一、A1

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 尿膽原是由結(jié)合膽紅素排入腸道后，經(jīng)腸道細(xì)菌分解還原形成尿膽原。梗阻時，結(jié)合膽紅素?zé)o法進(jìn)入腸道，所以尿膽原減少。梗阻時，結(jié)合膽紅素?zé)o法進(jìn)入腸道，于是就進(jìn)入血液，導(dǎo)致血液中膽紅素升高，尿中膽紅素自然也升高

　　2、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 如果引流無膽汁，要考慮T管有無脫出或扭曲，而不是考慮手術(shù)很成功

　　3、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 宜采用膠質(zhì)T管。硅膠T管對周圍組織刺激小。

　　4、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 本病發(fā)病基礎(chǔ)是膽道梗阻及細(xì)菌感染，除了有急性膽管炎的Charcot三聯(lián)征(夏克氏三聯(lián)征)外，還有休克、神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，稱為Reynolds五聯(lián)征。

　　5、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 臨床表現(xiàn)為膽絞痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和黃疸，即夏柯征三聯(lián)征Charcot。是膽管結(jié)石和急性膽管炎急性發(fā)作的典型癥狀。

　　6、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 膽總管結(jié)石梗阻膽管后既可以出現(xiàn)黃疸，其腹痛多為陣發(fā)性絞痛，是膽絞痛和黃疸最常見的原因。

　　7、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 Charcot三聯(lián)征是指腹部絞痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱及黃疸，即急性化膿性膽管炎的典型癥狀，膽總管結(jié)石容易誘發(fā)膽道感染和阻塞，因此出現(xiàn)這種癥狀，而肝內(nèi)膽管結(jié)石，只是部分肝內(nèi)的膽管發(fā)生了梗阻，所以不容易出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征。肝內(nèi)膽管也是可以阻塞膽道，引起黃疸的，并不是說只有肝外膽道阻塞才會引起黃疸。從統(tǒng)計學(xué)觀察來看，C少見。膽總管結(jié)石容易出現(xiàn)完全的梗阻，這樣相關(guān)的臨床表現(xiàn)會很重。

　　8、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 膽囊結(jié)石長期嵌頓但未合并感染時，膽汁中的膽色素被膽囊黏膜吸收，并分泌黏液性物質(zhì)，而致膽囊積液呈透明無色，稱為“白膽汁”。白膽汁并不預(yù)示膽囊已癌變

　　9、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 腹腔鏡膽囊切除優(yōu)于開腹膽囊住院時間短、術(shù)后疼痛輕、可早期恢復(fù)正常活動、腹壁創(chuàng)傷的并發(fā)癥少，但膽道損傷的風(fēng)險性并不小。

　　10、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 膽道疾病超聲診斷適應(yīng)證：膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石、急、慢性膽囊炎、膽囊息肉、膽囊癌、黃疸。故本題選A。

　　11、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 膽囊結(jié)石的癥狀取決于結(jié)石的大小和部位，以及有無阻塞和炎癥等。約有50%的膽囊結(jié)石病人終身無癥狀，即所謂隱性結(jié)石;大的單發(fā)的膽固醇結(jié)石，在膽囊內(nèi)不易發(fā)生嵌頓，很少發(fā)生嚴(yán)重癥狀，甚至終生無癥狀，即所謂靜止性膽囊結(jié)石。

　　12、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 ERCP是經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影的英文首寫字母

　　經(jīng)皮肝穿膽道造影(PTC)

　　BUS即B超檢查。

　　本題選A，原因：膽囊結(jié)石的診斷最簡單的就是非創(chuàng)傷性，非侵入的診斷方法超聲顯像。能夠清晰地顯示膽囊，對膽囊結(jié)石的診斷率高達(dá)95%以上，能夠發(fā)現(xiàn)直徑0.3cm以上的結(jié)石。一般認(rèn)為B超對膽囊結(jié)石的診斷優(yōu)于CT及口服膽囊造影等。所以，對懷疑有膽囊結(jié)石的病人，一般選用B超檢查，即可明確診斷。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 尿液呈濃茶樣，提示大量結(jié)合膽紅素經(jīng)尿液排出，正常膽紅素排泄路徑受到梗阻才會有這種情況的出現(xiàn)，所以只有A是。

　　2、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 肝外膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)：取決于有無感染及梗阻。一般平時可無癥狀。但當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時，其典型的臨床表現(xiàn)為Charcot三聯(lián)癥，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸。順序也要注意，痛后熱是外科病的特點，內(nèi)科常是熱后痛。

　　1、腹痛：發(fā)生在劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或為持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心、嘔吐。這是由于結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，引起膽總管平滑肌及Oddi括約肌痙攣所致。

　　2、寒戰(zhàn)高熱：膽管梗阻繼發(fā)感染后，膽管內(nèi)壓升高，感染循膽管逆行擴(kuò)散，細(xì)菌及毒素經(jīng)毛細(xì)膽管入肝竇至肝靜脈，再進(jìn)入體循環(huán)而引起全身性感染。約2/3的病人可在病程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，一般表現(xiàn)為弛張熱，體溫高者可達(dá)39～40℃。

　　3、黃疸：膽管梗阻后即可出現(xiàn)黃疸，其輕重程度，發(fā)生和持續(xù)時間取決于膽管梗阻的程度，是否并發(fā)感染，有無膽囊等因素。

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 根據(jù)中年女性無明顯誘因出現(xiàn)，右上腹陣發(fā)性絞痛，伴惡心嘔吐，體溫37℃，而Murphy征陰性排除急性膽囊炎，考慮膽管疾病，結(jié)石的可能性較大。B超為無創(chuàng)性檢查，方便易行，是肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷的首選方法，一般估計診斷準(zhǔn)確率為50%-70%。故進(jìn)一步首選檢查應(yīng)選擇C。

　　4、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 膽囊結(jié)石治療原則是手術(shù)切除病變膽囊，而對于無癥狀的靜止的膽囊結(jié)石，一般可不施行手術(shù)，隨診觀察。

　　5、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 教材中有如下描述：應(yīng)該強(qiáng)調(diào)，膽囊結(jié)石病人的膽汁屬于成石性膽汁，其膽囊也屬于病理性膽囊，因此，企圖保留膽囊的各種治療方法都缺乏理論基礎(chǔ);其共同的缺點是結(jié)石的復(fù)發(fā)率和再生率很高，應(yīng)用前途明顯受限。經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊鏡取石是先在B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)，待1～2周后開始擴(kuò)張從皮膨脹到膽囊的肝內(nèi)瘺道，并逐步增粗引流導(dǎo)管至4～5mm。約3～5周后，堅實的瘺道已經(jīng)形成。此時，即可行膽囊膽道鏡檢查及取石治療。本方法主要用于高齡及高危膽囊結(jié)石病人的取石治療。

　　6、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患者目前需要判斷有無梗阻性黃疸，需要實驗檢查和影像學(xué)檢查證實。超聲檢查未見肝管擴(kuò)張，提示存在高位膽管梗阻或是并沒有存在梗阻。下一步檢查可選擇PTC、ERCP、MRCP。ERCP較PTC的創(chuàng)傷性小，當(dāng)無膽管擴(kuò)張時，ERCP顯示膽管的成功率高，并能了解胰腺病變對膽管的影響。選項中提到了MRI，但沒有指明是MRCP。MRCP對梗阻性黃疸更具有診斷價值，甚至可替代有創(chuàng)性ERCP檢查。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 急性化膿性膽囊炎一般無寒戰(zhàn)高熱表現(xiàn)，如果出現(xiàn)則提示合并膽管感染，所以本題答案最恰當(dāng)?shù)氖歉瓮饽懝芙Y(jié)石并膽管炎。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 B超檢查可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大，壁厚，膽石光團(tuán)及聲影，膽汁內(nèi)沉淀物，膽囊收縮不良。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 急性梗阻性化膿性膽管炎典型臨床表現(xiàn)夏科五聯(lián)征即在腹痛，發(fā)熱，黃疸基礎(chǔ)上出現(xiàn)休克和精神癥狀。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 急性梗阻性化膿性膽管炎治療原則為急診手術(shù)解除膽道梗阻。

　　2、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 夏柯氏三聯(lián)征是急性化膿性膽管炎的主要表現(xiàn)，主要是由梗阻引起�；颊哂悬S疸。一般只有結(jié)石阻塞膽管才會出現(xiàn)黃疸，此題給的信息太少，所以最可能的考慮是：E.結(jié)石阻塞的繼發(fā)性膽管炎。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 首選應(yīng)該考慮是簡便易行又容易診斷。而最有助即最能明確診斷的檢查。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 膽管切開摘石術(shù)及T形管引流適應(yīng)證

　　1.已明確診斷的具有膽管內(nèi)結(jié)石或狹窄、腫瘤、蛔蟲等膽管梗死因素的梗阻性化膿性膽管炎。

　　2.術(shù)前有梗阻性黃疸病史;術(shù)中發(fā)現(xiàn)明顯肝外膽管擴(kuò)張(直徑>1.5cm)，或捫及膽管內(nèi)結(jié)石。

　　3.膽管穿刺抽出膿性膽汁。

　　4.術(shù)中膽管造影發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)充盈缺損或狹窄等病變。

　　3、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 考慮為一膽囊結(jié)石患者。

　　膽囊結(jié)石的癥狀取決于結(jié)石的大小和部位，以及有無阻塞和炎癥等。約有50%的膽囊結(jié)石病人終身無癥狀，即所謂隱性結(jié)石。較大的膽囊結(jié)石可引起中上腹或右上腹悶脹不適，噯氣和厭食油膩食物等消化不良癥狀。較小的結(jié)石每于飽餐、進(jìn)食油膩食物后，或夜間平臥后結(jié)石阻塞膽囊管而引起膽絞痛和急性膽囊炎。由于膽囊的收縮，較小的結(jié)石有可能通過膽囊管進(jìn)入膽總管而發(fā)生梗阻性黃疸，然后部分結(jié)石又可由膽道排入十二指腸，部分結(jié)石則停留在膽管內(nèi)成為繼發(fā)性膽管結(jié)石。結(jié)石亦可長期梗阻膽囊管而不發(fā)生感染，僅形成膽囊積水，此時便可觸及無明顯壓痛的腫大膽囊。膽囊結(jié)石在無感染時，一般無特殊體征或僅有右上腹輕度壓痛。但當(dāng)有急性感染時，可出現(xiàn)中上腹及右上腹壓痛、肌緊張，有時還可捫及腫大而壓痛明顯的膽囊。墨菲征常陽性。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 用排除法：本例從臨床表現(xiàn)來看應(yīng)為膽道炎癥，排除ABC;

　　但是又不符合急性化膿性膽管炎的表現(xiàn)，排除E;

　　半年數(shù)次發(fā)作性右上腹疼痛提示膽囊炎，雖經(jīng)治療未緩解，反而持續(xù)性疼痛加重，右上腹壓痛，反跳痛、腹肌緊張考慮膽囊炎進(jìn)展，炎癥滲出，引起腹膜炎，一般考慮壞疽性膽囊炎。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 結(jié)合題干描述，題中為膽囊結(jié)石，出現(xiàn)黃疸、放射痛等表現(xiàn)，故初步考慮為膽囊結(jié)石進(jìn)入膽總管并堵塞遠(yuǎn)端。

　　四、B

　　1、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 A.膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證：①膽囊有結(jié)石者;②膽囊炎反復(fù)，經(jīng)內(nèi)科治療無效者;③無功能膽囊;④誘發(fā)胰腺炎者。

　　B.膽囊造口術(shù)：膽囊造口術(shù)主要應(yīng)用于一些老年患者，一般情況差，或伴有嚴(yán)重心肺疾病、估計不能耐受切除手術(shù)者或急性期膽囊周圍解剖不清而致手術(shù)操作困難者。手術(shù)是在膽囊底部剪一小口，清除結(jié)石或蛔蟲等致病因素后放置引流管。目的是采用簡單方法引流膽汁，使病人渡過危險期，待病情穩(wěn)定后，一般于造口術(shù)后3個月再做膽囊切除以根治病灶。

　　C.Oddi括約肌切開成形術(shù)：經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開術(shù)適于數(shù)量較少和直徑較小的膽總管下段結(jié)石。特別是繼發(fā)性結(jié)石，多因結(jié)石小、數(shù)量少，容易嵌頓于膽總管下段、壺腹或乳頭部。

　　D.膽囊切除加膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)的適應(yīng)證：①膽總管、肝總管，或左、右肝管炎癥狹窄梗阻者。②肝內(nèi)膽管結(jié)石，慢性復(fù)發(fā)性化膿性膽管炎，主要的肝管內(nèi)結(jié)石已經(jīng)清除，但在二級分支以上的肝膽管仍殘存有結(jié)石者。③復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石，膽管明顯擴(kuò)大者。④慢性復(fù)發(fā)性化膿性膽管炎，膽管明顯擴(kuò)大者。⑤膽管腫瘤切除后重建膽腸內(nèi)引流者。⑥膽管外傷離斷或外傷后瘢痕狹窄而致膽流中斷、受阻者。⑦少數(shù)先天性肝外膽道狹窄或閉鎖。

　　E.膽囊切除加膽總管探查引流術(shù)：膽囊手術(shù)用于治療膽囊疾病，主要是膽石癥。患者多發(fā)小結(jié)石，所以行膽囊切除術(shù)時，同時探查膽總管，對于多發(fā)性小結(jié)石的患者，成分高鹽性，加上術(shù)后切口的瘢痕收縮易再次結(jié)石，術(shù)后引流的目的是防止手術(shù)后再次堵塞。膽總管探查指征：

　　術(shù)前：B超、MRCP等提示膽總管內(nèi)有超過1cm多發(fā)結(jié)石或肝內(nèi)膽管有結(jié)石，膽總管擴(kuò)張懷疑膽總管下端有梗阻，但不能明確著，有梗阻性黃疸的臨床表現(xiàn)和病史，反復(fù)發(fā)作膽絞痛、膽管炎，有胰腺炎病史。

　　術(shù)中：術(shù)中膽道造影證實有結(jié)石，膽道梗阻或膽管擴(kuò)張，術(shù)中捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲或腫塊，或發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張，直徑1cm以上，管壁明顯增厚，或發(fā)現(xiàn)有胰腺炎表現(xiàn)，或行膽總管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒。

　　術(shù)后倒沒有看到有具體的規(guī)定。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 膽囊切除術(shù)適應(yīng)證：

　　1.急性化膿性、壞疽性、出血性或穿孔性膽囊炎2.慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，經(jīng)非手術(shù)治療無效者。3.膽囊結(jié)石，尤其是小結(jié)石容易造成阻塞者。4.膽囊無功能，如膽囊積水和慢性萎縮性膽囊炎。5.膽囊頸部梗阻癥。6.膽囊腫瘤。7.做Oddi括約肌切開成形術(shù)，或膽總管十二指腸吻合術(shù)的同時，應(yīng)切除膽囊。8.膽囊瘺管、膽囊外傷破裂而全身情況良好

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 肝內(nèi)膽管大量泥沙樣結(jié)石行膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)后，一部分病人會膽囊結(jié)石而造成二次手術(shù)，給治療帶來很大的麻煩，因此一般在從事上面的手術(shù)時，把膽囊一起摘掉。

　�、拍懝芸漳croux-y式吻合術(shù)在十二指腸上緣切斷膽總管，將膽總管或肝總管的端或側(cè)與空腸吻合，單側(cè)狹窄部作縱行剖開，以擴(kuò)大吻合口⑵雙側(cè)狹窄作“y”形切開⑶肝膽管狹窄的成形示意⑷肝膽管狹窄成形示意⑸復(fù)雜肝膽管狹窄成形⑹在十二指腸上緣切斷膽總管⑺關(guān)閉膽總管的遠(yuǎn)端⑻在橫結(jié)腸系膜無血管區(qū)切開，將空腸遠(yuǎn)端上提至肝門處吻合⑼空腸近端與空腸遠(yuǎn)段行端側(cè)吻合，關(guān)閉腸系膜裂孔⑽空腸遠(yuǎn)端的側(cè)面切小口與膽管吻合⑾膽管與空腸作單層外翻縫合⑿T形管經(jīng)空腸引出⒀膽管與空腸吻合完畢。

　　適應(yīng)證1.膽總管、肝總管，或左、右肝管炎癥狹窄梗阻者。2.肝內(nèi)膽管結(jié)石，慢性復(fù)發(fā)性化膿性膽管炎，主要的肝管內(nèi)結(jié)石已經(jīng)清除，但在二級分支以上的肝膽管仍殘存有結(jié)石者。3.復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石，膽管明顯擴(kuò)大者。4.慢性復(fù)發(fā)性化膿性膽管炎，膽管明顯擴(kuò)大者。5.膽管腫瘤切除后重建膽腸內(nèi)引流者。6.膽管外傷離斷或外傷后瘢痕狹窄而致膽流中斷、受阻者。7.少數(shù)先天性肝外膽道狹窄或閉鎖。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 因為膽囊穿孔引起膿腫和腹膜炎。所以要造口引流的。利于膿腫的引流。已經(jīng)穿的那個口根據(jù)情況來選擇是否修補(bǔ)。