氣霧濕化或加復(fù)方安息香酊。

　　2.緩解期治療加強鍛煉，增強體質(zhì)，提高免疫功能

　　(六)預(yù)防

　　首先是戒煙。注意保暖，避免受涼，預(yù)防感冒。改善環(huán)境衛(wèi)生，做好個人勞動保護，消除及避免煙霧、粉塵和刺激性氣體對呼吸道的影響。