肛門直腸疾病

　　痔

　　痔的概念與分類

　　痔是直腸末端黏膜下和肛管皮下的靜脈叢發(fā)生擴大曲張所形成的柔軟靜脈團。好發(fā)于20歲以上的成年人。分為內痔、外痔和混合痔。

　　內痔是發(fā)生于齒線上，由直腸上靜脈叢瘀血、擴張、屈曲所形成的柔軟靜脈團，好發(fā)于肛門右前、右后和左側正中部位即膀胱截石位3、7、11點處，以便血、墜脹、腫塊脫出為主要臨床表現。

　　注：膀胱截石位：病人仰臥，雙腿放置于腿架上，將臀部移到床邊，能最大限度的暴露會陰。

　　外痔是發(fā)生于齒線下，由痔外靜脈叢擴大、曲張，或痔外靜脈叢破裂，或反復發(fā)炎纖維增生所形成的疾病。以自覺墜脹、疼痛和有異物感為主要臨床表現。常見外痔有結締組織性外痔、靜脈曲張性外痔、血栓性外痔、炎性外痔。

　　混合痔是直腸上、下靜脈叢瘀血、擴張、屈曲、相互溝通吻合而形成的靜脈團。其位于齒線上下同一點位，表面分別為直腸黏膜和肛管皮膚所覆蓋。內痔發(fā)展到二期以上時多形成混合痔。

　　內痔的病因病機

　　痔的發(fā)生，主要是由于先天性靜脈壁薄弱，兼因飲食不節(jié)、過食辛辣醇酒厚味，燥熱內生，下迫大腸，以及久坐久蹲、負重遠行、便秘努責、婦女生育過多、腹腔癥瘕，致血行不暢，血液瘀積，熱與血相搏，則氣血縱橫，筋脈交錯，結滯不散而成。

　　內痔、外痔、混合痔的診斷

　　內痔分期

　�、衿趦戎獭�無明顯自覺癥狀，痔核小，便時糞便帶血，或滴血，量少，無痔核脫出，鏡檢痔核小，質軟，色紅。

　　Ⅱ期內痔　周期性、無痛性便血，呈滴血或射血狀，量較多，痔核較大，便時痔核能脫出肛外，便后能自行還納。

　�、笃趦戎獭”阊�少或無便血，痔核大，呈灰白色，便時痔核經常脫出肛外，甚至行走、咳嗽、噴嚏、站立時也會脫出肛門，不能自行還納，須用手托、平臥休息或熱敷后方能復位。

　�、羝趦戎獭∑綍r或腹壓稍大時痔核即脫出肛外，手托亦常不能復位，痔核經常位于肛外，易感染，形成水腫、糜爛和壞死，疼痛劇烈。

　　外痔分類

　　結締組織性外痔　因肛門裂傷、內痔反復脫出，或產育、便秘等致使肛門周圍結締組織增生所形成的贅皮。

　　靜脈曲張性外痔　下蹲排便時，腹內壓增高，致使齒線下肛門緣周圍皮下靜脈曲張而形成的靜脈團瘀血。

　　血栓性外痔　因便秘或排便時用力努掙，致使肛門靜脈叢破裂，血液漏出血管外所形成的靜脈血栓。

　　臨床表現

　　癥狀　便血、脫出、疼痛、腫脹、異物感、黏液外溢、瘙癢、便秘等。

　　體征　可見肛門緣周圍有暗紫色橢圓形腫塊突起，表面水腫。

　　檢查　痔主要靠肛門直腸檢查作出診斷。首先作肛門視診，內痔除l期外，其余三期均可在視診下見到，血栓性外痔表現為肛周暗紫色橢圓形腫物，表面皮膚水腫、質硬、觸痛明顯。

　　痔的治療

　　治療原則

　　對靜止、無癥狀狀態(tài)的痔無需治療，只需注意調控飲食，保持大便通暢，預防并發(fā)癥出現。

　　有癥狀的痔如并發(fā)出血、血栓、痔核脫出及嵌頓時，僅需積極對癥處理，無需力求根治。

　　以非手術治療為主，癥狀嚴重、反復發(fā)作者手術治療。

　　一般治療

　　在痔的初期或無癥狀靜止期的痔，只需注意多攝入纖維性食物，養(yǎng)成良好的大便習慣，保持大便通暢，無需特殊治療。熱水坐浴可改善局部血液循環(huán)而減輕癥狀，血栓性外痔有時經局部坐浴、熱敷、外敷消炎止痛藥，疼痛可緩解而不需手術，嵌頓性痔初期可用手法復位使脫出的痔塊還納肛門內，并防止其再脫出。

　　中醫(yī)治療

　　內治

　　風傷腸絡證：

　　大便帶血，滴血或呈噴射狀出血，血色鮮紅，或有肛門瘙癢;舌紅，苔薄白或薄黃，脈浮數。治法：清熱涼血祛風。方藥：涼血地黃湯或槐花散加減。

　　生地五錢，黃苓二錢，川連、地榆三錢，槐花五錢，當歸二錢，赤芍四錢，荊蕎二錢，枳殼一錢半，天花粉三錢，升麻七分，甘草二錢。

　　濕熱下注證：

　　便血鮮紅，量多，肛內腫物脫出，可自行還納，肛門灼熱;舌紅，苔薄黃膩，脈弦數。治法：清熱滲濕止血。方藥：臟連丸加減。

　　黃連、黃芩、地黃、赤芍、當歸、槐角、槐花、荊芥穗、地榆炭、阿膠。輔料為豬大腸、蜂蜜。

　　氣滯血瘀證：

　　肛內腫物脫出，甚或嵌頓，肛門緊縮，墜脹疼痛，甚則肛門緣有血栓，形成水腫，觸之疼痛明顯;舌暗紅，苔白或黃，脈弦

　　或澀。

　　治法：清熱利濕，祛風活血。

　　方藥：止痛如神湯加減。

　　秦艽(去苗)、桃仁(去皮、尖，研)、皂角子(燒存性，研)各3克，蒼術(米泔水浸，炒)、防風各2克，黃柏(酒炒)1.5克，當歸尾(酒洗)、澤瀉各0.9克，檳榔0.3克，熟大黃3克。

　　脾虛氣陷證：

　　肛門墜脹，痔核脫出，需用手托方能復位，便血鮮紅或淡紅;面色無華，神疲乏力，少氣懶言，納呆便溏;舌淡胖，邊有齒痕，苔薄白，脈弱。

　　治法：補氣升提。

　　方藥：補中益氣湯加減。

　　息肉痔

　　息肉痔的概念

　　息肉痔是指直腸內黏膜上的贅生物，是一種常見的直腸良性腫瘤。其臨床特點為：腫物蒂小質嫩，其色鮮紅，便后出血。分為單發(fā)性和多發(fā)性兩種，前者多見于兒童，后者多見于青壯年，息肉多數是腺瘤性。

　　息肉痔的病因病機

　　本病多因濕熱下迫大腸，以致腸道氣機不利，經絡阻滯，瘀血濁氣凝聚而成。

　　現代醫(yī)學認為其發(fā)病可能與遺傳有關，或因慢性刺激、慢性炎癥、痢疾、血吸蟲病感染等所致。

　　注射療法、結扎法、電烙法的適應證

　　注射療法

　　適應證：適用于小兒無蒂息肉。

　　藥物：6%～8%明礬液，或5%魚肝油酸鈉。

　　操作：側臥位，局部消毒麻醉，在肛鏡下找到息肉，再消毒，將藥液注入息肉基底部，一般用藥0.3～0.5ml，術后防止便秘。

　　結扎法

　　適應證：適用于低位帶蒂息肉。

　　操作：側臥位或截石位，局部消毒，局麻擴肛后，用食指將息肉輕輕拉出肛外，或在肛鏡下，用組織鉗夾住息肉輕輕拉出肛外，用圓針絲線在息肉基底貫穿結扎，然后切除息肉。

　　電烙法

　　適應證：適用于較高位的小息肉。

　　操作：膝胸位或俯臥位，在肛鏡或乙狀結腸下找到息肉，直接用電灼器燒灼息肉根部，無蒂息肉可燒灼中央部。但須注意，切勿燒灼過深，以免引起腸穿孔。術后臥床休息1小時，1周后復查。如脫落不全，可電灼第二次。

　　肛隱窩炎

　　肛隱窩炎的并發(fā)癥

　　肛隱窩炎是肛隱窩、肛門瓣發(fā)生的急慢性炎癥性疾病，又稱肛竇炎，常并發(fā)肛乳頭炎、肛乳頭肥大。肛隱窩炎是肛周化膿性疾病的重要誘因，因此對本病的早期診斷、治療有積極的意義。

　　肛隱窩炎的病因病機、主要癥狀及手術治療的適應證

　　病因病機　多因飲食不節(jié)，過食醇酒厚味、辛辣炙煿;或蟲積騷擾，濕熱內生，下注肛部;或因腸燥便秘，破損染毒而成。

　　主要癥狀　自覺肛門部不適，排便時因糞便壓迫肛隱窩，可感覺肛門疼痛，一般不甚劇烈，數分鐘內消失。若括約肌受刺激而攣縮則疼痛加劇，�？沙霈F不排便時的短時間陣發(fā)性刺痛，并波及臀部和股后側。急性期常伴便秘，糞便常帶少許黏液，此種黏液常在糞便前流出，有時混有血絲。若并發(fā)肛乳頭肥大，并從肛門脫出，可使肛門潮濕瘙癢。

　　手術治療的適應證

　　切開引流術

　　適應證：單純肛隱窩炎或膿者;或有隱性瘺管者。

　　操作方法　肛門部皮膚常規(guī)消毒，在局麻或腰俞穴位麻醉下，取截石位或側臥位，在雙葉肛門鏡下，暴露病灶，沿肛隱窩作縱行切口，使引流通暢。術后每天便后坐浴、換藥。

　　切除術

　　適應證：本病伴肛乳頭肥大者。

　　操作方法：準備同上，在雙葉肛門鏡下，暴露病灶，將肛竇、肛門瓣作縱行切口，并剝離至肛乳頭根部，用止血鉗夾住肛乳頭基底部，貫穿結扎切除。

　　肛　癰

　　肛癰的定義及病因病機

　　肛癰的定義　肛管直腸周圍間隙發(fā)生急慢性感染而形成的膿腫，相當于現代醫(yī)學的肛門直腸周圍膿腫。

　　病因病機　多因過食肥甘、辛辣、醇酒等物，濕熱內生，下注大腸，蘊阻肛門;或肛門破損染毒，致經絡阻塞，氣血凝滯而成。也有因肺、脾、腎虧損，濕熱乘虛下注而成。

　　肛癰的診斷

　　臨床表現　發(fā)病男性多于女性，尤以青壯年為多，主要表現為肛門周圍疼痛、腫脹、有結塊，伴有不同程度發(fā)熱、倦怠等全身癥狀。

　　肛癰的治療

　　辨證論治

　　熱毒蘊結證

　　證候：肛門周圍突然腫痛，持續(xù)加劇，伴有惡寒、發(fā)熱、便秘、溲赤。肛周紅腫，觸痛明顯，質硬，皮膚焮熱。舌紅，苔薄黃，脈數。

　　治法：清熱解毒。

　　方藥：仙方活命飲、黃連解毒湯加減。若有濕熱之象，如舌苔黃膩、脈滑數等，可合用萆薢滲濕湯。

　　火毒熾盛證

　　證候：肛周腫痛劇烈，持續(xù)數日，痛如雞啄，難以入寐，伴惡寒發(fā)熱，口干便秘，小便困難。肛周紅腫，按之有波動感或穿刺有膿。舌紅，苔黃，脈弦滑。

　　治法：清熱解毒透膿。

　　方藥：透膿散加減。

　　陰虛毒戀證

　　證候：肛周腫痛，皮色暗紅，成膿時間長，潰后膿出稀薄，瘡口難斂，伴有午后潮熱，心煩口干，盜汗。舌紅，苔少，脈細數。

　　治法：養(yǎng)陰清熱，祛濕解毒。

　　方藥：青蒿鱉甲湯合三妙丸加減。肺虛者，加沙參、麥冬;脾虛者，加白術、山藥、扁豆;腎虛者，加龜板、玄參，生地改熟地。

　　外治

　　初起　實證用金黃膏、黃連膏外敷，位置深隱者，可用金黃散調糊灌腸;虛證用沖和膏或陽和解凝膏外敷。

　　成膿　宜早期切開引流，并根據膿腫部位深淺和病情緩急選擇手術方法。

　　潰后　用九一丹紗條引流，膿盡改用生肌散紗條。日久成瘺者，按肛漏處理。

　　手術方法

　　膿腫一次切開法

　　適應證：淺部膿腫。

　　操作方法：在麻醉后，取截石位，局部消毒，于膿腫處切口，切口呈放射狀，長度應與膿腫等長，使引流通暢，同時尋找齒線處感染的肛隱窩或內口，將切口與內口之間的組織切開，并搔刮清除，以避免形成肛漏。

　　一次切開掛線法

　　適應證：高位膿腫，如由肛隱窩感染而致坐骨直腸間隙膿腫、骨盆直腸間隙膿腫、直腸后間隙膿腫及馬蹄形膿腫等。

　　肛　漏

　　肛漏是指直腸或肛管與周圍皮膚相通所形成的瘺管，也稱肛瘺。

　　臨床上分為化膿性或結核性兩類。其特點是以局部反復流膿、疼痛、瘙癢為主要癥狀，并可觸及或探及瘺管通到直腸。

　　肛漏的病因病機

　　肛癰潰后，余毒未盡，蘊結不散，血行不暢，瘡口不合，日久成漏;亦有虛勞久嗽，肺、脾、腎虧損，邪乘于下，郁久肉腐成膿，潰后成漏。

　　現代醫(yī)學認為，肛瘺與肛周膿腫分別屬于肛周間隙化膿性感染的兩個病理階段，急性期為肛周膿腫，慢性期即為肛瘺。