肛漏的診斷與分類

　　臨床表現(xiàn)

　　肛漏的主要癥狀　本病可發(fā)生于各種年齡和不同性別，但以成年人為多見。通常有肛癰反復發(fā)作史，并有自行潰破或曾作切開引流的病史。

　　流膿：局部間歇性或持續(xù)性流膿，久不收口。

　　疼痛：當瘺管通暢時，一般不覺疼痛，而僅有局部墜脹感。若外口自行閉合，膿液積聚，可出現(xiàn)局部疼痛，或有寒熱;若潰破后膿水流出，癥狀可迅速減輕或消失。但也有因內(nèi)口較大，糞便流入管道而引起疼痛，尤其是排便時疼痛加劇。

　　瘙癢：由于膿液不斷刺激肛門周圍皮膚而引起瘙癢，有時可伴發(fā)肛周濕瘡。

　　肛漏的掛線療法和切開療法的適應(yīng)證、禁忌證及治療原理

　　切開療法

　　適應(yīng)證：低位單純性肛漏和低位復雜性肛瘺，對高位肛瘺切開時，必須配合掛線療法，以免造成肛門失禁。

　　禁忌證：肛門周圍有皮膚病患者;漏管仍有釀膿現(xiàn)象存在者;有嚴重的肺結(jié)核病、梅毒等，或極度虛弱者;有癌變者。

　　治療原理：該法是將漏管全部切開，必要時可將漏管周圍的瘢痕組織作適當修剪，使之引流通暢，創(chuàng)口逐漸愈合。手術(shù)成敗的關(guān)鍵，在于正確地找到內(nèi)口，并將內(nèi)口切開或切除，否則刨口就不能愈合，即使暫時愈合，日久又會復發(fā)。

　　掛線療法　本療法具有操作簡便、引流通暢、瘢痕小，對肛門功能無影響等優(yōu)點。

　　適應(yīng)證：適用于距離肛門4cm以內(nèi)，有內(nèi)外口的低位肛漏;亦作為復雜性肛漏切開療法或切除療法的輔助方法。

　　禁忌證：同切開法。

　　治療原理：在于利用結(jié)扎線的機械作用，以其緊縛所產(chǎn)生的壓力或收縮力，緩慢勒開管道，給斷端以生長和周圍組織產(chǎn)生炎癥黏連的機會，從而防止了肛管直腸環(huán)突然斷裂回縮而引起的肛門失禁。目前多以橡皮筋代替絲線，可縮短療程，減輕術(shù)后疼痛。

　　肛漏手術(shù)注意事項

　　探針由外口探入時，不能用力，以免造成假道。

　　如瘺管在肛管直腸環(huán)下方通過，可以一次全部切開漏管。如漏管通過肛管直腸環(huán)的上方，必須加用掛線療法，即先切開外括約肌皮下部淺部及其下方的瘺管，然后用橡皮筋由剩余的管道口通入，由內(nèi)口引出，縛在肛管直腸環(huán)上，這樣可避免由一次切斷肛管直腸環(huán)，而造成失禁。如肛管直腸環(huán)已纖維化者，也可一次全部切開無須掛線。

　　漏管若在外括約肌深、淺兩層之間通過者，該處肌肉未形成纖維化時，不能同時切斷兩處外括約肌，在切斷外括約肌時，要與肌纖維成直角，不能斜角切斷。

　　高位肛漏通過肛尾韌帶，可以作縱行切開，不能橫行切斷肛尾韌帶，以免造成肛門向前移位。

　　肛　裂

　　肛裂的定義與病因病機

　　肛裂的定義　肛管的皮膚全層縱行裂開并形成感染性潰瘍者稱肛裂。本病好發(fā)于青壯年，女性多于男性。肛裂的部位一般在肛門前后正中位，尤以后位多見，位于前正中線的肛裂多見于女性。臨床上以肛門周期性疼痛、出血、便秘為主要特點。中醫(yī)將本病稱為“鉤腸痔”、“裂痔”等。

　　肛裂的病因病機　《醫(yī)宗金鑒》說：“肛門圍繞，折紋破裂，便結(jié)者，火燥也�！惫赎幪摻蚍�，或熱結(jié)腸燥，而致大便秘結(jié)，排便努責，而使肛門皮膚裂傷，然后染毒而逐漸形成慢性潰瘍。

　　現(xiàn)代醫(yī)學認為，肛裂的形成與解剖因素、局部損傷、慢性感染、內(nèi)括約肌痙攣等因素有關(guān)。

　　肛裂的主要癥狀與分類

　　主要癥狀

　　疼痛　周期性疼痛是肛裂的主要癥狀，常因排便時，肛管擴張刺激潰瘍面，引發(fā)撕裂樣疼痛，或灼痛，或刀割樣疼痛。

　　出血　大便時出血，量不多，鮮紅色，有時染紅便紙，或附著于糞便表面，有時滴血。

　　便秘　病人多數(shù)有習慣性便秘，又因恐懼大便時疼痛，不愿定時排便，故便秘加重，形成惡性循環(huán)。

　　肛裂的分類

　　早期肛裂　發(fā)病時間較短，僅在肛管皮膚見一個小的潰瘍，創(chuàng)面淺而色鮮紅，邊緣整齊而有彈性。

　　陳舊性肛裂　裂口邊緣變硬變厚，裂口周圍組織發(fā)炎、充血、水腫及結(jié)締組織增生，形成贅皮性外痔。在裂口上端齒線附近并發(fā)肛竇炎、肛乳頭炎，形成單口內(nèi)瘺及肛乳頭肥大。潰瘍基底因炎癥刺激結(jié)締組織增生，櫛膜增厚變硬形成櫛膜帶，妨礙括約肌松弛，致使裂口邊緣不整齊，缺乏彈性，形成較深大潰瘍而不易愈合。裂口、櫛膜帶、贅皮性外痔、單口內(nèi)瘺、肛竇炎、肛乳頭炎和肛乳頭肥大的六種病理改變，成為陳舊性肛裂的特征。

　　肛裂的辨證論治

　　內(nèi)治

　　血熱腸燥證

　　證候：大便兩三日一行，質(zhì)干硬，便時肛門疼痛、滴血或手紙染血，裂口色紅，腹部脹滿，溲黃。舌偏紅，脈弦數(shù)。

　　治法：清熱潤腸通便。

　　方藥：涼血地黃湯合脾約麻仁丸。

　　陰虛津虧證

　　證候：大便干結(jié)，數(shù)日一行，便時疼痛點滴下血，裂口深紅�？诟裳试�，五心煩熱。舌紅，苔少或無苔，脈細數(shù)。

　　治法：養(yǎng)陰清熱潤腸。

　　方藥：潤腸湯。

　　氣滯血瘀證

　　證候：肛門刺痛明顯，便時便后尤甚。肛門緊縮，裂口色紫暗，舌紫黯，脈弦或澀。

　　治法：理氣活血，潤腸通便。

　　方藥：六磨湯加紅花、桃仁、赤芍等。

　　肛裂手術(shù)治療的不同方法及其適應(yīng)證

　　擴肛法

　　適應(yīng)證：適用于早期肛裂，無結(jié)締組織外痔、肛乳頭肥大等合并癥者。

　　切開療法

　　適應(yīng)證：適用于陳舊性肛裂，伴有結(jié)締組織外痔、乳頭肥大等。

　　肛裂側(cè)切術(shù)

　　適應(yīng)證：適用于不伴有結(jié)締組織外痔、皮下瘺等的陳舊性肛裂。

　　縱切橫縫法

　　適應(yīng)證：適用于陳舊性肛裂伴有肛管狹窄者。

　　脫　肛

　　脫肛的定義及病因病機

　　脫肛的定義　脫肛是直腸黏膜、肛管、直腸全層和部分乙狀結(jié)腸向下移位，脫出肛門外的一種疾病。其特點是以直腸黏膜及直腸反復脫出肛門外伴肛門松弛。相當于西醫(yī)的直腸脫垂。

　　脫肛的病因病機　小兒氣血未旺，老年人氣血衰退，中氣不足，或婦女分娩用力耗氣，氣血虧損，以及慢性瀉痢、習慣性便秘、長期咳嗽均易導致氣虛下陷，固攝失司，以致肛管直腸向外脫出。

　　脫肛的癥狀

　　癥狀　脫肛又稱為直腸脫垂。多見于幼兒、老年人、久病體弱者及身高瘦弱者。女性因骨盆下口較大及多次分娩等因素，發(fā)病率高于男性。

　　早期便后有黏膜肛門脫出，便后能自行還納，以后漸漸不能自然回復，須手托或平臥方能復位。日久失治，致使直腸各層組織向下移位，直腸或部分乙狀結(jié)腸脫出，甚至咳嗽、蹲下或行走時也可脫出�；颊叱Ｓ写蟊悴槐M和大便不暢，或下腹部墜痛，腰部、腹股溝及兩側(cè)下肢有酸脹和沉重感覺。因直腸黏膜反復脫出暴露在外，常發(fā)生充血、水腫、糜爛、出血，故肛門可流出黏液，刺激肛周皮膚，可引起瘙癢。

　　分類　直腸脫垂可分為三度：

　　一度脫垂　為直腸黏膜脫出，脫出物淡紅色，長3～5cm，觸之柔軟，無彈性，不易出血，便后可自行回納。

　　二度脫垂　為直腸全層脫出，脫出物長5～1Ocm，呈圓錐狀，淡紅色，表面為環(huán)狀而有層次的黏膜皺襞，觸之較厚，有彈性，肛門松弛，便后有時需用手回復。

　　三度脫垂　直腸及部分乙狀結(jié)腸脫出，長達10cm以上，呈圓柱形，觸之很厚，肛門松弛無力。

　　脫肛的內(nèi)治法

　　脾虛氣陷證　便時肛內(nèi)腫物脫出，輕重不一，色淡紅，伴有肛門墜脹，大便帶血，神疲乏力，食欲不振，甚則頭昏耳鳴，腰膝酸軟。舌淡、苔薄白，脈細弱。

　　治法：補氣升提，收斂固澀。

　　方藥：補中益氣湯加減。脫垂較重，不能自行還納者，宜重用升麻、柴胡、黨參、黃芪;腰酸耳鳴者，加山萸肉、覆盆子、訶子。

　　濕熱下注證　肛內(nèi)腫物脫出，色紫黯或深紅，甚則表面潰破、糜爛，肛門墜痛，肛內(nèi)指檢有灼熱感。舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。

　　治法：清熱利濕。

　　方藥：萆薢滲濕湯加減。出血多者，加地榆、槐花、側(cè)柏炭。

　　脫肛的其他療法

　　熏洗　以苦參湯加石榴皮、枯礬、五倍子，煎水熏洗，每天2次。

　　外敷　五倍子散或馬勃散外敷。

　　注射法　將藥液注入直腸黏膜下層或直腸周圍，使分離的直腸黏膜與肌層黏連固定，或使直腸與周圍組織黏連固定。

　　黏膜下注射法　此法分為黏膜下層點狀注射法和柱狀注射法兩種。

　　適應(yīng)證：一、二度直腸脫垂，以一度直腸脫垂效果最好。

　　禁忌證：直腸炎、腹瀉、肛周炎及持續(xù)性腹壓增加疾病。

　　藥物：6%～8%明礬溶液。

　　直腸周圍注射法

　　適應(yīng)證：二、三度直腸脫垂。

　　禁忌證：腸炎、腹瀉、肛門周圍急性炎癥。

　　藥物：6%～8%明礬溶液。

　　術(shù)前準備：術(shù)前晚上和術(shù)前各灌腸1次。

　　鎖肛痔

　　鎖肛痔的主要癥狀

　　鎖肛痔是發(fā)生在肛管直腸的惡性腫瘤，病至后期，腫瘤阻塞，肛門狹窄，排便困難，猶如鎖住肛門一樣，故稱為鎖肛痔。相當于西醫(yī)的肛管直腸癌。本病的發(fā)病年齡多在40歲以上，偶見于青年人。

　　主要癥狀　初期表現(xiàn)為直腸黏膜或肛門皮膚一突起小硬結(jié)，無明顯癥狀，病情進一步發(fā)展，可出現(xiàn)一系列改變。

　　便血　是直腸癌最常見的早期癥狀。大便帶血，血為鮮紅或暗紅，量不多，常同時伴有黏液，呈持續(xù)性，此時常被誤認為“痔瘡”。病情進一步發(fā)展，可出現(xiàn)大便次數(shù)增多，有里急后重，排便不盡感，糞便中有血、膿、黏液，并有特殊的臭味。

　　排便習慣改變　也是直腸癌常見的早期癥狀。表現(xiàn)為排便次數(shù)增多，便意頻繁，便不盡感等。有時為便秘，同時肛門內(nèi)有不適或下墜感。

　　大便變形　病程后期因腸腔狹窄，糞便少，大便形狀變細、變扁，并出現(xiàn)腹脹、腹痛、腸鳴音亢進等腸梗阻征象。

　　轉(zhuǎn)移征象　首先是直接蔓延，后期穿過腸壁，侵入膀胱、陰道壁、前列腺等鄰近組織，若侵及膀胱、尿道時有排尿不暢及尿痛、尿頻。侵及骶前神經(jīng)叢時，在直腸內(nèi)或骶骨部可有劇烈持續(xù)性疼痛，并向下腹部、腰部或下肢放射。另外，可經(jīng)淋巴向上輕移至沿直腸上靜脈走行的淋巴結(jié)。約10%～15%的患者在確診時癌癥已經(jīng)過門靜脈血行轉(zhuǎn)移至肝臟，出現(xiàn)肝腫大、腹水和黃疸等。

　　晚期患者可出現(xiàn)食欲不振，全身衰弱無力，貧血，極度消瘦等惡病質(zhì)表現(xiàn)。

　　鎖肛痔的治療原則

　　本病一經(jīng)診斷，應(yīng)及早采取根治性手術(shù)治療，根據(jù)情況術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用中醫(yī)藥療法、放療或化療可以提高療效。